Dor intra-articular coxofemoral de origem mecânica associada ou não com clique audível não raramente passa despercebida, ao contrário do que ocorre com a doença de Legg-Perthes, a displasia acetabular e a epifisiólise, que são afecções bem conhecidas no meio ortopédico. A literatura tem dado pouca atenção à patologia do labrum acetabular e, provavelmente, é este um dos motivos pelo qual esta afecção com relativa freqüência não tem o seu diagnóstico feito.
Quadril doloroso após trauma mínimo, escorregamento, entorse ou sem outra explicação, deve levantar a suspeita de lesão do labrum acetabular, principalmente se o paciente refere desconforto e dolorimento na região inguinal ou sensação de bloqueio articular aos movimentos.
Este artigo, baseado na experiência do autor, tem por objetivo chamar a atenção para o diagnóstico das lesões do labrum acetabular através da suspeita clínica, exame físico e confirmação diagnóstica pela artrografia. Lesão do labrum acetabular, à semelhança do que ocorre nas lesões meniscais do joelho, pode levar a alterações degenerativas da articulação coxofemoral acometida, o que torna seu diagnóstico de suma importância na prevenção de coxartrose(1,2,3,4,5,).
MATERIAL E MÉTODOS
Entre maio de 1997 e março de 2002, no Hospital São Francisco, de Concórdia, 11 pacientes com queixa de dor na região inguinal ou sensação de "quadril preso" associadas ou não a "ruído palpável" ou "audível" foram avaliados clínica, radiológica e artrograficamente. Os pacientes estudados referiram dor no quadril, associando a origem dos sintomas a: entorse (um paciente - 11,11%); acidente de moto (um paciente - 11,11%); prática esportiva (três pacientes - 33,33%); e causa indeterminada (quatro pacientes - 44,44%). Dos 11 casos, dois foram excluídos: um, devido à dificuldade de lei-tura do exame artrográfico motivado pelo extravasamento de contraste para tecidos moles periarticulares e o outro que apresentou deformidade estabelecida na cabeça femoral observada na radiografia simples. Dos nove pacientes restantes, cinco eram do sexo feminino (55,55%) e quatro do masculino (44,44%). A idade dos pacientes variou entre 24 e 57 anos, com média de 42 anos (tabela 1). Estes pacientes, após a suspeita levantada por história clínica e exame físico cuidadoso, foram submetidos a estudo radiológico simples e artrográfico do quadril.
Exame físico
Os pacientes estudados apresentavam dor referida à região inguinal. Não houve nenhuma queixa de dor irradiada para coxa ou joelho. Todos os quadris estudados apresentaram sensibilidade aumentada à palpação profunda. Ao exame físico - colocando-se o quadril em flexão, rotação interna e adução, durante manobra de extensão, identificamos, em quatro pacientes (44,44%), clique articular sentido ou audível com estetoscópio. Com esta manobra foi relatada dor no quadril por todos os pacientes, exceto um que sentiu dor à flexão, rotação externa, abdução e extensão.
Na história clínica um paciente relatou a sensação de que seu quadril saía do lugar, além de dor e bloqueio que desapareciam com a movimentação da junta, o que lhe parecia a sensação de que a "articulação voltava ao normal".
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da dor referida na região do quadril foi feito com afecções internas, externas e intra-articula-res(1), de acordo com a estrutura anatômica geradora da disfunção dolorosa (quadro 1).
As afecções de origem interna (relacionadas com o tendão do músculo iliopsoas) com freqüência mimetizam a sintomatologia originada pelas afecções intra-articulares, tornando o diagnóstico diferencial entre elas difícil de ser realizado. Neste particular, a injeção de anestésico local intra-articular exerce papel importante na diferenciação diagnóstica, uma vez que a articulação normal do quadril não possui comunicação com estruturas anatômicas extra-articulares adjacentes, de modo que o alívio da dor só será obtido em patologias intraarticulares. A dor das afecções externas, originadas das estruturas anatômicas da região trocantérica (bursite, subluxação da banda iliotibial sobre o grande trocanter, etc.), geralmente oferece menor dificuldade diagnóstica e, freqüentemente, manobras de adução forçada, rotação interna e externa do membro inferior e palpação local confirmam a suspeita clínica.
Exame artrográfico
Por ser procedimento invasivo intra-articular, em todos os casos foi feita anti-sepsia rigorosa na região da punção articular. Previamente ao exame artrográfico, radiografia simples foi realizada em todos os pacientes.
Para realização do exame artrográfico, os pacientes foram posicionados na mesa de radiografia em decúbito dorsal. Identificado o ponto mediano entre o púbis e a espinha ilíaca ânte-ro-superior e palpada a artéria femoral, 2cm lateral a ela e 2cm abaixo do ponto mediano da arcada inguinal, determinamos o local de punção articular. Sob orientação do intensificador de imagem, a articulação era puncionada com agulha de raquianestesia. Injeta-se 3ml de anestésico local para evitar dor e, a seguir, 5ml de contraste iodado, observando-se sua progressão dentro do espaço articular por meio do intensificador de imagem. Corticóide de depósito foi rotineiramente injetado na articulação ao final do procedimento com objetivo de diminuir a dor que pode ocorrer nos primeiros dias após o exame. Finalmente, retira-se a agulha, sendo feitas em seguida radiografias em posição ântero-posterior, oblíqua externa e perfil.
Alternativamente à artrografia, a ressonância magnética (RM) em alguns casos tem indicação diagnóstica, mas na maioria dos pacientes ela mostra somente pequeno grau de edema; entretanto, por este exame, sinovite vilonodular pigmentada, osteonecrose e condromatose sinovial podem ser eliminadas como causa de dor no quadril(1).
Obedecemos a um protocolo diagnóstico; primeiro realizamos estudo radiológico simples do quadril seguindo-se a artrografia (protocolo). A RM tem indicação, caso o exame artrográfico seja normal, porque, além de ser um exame dispendioso, ao contrário do que ocorre no joelho, tem definição limitada nas afecções intra-articulares do quadril(1,5).
Os pacientes deste estudo foram avaliados quanto à dor, após a injeção do anestésico local e corticóide; todos referiram alívio completo da dor imediatamente após a injeção de anestésico local, o que sugere, portanto, que as queixas destes pacientes tinham origem intra-articular, uma vez que a articulação coxofemoral não tem comunicação direta com estruturas vizinhas. Em oito pacientes houve recidiva da dor após ter cessado o efeito do anestésico e do corticóide. Nenhum dos pacientes estudados apresentava qualquer tipo de seqüela de Legg-Perthes, displasia acetabular, fratura prévia ou seqüela de epifisiólise; isso significa que os quadris aqui estudados podem ser considerados normais do ponto de vista da morfologia osteoarticular.
Resultado do exame artrográfico
Dos nove pacientes estudados, um não mostrou evidência de lesão intra-articular pela artrografia; entretanto, obteve alívio da dor imediatamente após a injeção de anestésico local; houve melhora da dor nos dias subseqüentes, provavelmente, devido ao uso do corticóide (fig. 1).
Sete pacientes apresentaram imagem radiológica compatível com lesão do labrum acetabular (figs. 2 e 3). Estes pacientes também relataram alívio da dor logo após a injeção de anestésico, porém a dor retornou alguns dias mais tarde.
Um paciente apresentou ossificação heterotópica na região superior do acetábulo visível na radiografia simples (fig. 2) e lesão do labrum demonstrada na artrografia (fig. 4).
DISCUSSÃO
A história natural da lesão acetabular tende a ter evolução progressiva para artrite degenerativa da articulação coxofemoral devido à incongruência entre a cabeça femoral e o labrum lesado, provocando lesões erosivas da cartilagem da cabeça femoral. Harris et al(5) relataram oito casos e os associaram a osteoartrite idiopática, sugerindo que a lesão do labrum foi a causa determinante. Outros autores concordam com a assertiva sugerida por Harris et al(1,2,3,4).
A artrografia do quadril se mostra útil de dois pontos de vista: primeiro, a resposta ao uso de anestésico local quando positiva, teoricamente, elimina a possibilidade de lesão extra-articular como causa da dor e, segundo, a injeção do contraste permite fazer o diagnóstico de lesão do labrum na maioria dos pacientes.
Nos casos por nós estudados, assim como nos de Fitzgerald(1), a incidência do diagnóstico de lesão do labrum teve confirmação através da artrografia em 88% dos pacientes. Este dado estatístico mostra a eficiência da artrografia como exame diagnóstico na lesão do labrum.
Dorrell e Catteral(2) publicaram uma série de 11 pacientes com lesão do labrum acetabular associada com displasia do acetábulo; trataram seus casos com cirurgia aberta, fazendo excisão do labrum associada a procedimentos auxiliares dirigidos a otimizar a congruência acetabular através de osteotomias tipo Chiari, Salter ou Shelf. Ikeda et al(3) relataram a incidência de lesão do labrum acetabular em sete pacientes adolescentes portadores de displasia; trataram seus casos com cirurgia artroscópica ressecando o labrum lesado. A série de nove pacientes por nós estudada não apresentou evidência radiológica de qualquer tipo de anomalia articular prévia e em oito casos a artrografia confirmou o diagnóstico de lesão do labrum. Dois destes oito casos foram tratados cirurgicamente com artrotomia aberta e ressecção da lesão do labrum; dois casos foram tratados com três sessões de infiltração com corticóide e supressão de carga sobre a articulação por meio de muletas por 30 dias. Um desses casos obteve melhora significativa com esse tratamento, enquanto que o outro, embora tenha apresentado melhora, esta não foi de todo satisfatória, porém o paciente recusou a indicação cirúrgica. Os quatro casos restantes foram tratados com antiinflamatório não hormonal, infiltração e fisioterapia, sendo que dois obtiveram melhora satisfatória, um assintomático retornou à atividade esportiva. Os dois outros casos não retornaram para reavaliação.
Fitzgerald(1) reportou o tratamento de 56 quadris em 55 pacientes que apresentaram lesão do labrum após trauma mínimo do quadril. Destes, 36 foram tratados com artrotomia aberta e 11 com cirurgia artroscópica; os nove quadris restantes foram tratados conservadoramente.
A cirurgia aberta para tratamento da lesão do labrum acetabular é procedimento de grande magnitude; em muitos casos a luxação da cabeça femoral se impõe para que se possa identificar o labrum lesado. Fitzgerald(1) reporta tratamento cirúrgico por via transtrocantérica em 42 casos e pela via de Smith-Petersen em três casos. Em 2/3 dos pacientes, luxação da cabeça femoral foi necessária; contudo, nenhum dos seus ca-sos desenvolveu osteonecrose cefálica atribuível à cirurgia.
Modernamente, a cirurgia artroscópica do quadril tem-se tornado uma realidade e o trauma cirúrgico e a morbidade são infinitamente menores com esta técnica.
Com relação à idade dos pacientes, Dorrell e Catteral(2) e Ikeda et al(3) publicaram trabalhos cujos pacientes tinham média de idade inferior à do grupo por nós estudado (42,7 anos). A média de idade por eles publicada foi, respectivamente, de 31,7 anos e 16,2 anos Os casos publicados por esses autores estavam associados a quadris displásicos, enquanto que em nossos casos eles se mostraram morfologicamente normais nas radiografias simples.
Esses achados sugerem que pacientes mais jovens e ativos e que apresentam articulação coxofemoral anatomicamente alterada tendem a sofrer lesão do labrum acetabular mais precocemente. Por outro lado, o quadril displásico associado à lesão do labrum, provavelmente, tende a desenvolver osteoartrose mais precocemente. Portanto, é imperativo que se dê atenção à lesão do labrum em pacientes jovens que apresentam quadril anatomicamente alterado.
A lesão do labrum acetabular é afecção que tem diagnóstico mais difícil de ser firmado, quando comparado com a lesão meniscal do joelho, por três motivos: 1o) porque a articulação do quadril, por ser uma articulação profunda, tem seu acesso ao exame físico dificultado; 2o) por ser lesão que tem recebido pouca atenção na literatura mundial, não tem sido estudada em profundidade; 3o) por não ser rotina a sistemática semiológica para identificação da lesão do labrum acetabular, esta passa despercebida com relativa freqüência.
1. Fitzgerald Jr R.H.: Acetabular labrum tears: diagnosis and treatment. Clin Orthop 311: 60-68, 1995.
2. Dorrell J.H., Catterall A.: The torn acetabular labrum. J Bone Joint Surg [Br] 68: 400-403, 1986.
3. Ikeda T., Awaya G., Suzuki S., Okada Y., Tada H.: Torn a acetabular labrum in young patients: arthroscopic diagnosis and management. J Bone Joint Surg [Br] 70: 13-16, 1988.
4. Klaue K.C.W., Durnin C.W., Ganz R.: The acetabular rim syndrome: a clinical presentation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 73: 423-430, 1991.
5. Harris W.H., Bourne R.B., Ho I.: Intra-articular acetabular labrum: a possible etiological factor in certain cases of osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 61: 510-514, 1979.
