Antes do advento dos retalhos microcirúrgicos, algumas lesões do revestimento cutâneo dos membros eram de difícil tratamento, devido à escassez de métodos versáteis e eficazes de reparação. Essa situação era evidente nas lesões extensas, com exposição de estruturas ósseas, tendíneas e/ou vasculonervosas, assim como em regiões onde o leito receptor era inadequado para a enxertia de pele.
O tempo encarregou-se de robustecer a utilização das técnicas microcirúrgicas, tornando esta indicação cada vez mais freqüente no tratamento das lesões cutâneas complexas dos membros. Essa técnica vem estimulando vários pesquisadores a realizarem estudos anatômicos em cadáveres na busca de um retalho ideal, que apresentasse uma anatomia vascular constante, exequível em vários formatos, mínima morbidade para a área doadora, pedículo vascular suficientemente longo e vasos de diâmetro compatível com microanastomoses.
Um dos retalhos estudados foi o da região lateral do braço, primeiramente descrito por Song et al(1) e posteriormente por Matloub et al(2), Cormack e Lamberty(3), Katsaros et al(4), Tupinambá et al(5), entre outros. É um retalho do tipo septocutâneo, situado na área póstero-lateral do braço, entre a inserção do deltóide e o epicôndilo lateral do úmero. Esse retalho tem sido utilizado com sucesso nas reconstruções de lesões cutâneas de dimensões pequenas ou moderadas(3). O pedículo ba-seia-se na artéria colateral radial posterior, ramo da artéria braquial profunda, que apresenta uma anatomia constante, bem descrita por Sobotta(6). Existem estudos que demonstram a presença de anastomoses vasculares localizadas no cotovelo, distalmente ao epicôndilo lateral, entre os vários ramos cutâneos, musculares e ósseos da artéria colateral radial posterior e as artérias do antebraço(7,8,9,10). Esse padrão vascular possibilitaria a ampliação do retalho distalmente ao epicôndilo lateral. No entanto, ainda não foram bem definidos os limites distais do retalho de forma a ser empregado com segurança e nem qual o padrão arterial nessa região.
Lanzetta et al(11) e Meirer et al(12) descrevem que esse padrão vascular seja do tipo axial, ao contrário de Harpf et al(13), Tan e Lim(14) e Khouri(15), que relatam ser do tipo plexiforme. Apesar dessas divergências quanto ao padrão vascular da porção distal do retalho, vários autores têm empregado com sucesso a forma ampliada do retalho(7,8,10,11,13, 14,16).
As discordâncias referidas acima em relação ao retalho lateral do braço ampliado distalmente ao epicôndilo lateral motivaram-nos a realizar um estudo anatômico, com o objetivo de determinar as dimensões e o padrão vascular da porção ampliada do retalho.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística
Para este estudo foram utilizados 45 membros superiores de cadáveres adultos do sexo masculino, com idade superior a 21 anos quando de seu óbito. O estudo foi realizado no período de abril de 1999 a maio de 2002. Os cadáveres eram provenientes do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Não foram incluídos aqueles que apresentavam qualquer tipo de lesão ou seqüela na pele (deformidades congênitas, queimaduras, cicatrizes, ferimentos) dos membros superiores. Foram excluídos os cadáveres que tinham história clínica de diabetes mellitus ou de doença vascular periférica, na ficha de admissão do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Não fizeram parte do critério de seleção: raça, peso, cor e tempo de pós-morte.
Métodos
Desenho do estudo - Foram utilizados para este estudo 45 membros superiores de cadáveres, que foram divididos em grupos A, B, e C e submetidos à injeção de contraste na artéria colateral radial posterior. Nos cadáveres do grupo A (23 casos), foi injetado contraste à base de azul de metileno, que serviu para avaliar o maior comprimento e largura de pele corada, tendo como local para início das medidas o epicôndilo lateral do úmero. No grupo B (15 casos), foi utilizada a mesma metodologia do grupo A, sendo acrescentada, para cada cadáver em estudo, uma ficha com os dados antropométricos, constando a medida do comprimento do braço (distância entre a região anterior do acrômio e o epicôndilo lateral do úmero), a medida do comprimento do antebraço (distância entre o epicôndilo lateral do úmero e o processo estilóide da ulna), a medida do perímetro do braço (medido a 9cm suprajacentes ao epicôndilo lateral), a medida do perímetro do antebraço (medido a 5cm distal ao olécrano). O grupo B serviu para avaliar a extensão de pele corada pelo contraste e correlacioná-la com os dados antropométricos individuais. Nos cadáveres do grupo C (sete casos), foi utilizado contraste à base de látex, que serviu para avaliar o padrão vascular da artéria colateral radial posterior encontrado distalmente ao epicôndilo lateral (figura 1).
Técnica de dissecção para injeção do contraste - O procedimento de dissecção foi realizado com a utilização de magnificação com lupa de 3,5 vezes e material microcirúrgico.
O cadáver foi previamente aclimatado à temperatura da sala, sendo colocado na mesa de necropsia em posição supina. O membro superior escolhido foi apoiado sobre um suporte, colocando o antebraço em posição pronada e o cotovelo próximo a 90° de flexão.
A incisão de 8cm, interessando pele e subcutâneo, foi realizada a 3,5cm posterior a uma linha imaginária traçada entre a inserção do músculo deltóide e o epicôndilo lateral do úmero e a 7cm proximal ao epicôndilo lateral.
A fáscia foi liberada por dissecção romba do músculo tríceps até exposição do septo lateral. Em seguida, este foi aberto de forma a identificar as estruturas vasculares e nervosas que compõem o feixe neurovascular.
A artéria colateral radial posterior foi isolada do restante do feixe, tendo sido realizada uma arteriotomia com bisturi de lâmina de no 15 para introdução de Jelco® de no 24, no sentido de proximal para distal, fixando-se com fio de algodão de no 4-0. A seguir, foi feita a ligadura da sua porção proximal, também com fio de algodão de no 4-0, para evitar o refluxo do contraste.
A técnica de dissecção para a injeção do contraste foi semelhante nos três grupos.
RESULTADOS
Dimensões do retalho - Foram obtidos os valores referentes ao comprimento (tabela 1) e largura (tabela 2) da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do cotovelo, dos grupos A e B (em cm). Devido a em ambos os grupos haver sido utilizada a mesma metodologia, foi feita uma comparação entre médias de tratamentos dos valores ordinais (teste t de Student, com nível de significância de 0,05) e unidos os resultados do grupo A com os do grupo B (tabela 3).
Dados antropométricos e testes de correlação - A partir dos dados antropométricos dos casos do grupo B (tabela 4), foi possível, através de testes de correlação entre parâmetros ordinais de Spearmann (nível de significância de 0,05), estabelecer uma relação entre esses dados antropométricos e a área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do cotovelo.
Padrão vascular -O padrão vascular apresentou anastomoses entre a artéria colateral radial posterior e uma rica rede plexiforme de artérias de fino calibre, sendo um padrão constante em todos os casos (figura 2).
DISCUSSÃO
As lesões do revestimento cutâneo podem ser tratadas, na maioria dos casos, com sutura primária, enxertia de pele ou retalhos locais ou regionais. No entanto, algumas situações constituem ainda grave problema no que concerne a sua reparação. Destacam-se as gran-des perdas cutâneas, lesões cutâneas que apresentam mau leito vascular, devido principalmente a infecções e patologias arteriais isquêmicas e lesões que apresentam perdas de substâncias com exposição de estruturas nobres, tais como: artérias, veias, nervos, tendões, cartilagem articular e ossos. Quando ocorrem tais situações, muitas vezes se faz necessária a utilização de retalhos axiais livres como a melhor opção de tratamento. Devido aos relatos de bons resultados nos casos clínicos em que foram usados esses métodos de tratamento, houve um crescimento das indicações de procedimentos microcirúrgicos, ocorrendo aumento de trabalhos científicos nesse setor. Várias regiões doadoras para retalhos foram estudadas nestas últimas décadas e o retalho lateral do braço se enquadra, junta-mente com algumas outras áreas anatômicas, como uma boa opção de sítio doador.
Análise dos métodos - Parte da controvérsia referente às dimensões do retalho lateral do braço ampliado(10) é explicada pela escolha da metodologia empregada nos estudos anteriores. Como o cotovelo possui uma rica e peculiar rede anastomótica arterial, nos estudos em que a artéria colateral radial posterior é cateterizada nas artérias axilar(3), braquial(10), braquial profunda(4,8,12), o contraste injetado pode fluir pelos ramos da circulação colateral de resistência menor, não se difundindo distalmente. Ocorre que, na prática clínica, os ramos colaterais são ligados ou eletrocoagulados, viabilizando o fluxo para a região distal ao cotovelo. Por isso, nos membros estudados no presente trabalho, o contraste foi injetado diretamente na artéria colateral radial posterior(14), em um segmento próximo ao cotovelo, localizado a 7cm proximal do epicôndilo lateral.
Para identificar o número mínimo de retalhos a ser estudado, calculamos o tamanho da amostra necessária para um erro amostral de 1cm com intervalo de confiança de 95%. Encontramos o número de 13 elementos, utilizando-se a média e o desvio padrão do grupo A para o comprimento corado.
Só foram realizados estudos anatômicos em cadáveres do sexo masculino, obedecendo à proibição do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de realizar dissecações nos membros superiores das mulheres, por serem consideradas regiões expostas, levando a problemas de constrangimento familiar por parte dos parentes durante o velório.
Definir o tempo de pós-morte é uma variável importante na elaboração do planejamento do trabalho; todavia, por motivos legais, a região lateral do braço é considerada uma área exposta, inviabilizando o estudo em cadáveres frescos, sendo possível apenas nos não reclamados pelos familiares. Cadáveres com mais de 96 horas de pós-morte podem apresentar obstrução da microcirculação por trombos vasculares, além do aumento de resistência dos vasos devido à alteração da elastina e do colágeno(17). Por essa razão, dificilmente o resultado encontrado em um estudo anatômico com injeção de contraste arterial será superior àquele verificado em cadáveres frescos ou na prática clínica. Portanto, os valores encontrados são muito próximos ou até inferiores aos da prática clínica.
No grupo C foi realizada a injeção de látex, com o propósito de elucidar as dúvidas referentes ao padrão arterial da artéria colateral radial posterior distalmente ao epicôndilo lateral do úmero. O látex endurece no interior dos vasos, facilitando a visualização e delimitação do contraste, o que permitiu boa documentação da região em estudo. Devido ao látex possuir consistência mais viscosa que o azul de metileno, ocorreu menor propagação do contraste, o que nos faz excluir os seus achados do resultado das dimensões do retalho e utilizá-los somente para identificar o padrão vascular arterial da região lateral do braço.
Dimensões do retalho - Em nosso estudo, todos os 38 ca-sos (grupos A e B) foram corados distalmente ao epicôndilo lateral do úmero (figura 3). Esses dados assemelham-se aos estudos de Kuek e Chuan(8), Lanzetta et al(11), Meirer et al(12), em que houve 100% de continuidade da artéria colateral radial posterior distalmente ao epicôndilo lateral do úmero, e ao estudo de Rezende(18), que apresentou 95% de continuidade da artéria colateral radial posterior.
Em relação ao comprimento total do retalho distalmente ao epicôndilo lateral do úmero, obtivemos valores que variaram entre 4cm e 12cm, com média de 7,5cm. Nossos achados fo-ram compatíveis com as observações de Kuek e Chuan(8), que encontraram valores de comprimento que variavam entre 4,5cm e 10cm, com média de 7,9cm, e com as observações de Meirer et al(12), que foram de 2,5cm a 9,5cm, com média de 6cm. Foram inferiores quando comparados aos valores de comprimento encontrados por Lanzetta et al(11), que variavam entre 13cm e 18cm, com média de 15cm. Superaram os valores de comprimento encontrados por Rezende(18), que variavam entre 0cm e 7,5cm, com média de 2,7cm.
Em relação à largura, encontramos valores que variaram entre 3cm e 10cm, com média de 6cm. Meirer et al(12), em um estudo de 28 dissecções, relataram valores de largura que variavam entre 4cm e 6,2cm, com média de 5cm.
Acreditamos que é possível a confecção do retalho lateral do braço na forma ampliada, incluindo a pele da região proximal do antebraço, distalmente ao epicôndilo lateral. Consideramos os limites de 7,5cm (-2cm) de comprimento por 6cm (-1,9cm) de largura, que são a utilização da média do comprimento e da largura deste estudo com um desvio padrão para menos, como uma margem segura para confecção deste tipo de retalho.
Correlação dos dados antropométricos -Nos casos do grupo B foram colhidos os dados antropométricos de comprimento e largura do braço e antebraço. Esses valores foram correlacionados com as medidas de comprimento e largura corados pelo contraste. Dessa forma, foi possível analisar se as dimensões do retalho devem considerar dados antropométricos individuais. Encontramos correlação significante entre comprimento do braço e antebraço com comprimento da área corada. Porém, não foi encontrada correlação entre a largura do braço e do antebraço com comprimento e largura da área corada. A nosso ver, o comprimento de um membro é um dado antropométrico mais confiável do que a sua largura, devido aos comprimentos do braço e antebraço no adulto serem valores que não sofrem variações. Ao contrário da largura, que pode ser alterada com ganho ou perda de massa muscular e/ou adiposa. Não encontramos estudos que correlacionem os dados antropométricos com as medidas do retalho lateral do braço ampliado distalmente ao epicôndilo lateral do úmero.
Padrão vascular - O padrão vascular apresentou anastomoses entre a artéria colateral radial posterior e uma rica rede plexiforme de artérias de fino calibre, sendo um padrão constante em todos os casos deste trabalho(8,10,13,14,15). Não foi evidenciado em nenhum dos casos deste estudo o padrão vascular axial da artéria colateral radial posterior distal ao epicôndilo lateral(11,12).
Considerações finais - O emprego da forma ampliada do retalho lateral do braço já ocorre na prática clínica por alguns (7,8,10,11,13,14,16), sendo para poucos a primeira opção de tratamento microcirúrgico, dentre os retalhos septocutâneos, para a cobertura cutânea de pequenas lesões(11,19,20). Acreditamos que, para haver maior divulgação e utilização dessa forma de retalho, seria necessário melhor conhecimento dos verdadeiros limites do retalho lateral do braço ampliado(10).
Observamos que a presença da comunicação da artéria co-lateral radial posterior com os vasos plexiformes da região do cotovelo e proximal do antebraço ocorreu em 100% dos ca-sos deste estudo. Esses achados nos estimulam a pensar na utilização clínica do retalho lateral do braço ampliado em nosso arsenal terapêutico. Os resultados da aplicação clínica desse tipo de retalho serão, provavelmente, motivos para estudos futuros.
CONCLUSÕES
1) É possível a confecção do retalho lateral do braço na forma ampliada, incluindo a pele da região proximal do antebraço, distalmente ao epicôndilo lateral, sendo os limites de 7,5cm (± 2cm) de comprimento por 6cm (± 1,9cm) de largura.
2) O padrão arterial encontrado da porção ampliada do retalho é do tipo plexiforme.
3) Existe uma relação direta entre o comprimento do retalho lateral do braço ampliado distalmente ao epicôndilo lateral e os comprimentos do braço e do antebraço.
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