A artrose do quadril em pacientes jovens, usualmente, é secundária ao desequilíbrio biomecânico decorrente da má formação ou da incongruência das superfícies articulares. Na maioria dos casos, tem como etiologia a displasia do desenvolvimento do quadril, a seqüela da doença de Perthes e epifisiólise(1). Se não tratada adequada e oportunamente, a história natural dessas afecções evolui para a completa destruição das superfícies articulares, dor e limitação dos movimentos. Nesse estágio, a artroplastia total do quadril é uma das poucas opções de tratamento, apesar das diversas complicações deste procedimento nesse grupo de pacientes(2,3); o desejável seria uma solução biológica.
Para evitar a progressão da lesão articular, alguns procedimentos cirúrgicos foram descritos. Voss descreveu a cirurgia de liberação muscular (quadril pendente) para reduzir a magnitude das forças atuantes nesta articulação(4). As osteotomias intertrocantéricas foram idealizadas inicialmente por McMurray. Como não se baseavam em princípios biomecânicos, promovendo apenas a medialização do fragmento, resultavam em falha na maioria dos casos(5). Pauwels(6), após o desenvolvimento de estudos biomecânicos, popularizou as osteotomias femorais de angulação. Ditas de reconstrução ou profiláticas, as osteotomias varizantes são indicadas em pacientes jovens, oligossintomáticos, com cabeça esférica e sem artrose instalada, porém incongruente com o acetábulo. As osteotomias valgizantes ou de salvação aplicam-se melhor em pacientes de idade mais avançada, com sintomatologia de moderada a acentuada e artrose, mas que mantêm mobilidade articular.
Este trabalho tem como objetivo avaliar as osteotomias intertrocantéricas varizantes, suas indicações, resultados clínicos e radiográficos a longo prazo.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de outubro de 1972 a março de 1992, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão "Fernandinho Simonsen", 18 pacientes (20 quadris) foram submetidos à osteotomia intertrocantérica varizante. O acompanhamento desses pacientes foi de 199 ± 72 meses, variando de 120 a 353 meses. Destes, 10 pacientes (10 quadris) foram excluídos da avaliação devido à falta de dados relativos ao seu seguimento. Portanto, deste estudo constam oito pacientes, sendo dois casos bilaterais (10 quadris). A idade variou de 15 a 55 anos, com média de 37 anos, sendo sete mulheres e um homem. Quanto ao lado, três eram do direito, três do esquerdo e dois bilaterais. Quanto à atividade, um trabalhador era braçal e os demais, não braçais. O diagnóstico foi de displasia acetabular em sete quadris e artrose súpero-externa nos demais. A indicação cirúrgica foi baseada no quadro clínico e radiográfico. Na avaliação clínica os quadris apresentavam-se móveis de acordo com a classificação de amplitude de movimentos descrita por Bombelli(7) e com dor quantificada como 4 ou menos, segundo os critérios de D'Aubigné e Postel(8) modificados por Charnley(9). Foram realizadas radiografias pélvicas na incidência ântero-posterior para definir o diagnóstico e o grau de artrose conforme Tönnis(10) e radiografias dinâmicas em abdução e adução máxima para avaliar a melhor congruência articular e quantificar o grau de varização. Todos os pacientes apresentavam cabeça femoral esférica, sem a qual o procedimento era contra-indicado (figura 1).
No período pós-operatório, os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente com cinco e 10 anos de seguimento. Na avaliação clínica foram considerados satisfatórios os pontuados como 5 ou 6 e insatisfatórios os menores ou iguais a 4, tanto para dor quanto para marcha e mobilidade. Radiograficamente, foram classificados de acordo com os critérios de Tönnis(10), que avalia a artrose do quadril e a divide em quatro graus. O grau 0 corresponde à ausência de sinais de artrose; no grau I, aumento da esclerose da cabeça e acetábulo, com discreto estreitamento do espaço articular e discreta osteofitose das margens articulares; o grau II caracteriza-se por pequenos cistos na cabeça ou acetábulo, diminuição mais acentuada do espaço articular e moderada perda da esfericidade da cabeça; o grau III apresenta cistos grandes na cabeça ou no acetábulo e estreitamento acentuado ou ausência do espaço articular com deformidade grave da cabeça(10). Foram considerados resultados satisfatórios os graus 0 e I.
Na técnica cirúrgica, a via de acesso utilizada foi a de Watson Jones. A osteotomia intertrocantérica varizante foi realizada mediante ressecção de cunha de base medial e angulação conforme planejamento pré-operatório. Na osteotomia utilizou-se a placa angulada de 95º em oito casos de fio de Steinmann em dois. Durante o ato operatório, observou-se perda de tensão do aparelho adutor em três casos, sendo realizada osteotomia com abaixamento do trocanter maior.
RESULTADOS
Na avaliação clínica no período pré-operatório, em todos os pacientes os resultados foram classificados como insatisfatórios quanto à dor e marcha. Em relação à mobilidade, esta era satisfatória em 100% dos casos. Com cinco anos de seguimento pós-operatório, a dor apresentou pontuação média de 5,2± 0,67 (80% de resultados satisfatórios), a marcha teve pontuação média de 5,3 ± 0,87 (70% de resultados satisfatórios) e a mobilidade foi satisfatória em 80% dos casos. Com 10 anos de seguimento pós-operatório, a pontuação média da dor foi de 4,9 ± 0,93 (70% de resultados satisfatórios), a marcha teve pontuação média de 5,3 ± 0,97 (60% de resultados satisfatórios) e a mobilidade apresentou 70% de resultados satisfatórios. O encurtamento médio foi de 22mm (variando de 12 a 34mm). A abdução no período pré-operatório, conseguida na radiografia ântero-posterior, foi em média de 28º, variando de 15º a 42º. A cunha retirada variou de 16º a 45º, sendo a média de 28º.
Na avaliação radiográfica do período pré-operatório, con-forme Tönnis(10), três quadris apresentavam-se com grau 0, um com grau I, nenhum com grau II e seis com grau III. Com cinco anos de evolução, apresentavam 50% de resultados insatisfatórios e, com 10 anos, 60% insatisfatórios. Foram reoperados dois pacientes, sendo um por migração dos fios de Steinmann utilizados para a fixação e outro por retarde de consolidação, necessitando de enxertia óssea autóloga.
DISCUSSÃO
Desde o início do século passado, diversos procedimentos cirúrgicos vêm sendo realizados para o tratamento da artrose do quadril. Nos casos unilaterais, em paciente jovem e trabalhador braçal, a artrodese já foi procedimento muito utilizado(11). Com o desenvolvimento da cirurgia do quadril, outros métodos passaram a ser indicados para melhorar a dor, sem as complicações inerentes à artrodese (limitação funcional e sobrecarga das articulações adjacentes). A artroplastia total do quadril já é um consenso no tratamento da artrose do quadril na terceira idade. Contudo, apesar de toda a evolução tecnológica, permanece aberta a expectativa de reposição com uma prótese que solucione definitivamente a artrose do quadril. Uma superfície articular artificial, com propriedades mecânicas e durabilidade semelhantes às da cartilagem articular, ain-da não foi conseguida.
Em quadris dolorosos, com boa mobilidade e com artrose de causa mecânica, a osteotomia intertrocantérica é uma solução biológica. As primeiras osteotomias intertrocantéricas de angulação seguiam os critérios de Pauwels(6). Realizavamse radiografias em abdução e adução máxima e o tipo de angulação era determinado de acordo com a melhor posição entre as superfícies articulares. Com a melhor compreensão das alterações biomecânicas determinadas por essas osteotomias e com a análise dos seus resultados a longo prazo, mudaram-se os critérios de indicação. As alterações promovidas com a osteotomia valgizante melhoram o quadro álgico desses doentes, por um período médio de 10 anos(12). A osteotomia varizante ou profilática tem indicação em quadris sem sinais de artrose instalada, com cabeça esférica, porém com incongruência entre a cabeça femoral e o acetábulo. O objetivo dessa osteotomia é melhorar a anatomia articular, distribuindo melhor a carga por unidade de área. A indicação ideal para esse tipo de cirurgia seria em paciente com cabeça femoral esférica, com pouca ou nenhuma displasia acetabular (ângulo CE no mínimo de 15° a 20°), com sinais radiográficos de sobrecarga mecânica lateral, com um ângulo cervicodiafisário de mais de 135° e com radiografia de pélvis em abdução demonstrando melhora na congruência articular(1). Contudo, essa situação é rara, reduzindo a indicação desse procedimento de forma isolada. Isso justifica o baixo número de casos apresentados nesta série. Além disso, outro fator que reduz o número de casos operados é a relutância dos pacientes em concordar com o procedimento cirúrgico, uma vez que são usualmente oligossintomáticos, não compreendem a importância deste procedimento para evitar as conseqüências futuras e tomam ciência das prováveis complicações do método (encurtamento e claudicação).
Nossos resultados radiográficos basearam-se na classificação de Tönnis(10) para artrose do quadril. No período pré-ope-ratório, 60% dos casos mostravam-se insatisfatórios, o que demonstra certo grau de inadequação na seleção dos pacientes segundo os critérios mais modernos. Isso justifica-se, pois inicialmente adotávamos os critérios de Pauwels(6) para a indicação cirúrgica, os quais se baseiam na congruência articular e permitem algum grau de artrose nesses quadris. Na avaliação da evolução a longo prazo (cinco e 10 anos), o percentual de quadris com artrose manteve-se praticamente inalterado.
Na avaliação clínica dos nossos casos, analisamos separadamente os resultados quanto à dor, marcha e mobilidade. Observamos melhora importante do quadro álgico na primeira avaliação com tendência à manutenção desses resultados a longo prazo. Em dois casos a dor foi classificada como insatisfatória, já na avaliação com cinco anos. Ambos apresentavam artrose grau 3 no período pré-operatório, não sendo boa indicação de acordo com os atuais critérios. Um desses casos tem seguimento de apenas três anos, que precocemente foi convertido em artroplastia total do quadril. A marcha que se mostra insatisfatória em 100% dos casos no período pré-ope-ratório apresenta melhora significativa na avaliação com cinco anos, permanecendo praticamente inalterada até a última avaliação. Em alguns casos, a marcha pode mostrar-se insatisfatória no período pós-operatório, devido ao encurtamento do membro ou à insuficiência do músculo médio glúteo pela elevação do grande trocanter decorrente da varização. Ambas as situações são complicações esperadas com esse tipo de procedimento. Mobilidade satisfatória é um pré-requisito para a indicação cirúrgica, estando presente em todos os casos. No acompanhamento existe perda lenta e progressiva da mobilidade, chegando a 40% de resultados insatisfatórios na última avaliação. Isso é atribuído à instalação de artrose nesses quadris, o que não deveria ocorrer, uma vez que é uma cirurgia que tem como principal objetivo a prevenção do desenvolvimento da artrose. Mais uma vez, relacionamos esse fato com a seleção inicial inadequada dos pacientes, de acordo com os critérios preconizados por Pauwels(6).
CONCLUSÃO
De acordo com os dados apresentados, acreditamos que a osteotomia intertrocantérica varizante, quando bem indicada, é procedimento capaz de melhorar o quadro álgico e prevenir a artrose do quadril. Contudo, o procedimento foi realizado tardiamente, uma vez que os pacientes procuraram avaliação médica em estágios avançados da doença.
1. Millis M.B., Murphy S.B., Poss R.: Osteotomies about the hip for the prevention and treatment of osteoarthrosis. Instr Course Lect 45: 209-226, 1996.
2. Wroblewski B.M., Siney P.D.: Charnley low-friction arthroplasty in the young patient. Clin Orthop 285: 45-47, 1992.
3. Callaghan J.J.: Results of primary total hip arthroplasty in young patients. Instr Course Lect 43: 315-321, 1994.
4. Voss C.: "Die temporare Hangehufte." Ein neues Verfahren zur operative Behandlung der Koxarthrose und anderer deformierender Huftgelenkskrankungen. Verh Deutsch Orthop Ges 23:351, 1965.
5. McMurray T.P.: Osteoarthritis of the hip-joint. Br J Surg 22: 716-727, 1935.
6. Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip: theoretical foundation, technique and results of treatment. Berlin, Springer-Verlag, p. 276, 1976.
7. Bombelli R.: Artrosis de la cadera. Marloca-Barcelona, Salvat, p. 386, 1985.
8. D'Aubigné R.M., Postel M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 451-475, 1954.
9. Charnley J.: The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Br] 54: 61-76, 1972.
10. Tönnis D., Legal H., Graf R.: Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin, Springer-Verlag, p. 536, 1987.
11. McFarland B.: My present attitude to osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 36: 476-488, 1954.
12. Ono N.K., Aristide R.S.A., Honda E., Polesello G.: Osteotomia intertrocan- térica valgizante: resultados a longo prazo. Rev Bras Ortop 35: 411-415, 2000.
