Cumpre assinalar que esse extraordinário progresso na cirurgia mobilizadora do quadril deve-se, inequivocamente, ao esforço conjunto de ortopedistas e engenheiros britânicos.
A ancilose fibrosa e a formação ectópica de tecido ósseo, que sobrevêm com o uso da prótese unitária, devem ser conseqüência da irritação, causada pelo atrito da mesma contra o osso vivo. Quando os implantes se movem entre si, mas permanecem imóveis em relação ao osso, esses fenômenos irritativos não ocorrem.
BIOMATERIAIS
Entre os materiais utilizados na substituição protética do quadril, figuram metais e plásticos. Os metais são: 1 - o aço inoxidável; 2 - uma liga de cromo-cobalto. Os plásticos são: 1 - o polimetilmetacrilato na forma de cimento acrílico autocurável; 2 - o teflon, experimentado a partir de 1958, mas, por inadequado, substituído em 1962 pelo polietileno de elevada densidade, com um peso molecular acima de um milhão, a fim de funcionar no acetábulo, como cavidade autolubrificável, para a cabeça femoral (Charnley, 1966). Usando cimento acrílico para ancorar a prótese acetabular, Charnley estava procurando eliminar pontos de pressão direta, extremamente elevada, sobre o osso vivo, tal como a exercida por implantes metálicos quando colocados em contato com o osso.
O cimento acrílico, usado para a ancoragem da prótese, não tem propriedades adesivas, mas, se for adequadamente aplicado, penetra nas anfratuosidades da cavidade acetabular, assegurando, através do seu módulo elástico, uma distribuição uniforme da carga sobre o ossos vivo. Na medular do fêmur, o acrílico introduzido em estado pastoso, ao endurecer, forma um estojo firme em torno da haste da prótese cefálica, transmitindo o peso do corpo ao osso.
DIÂMETRO DA CABEÇA COM VISTAS À ESTABILIDADE DA PRÓTESE PLÁSTICA
Nas primeiras experiências, o diâmetro da cabeça metálica era de 41,5mm, mas foi decrescendo até 22mm. Este é o menor diâmetro encontrado pelos técnicos em Engenharia Mecânica da Universidade de Leeds, capaz de reduzir o torque friccional entre o metal e o plástico, sem sacrifício da função articular.
A resistência ao movimento da cabeça metálica na prótese plástica é consideravelmente diminuída pela redução do raio da esfera metálica, e, conseqüentemente, do "momento" da força friccional. Se, ao mesmo tempo, o raio exterior da prótese plástica for aumentado, o máximo possível, fará crescer o "momento" da força friccional entre o plástico e a superfície óssea da cavidade cotilóide, com o enfraquecimento de qualquer tendência da referida prótese, ao deslocamento. Seguindo esse princípio mecânico, conseguiu Charnley (1961), um considerável reforço à estabilidade da prótese plástica no leito ósseo.
USURA DO PLÁSTICO
Uma peça de polietileno, retirada post-mortem, três anos depois do paciente operado por artrose do quadril, tinha um desgaste de 0,5mm, no pólo superior. Calcula Charnley (1966) que, em 10 anos, a usura seria de 1,75mm. O exame do mesmo caso mostrou ainda que a membrana sinovial tinha aspecto macroscópico normal. Histologicamente, foram encontradas células gigantes, sendo que a luz polarizada mostrou partículas birrefringentes do plástico, aprisionadas pelos fagócitos intercelulares. Conforme as partículas encontradas, estima-se que, em 10 anos de abrasão, terão sido liberados 0,68cm3 de partículas.
REAÇÃO TISSULAR AOS PLÁSTICOS
O cimento acrílico, usado em milhares de pacientes, por mais de 10 anos, assim como a resina acrílica da prótese dos Judet, desde 1950, provaram ser inteiramente inertes.
Quanto ao polietileno, Oppenheimer et al (1959), do Instituto de Pesquisas sobre o Câncer, da Universidade de Columbia, observaram que lâminas deste plástico, podem causar câncer em ratos. Em nenhum rato, entretanto, partículas de polietileno produziram câncer, apesar da facilidade deste animal de laboratório para formar tumores. Aparentemente, é a forma física, e não a química, o que induz às modificações neoplásicas.
REAÇÃO TISSULAR AO METAL
Freeman (1971), em conferência que pronunciou entre nós, referiu-se a trabalhos recentes que demonstram o possível efeito carcinogênico das partículas abrasivas da liga cromo-cobalto.
FALHAS MECÂNICAS DA PRÓTESE MM COMPARADAS À MP
Nas artroplastias tipo Smith Petersen, Thompson e Moore, depois de uma melhora gradual, em cerca de 50% dos casos, os pacientes começam a sofrer limitação progressiva dos movimentos do quadril, pelo processo da fibrose. Em-bora decepcionados, recusam nova cirurgia, principalmente se a dor não volta com a mesma intensidade pré-operatória.
Em relação à prótese de McKee-Farrar, conforme observação de Charnley (1966), a situação é bem diferente. De-pois de uma cura extremamente agradável, durante meses ou mesmo anos, pode acontecer que, aos movimentos de flexão completa da coxa, o colo da prótese femoral, cho-cando-se repetidamente contra o bordo da peça acetabular, provoque o seu despreendimento súbito, acompanhado de dor e incapacidade de marcha. A dor é sempre pior que a anterior à artroplastia, de forma que, dificilmente, terá o paciente condições de recusar a revisão cirúrgica e com relativa urgência.
Acrescente-se ainda que estudos laboratoriais e clínicos conduzidos por Freeman (1971), no "Imperial College" de Londres, concluíram que o torque friccional da prótese MM é equivalente a 10 e que, apesar de sua fixação com cimento acrílico, a parte acetabular solta-se em 5% dos casos. A prótese MP, ou seja, de baixa fricção, está submetida a um torque friccional de apenas um e não afrouxa mais do que 0,7%. A estabilidade da prótese MP é, portanto, cerca de 10 vezes maior do que a da MM.
EXAME FÍSICO
Os parâmetros mais práticos para os exames físicos são os estabelecidos por d'Aubigné e Postel (1954) com a gradação de um a seis, referindo-se a: dor, amplitude de movimentos e marcha.
É necessário registrar, em conjunto, essas três condições pré-operatórias, a fim de se poder aferir o resultado cirúrgico. O registro incompleto induzirá a um erro final, porque um paciente pode apresentar no pré-operatório, razoável amplitude de movimentos, mas, pela intensidade da dor, encontra-se impedido de andar ou vice-versa.
GRADAÇÃO DE D'AUBIGNÉ E POSTEL
1 - Incapacidade total.
2 - Marcha com tempo e distância muito limitados, com ou sem muletas.
3 - Limitados com bengala, difícil sem.
4 - Longa distância com bengala, limitada, sem.
5 - Marcha claudicante, mas sem bengala.
6 - Normal.
INDICAÇÕES
Artrose primária uni ou bilateral
Artrose secundária a:
Perthes
Luxação congênita
Epifisiólise
Fratura do acetábulo
Luxação traumática
Coxa vara
Coxa valga
Pseudartrose do colo do fêmur
Protrusão acetabular
Artrite reumatóide
Espondilite ancilosante
Necrose idiopática da cabeça Falência de cirurgia prévia: Osteotomia Artroplastia Artrodese
IDADE
Conquanto a operação tenha resistido à prova do tempo, pois vem sendo usada há 10 anos, em milhares de casos e com merecido entusiasmo, a sua melhor indicação é para os pacientes acima dos 60 anos, com atividade física naturalmente limitada. Recorde-se que nenhum tipo de artroplastia, até o presente, é capaz de restaurar o quadril para a prática de desportos violentos. Na artrite reumatóide indi-ca-se em qualquer idade, desde que o ataque a outras articulações tenha reduzido a capacidade funcional do paciente.
Para Charnley (1966) a indicação absoluta da prótese total é quando for o caso para a operação de Girdlestone.
PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO
Na véspera, lavagem com solução de hexaclorofeno da região glútea, coxa, perna e pé, que ficarão cobertos com compressas esterilizadas.
Teste de tolerância ao iodo, pincelando-se com álcool iodado a 2% a face anterior do antebraço. O iodo, conforme Seddon (1946) provou, é o mais poderoso anti-séptico e, a 2% em álcool a 78%, tem a capacidade de esterilizar a pele em 15 segundos.
TÉCNICA
Usamos basicamente a técnica de Charnley, conforme estudamos em fevereiro de 1970, durante a visita ao seu "Centerior Hip Surgery, Wrightington Hospital", com algumas modificações que observamos em Edimburgo e Londres. A via de acesso lateral é a melhor, porque facilita a colocação da prótese acetabular em posição correta.
Charnley recomenda a secção do grande trocanter a fim de abrir maior campo para a luxação da cabeça e o preparo do cótilo, seguida de sua reinserção distal que, teoricamente, revigoraria a mecânica do quadril em relação ao "momen-to" da força exercida pelos músculos abdutores. Os admiráveis resultados que constatamos nos pacientes operados por Savill (Edimburgo), sem a transposição do grande trocanter, convenceram-nos de que esse tempo deve ser evitado, tanto pelo risco da rotura dos fios de aço da osteossíntese, como pela possível complicação de pseudartrose (Charnley, 1971).
Quando há dificuldade de luxar a cabeça, seccionamos previamente o colo e depois a retiramos em dois ou três fragmentos.
A perfuração da parede interna da cavidade cotilóide é outro tempo que excluímos da operação, por desnecessária. A cartilagem pode ser inteiramente retirada, com fresa comum de 50mm, cureta e goiva de Capener. Para o cimento acrílico fixar-se são suficientes alguns furos rasos no ilíaco e no ísquion desde que toda a camada cartilaginosa tenha sido removida.
O cirurgião e o primeiro assistente usam duas luvas em cada mão e a operação é conduzida com extremo cuidado de assepsia.
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
Manter entre as pernas uma almofada de forma triangular ou um travesseiro, a fim de evitar a luxação da cabeça metálica, que pode ocorrer com o movimento de adução que o paciente tende a fazer ao virar-se no leito para apanhar algum objeto na mesa ao lado ou mesmo durante o sono.
A antibioticoterapia de largo espectro começa na véspera da operação e se prolonga por duas semanas.
O Dextran intravenoso, pelo seu baixo peso molecular a fim de diminuir a viscosidade do sangue e evitar a trombose venosa profunda, é usado em alguns centros.
COMPLICAÇÕES
A anteversão exagerada da prótese acetabular, predispõe a luxações repetidas, exigindo revisão cirúrgica.
Outra falha mecânica é o afrouxamento da parte acetabular, raríssimo entretanto, na prótese de Charnley, pelo seu baixo torque friccional.
Infecção - Na primeira estatística de Charnley (1959) a incidência de infecção era de 8%, tendo caído para 0,5% nos últimos 10 anos (Charnley) desde que começou a operar numa tenda acrílica que se supõe funcionar em condições de esterilização integral. Operados nessas condições, os pacientes não tomam antibióticos.
Os cirurgiões que praticam essa operação em salas convencionais devem reduzir ao mínimo a sua "entourage", conduzir o ato cirúrgico com o máximo rigor de assepsia, e proceder a antibioticoterapia por duas semanas. A incidência de infecção em pacientes operados nestas condições varia em torno de 1%.
A infecção é o pesadelo dos cirurgiões que usam cimento acrílico intramedular. Pode sobrevir até três anos depois (Charnley, 1970) e se, com antibióticos e sulfas, não se conseguir extingui-la, a operação poderá resultar num completo desastre, tendo-se de retirar toda a prótese e, através de larga janela no fêmur, com osteótomo e martelo, procurar extrair todo o cimento, deixando-se o paciente na situação de um Girdlestone.
CASUÍSTICA PESSOAL
De maio de 1970 a novembro de 1971, fizemos 12 artroplastias usando a prótese de Charnley, nos seguintes casos:
Os nossos operados, ou andavam de muletas ou em cadeiras de rodas, não só pela considerável limitação de movimentos, como, e principalmente, pela dor.
Os resultados pós-operatórios foram excelentes, com eliminação de dor e recuperação da marcha, confirmando o que observamos na Grã-Bretanha, o ano passado.
Até agora, só registramos um caso de infecção, por pseudomonas aeruginosa, assim mesmo superficial, devido a deiscência da sutura cutânea.
CONCLUSÕES
A prótese metal-polietileno representa, sem dúvida, uma conquista valiosíssima no progresso da cirurgia artroplástica do quadril, quando comparada às próteses tipo Thompson e Moore.
A eliminação da dor e o retorno da marcha não significa, entretanto, que o paciente possa recuperar, por completo, a atividade de um indivíduo normal, relativamente jovem e energético.
Os aposentados, ou aqueles cuja profissão não exige longas caminhadas, são os que melhor se beneficiam da operação. Igualmente aqueles, cujas condições locais são tão precárias, que justificam algum risco, em vista dos espetaculares resultados que se podem garantir por um período de 10 anos.
A assistência fisioterápica é desnecessária porque a marcha melhora à proporção que a musculatura se vai desenvolvendo através da movimentação ativa.
ADVERTÊNCIA
O entusiasmo incontido de alguns cirurgiões, diante dos resultados verdadeiramente espetaculares da prótese total, pode levá-los a precipitarem-se nas suas indicações, esten-dendo-as a pacientes jovens e de meia-idade, portadores de artrose. Para esses, obviamente, existem a artrodese e a osteotomia, desde que esta não consolide com um desvio que, futuramente, em caso de fracasso, venha a dificultar a introdução da prótese intramedular da artroplastia.
Até que Charnley, depois da revisão dos 10 anos, autorize a ampliação das indicações, deve prevalecer o critério por ele estabelecido.
Pacientes de menos de 65 anos, capazes de andar sem bengala, e com uma provável sobrevida superior a 10 anos, devem aguardar mais algum tempo.
Não cabe, por exemplo, indicá-la precocemente, temendo que, se alguma coisa não for feita logo, o paciente tenha, no futuro, uma incapacidade inevitavelmente grave e irremediável, que todavia, jamais aconteça. Ora, se o resultado da prótese total, conforme afirma Charnley(4), é o mesmo, tanto para a operação precoce como tardia, o cirurgião jamais se verá na contingência de dizer ao paciente: "Lamento que não tenha vindo antes, agora é tarde demais".
1. Charnley J.: Total prosthetic replacement for advanced coxarthrosis. SICOT, Xe Congrés, Paris, 1966.
2. McKee G.K., Farrar J.W.: Replacement of arthritic hpos by the McKee-Farrar Prosthesis. J Bone Joint Surgery [Br] 48: 245, 1966.
3. Charnley J.: Arthroplasty of the hip. A new operation. The Lancet, p. 27, 1961.
4. Charnley J.: Total prosthetic replacement of the hip joint using a socket of high density polyethylene. Centre for Hip Surgery, Wrightington Hospital. Internal Publication 1, 1966.
5. Oppenheimer B.S., Oppenheimer E.T., Stout A.P., Danishefsky L., Willhite M.: Studies of the mechanism of carcinogenesis by plastic films. Acta Un Int Cancer 15: 659, 1959.
6. Freeman, M.: Total prosthetic replacement of the hip. Conferência na SBOT, Rio de Janeiro, 1971.
7. d'Aubigné M., Postel M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 459, 1954.
8. Seddon H.J., Gardiner A.D.: The Lancet, 1, 1946.
9. Charnley J.: Low friction arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 53: 149, 1971.
10. Charnley J.: Acrylic cement in orthopaedic surgery. E & S Livingstone, Edinburgh and London, 1970.
