Luxações traumáticas do quadril são lesões extremamente graves e constituem-se numa das poucas emergências ortopédicas conhecidas. Segundo Yang et al(1), o primeiro a descrever um caso de fratura-luxação do quadril foi Sir Astley Cooper, em 1791. Apesar de no passado terem sido consideradas incomuns, sua incidência vem aumentando ao longo dos anos(1, 2,3,4,5,6). Recentemente, traumas de alta energia e falha no uso do cinto de segurança são apontados como suas principais (1,4,7,8,9,10). Lesões associadas são comuns. Pacientes politraumatizados representam cerca de 40% a 75% de todos os (1,4,9,10,11). Em grande número de pacientes, as luxações do quadril estão associadas a fraturas do acetábulo ou da cabeça femoral, o que, a longo prazo, pode resultar em maior incidência de maus resultados. Aproximadamente, dois terços de todas as fraturas-luxações do quadril ocorrem em adultos jovens do sexo masculino(9,10), principalmente pela combinação de imaturidade, inexperiência e desobediência às regras do trânsito(12,13,14).
O tratamento inicial de um paciente com luxação traumática do quadril deve seguir a abordagem inicial ao politraumatizado(15). Lesões que põem em risco a vida do paciente devem ser diagnosticadas e estabilizadas primeiramente; no entanto, a luxação do quadril deve ser reduzida tão logo seja possível. A importância do diagnóstico precoce e da redução imediata das fraturas-luxações do quadril vem sendo repetidamente enfatizada na literatura(1,2,3,4,6,7,9,10,11,16,17,18,19,20). Diagnóstico precoce e redução imediata das luxações do quadril formam a base do tratamento ideal dessas lesões. Complicações como necrose avascular da cabeça femoral (NACF) podem ser causadas tanto pela injúria inicial quanto pelo tratamento instituído. Tem sido demonstrado que os resultados são significativamente piores quando a redução é realizada após 24 horas da lesão inicial(4).
O objetivo dos autores com este estudo foi avaliar os resultados, a médio prazo, dos pacientes com luxação traumática do quadril tratados em nosso hospital.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos da pesquisa: No período compreendido entre janeiro de 1997 e dezembro de 2000, foram atendidos no Setor de Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto 34 pacientes esqueleticamente maduros com diagnóstico de luxação traumática do quadril. Destes, 29 (85,3%) eram do sexo masculino e cinco (14,7%) do feminino, com idade média de 31,6 anos (variando de 16 a 66 anos). O quadril esquerdo foi acometido em 18 (52,9%) pacientes e o direito em 16 (47,1%). O mecanismo de trauma foi acidente automobilístico em 23 (67,7%) casos, queda de altura em nove (26,5%) e atropelamento em dois (5,8%). As lesões foram divididas anatomicamente em anteriores e posteriores (figs. 1 e 2). As luxações anteriores foram classificadas segundo Epstein e Harvey(21) (quadro 1), correspondendo a seis (17,7%) casos, e as posteriores, de acordo com Thompson e Epstein(22) (quadro 2), perfazendo 28 (82,3%) casos (tabela 1).
Os pacientes foram abordados, inicialmente, segundo as diretrizes do Colégio Americano de Cirurgiões, realizan-do-se o Suporte Avançado de Vida ao Politraumatizado (ATLS)(15). Vinte e sete (79,4%) dos casos eram politraumatizados, apresentando, principalmente, lesões músculo-es-queléticas (44,1% tinham fratura do acetábulo; 20,6%, fratura da cabeça femoral; e 5,8%, lesão do nervo ciático). Após estabilização hemodinâmica e confirmação diagnóstica da luxação do quadril, todos os pacientes foram levados ao centro cirúrgico e submetidos à redução sob anestesia. Em 31 (91,2%) pacientes, conseguiu-se realizar redução incruenta utilizando a manobra de Allis(4) (fig. 3). Nos outros três (8,8%) casos houve necessidade de realizar redução cruenta. Após redução concêntrica da articulação coxofemoral, confirmada através de radiografias simples nas incidências ântero-posterior (AP) e lateral, testou-se clinicamente a estabilidade articular. A seguir, foi instalada tração esquelética na tuberosidade da tíbia, sendo os pacientes conduzidos ao Setor de Radiologia para realização das incidências oblíquas de Judet et al(5) e da tomografia computadorizada (TC) (fig. 4). O tempo decorrido entre a admissão hospitalar e a redução da luxação do quadril variou entre uma e cinco horas, com média de duas horas e 50 minutos. O tempo de seguimento pós-redução variou de 18 a 56 meses (média de 37 meses).
Avaliação dos resultados: Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente durante a última revisão ambulatorial.
Avaliação clínica: Foram utilizados os critérios propostos por Merle D'Aubigné e Postel modificados por Matta et (23) (quadro 3) e o questionário de qualidade de vida SF36(24). Com relação à avaliação subjetiva do SF36(24), foram analisados especificamente a capacidade de realizar atividades diárias (graduada como normal, levemente limitada, limitada e incapaz) e o grau de satisfação com o resultado do tratamento (graduado como satisfeito, parcialmente satisfeito e insatisfeito) (quadro 4).
Avaliação radiográfica: Através de radiografias simples do quadril em AP e perfil, foram observados sinais de osteoartrose, presença de necrose avascular da cabeça femoral e surgimento de ossificação heterotópica.
RESULTADOS
Avaliação clínica - Segundo os critérios propostos por Merle D'Aubigné e Postel modificados por Matta et al(23), seis (17,7%) pacientes obtiveram resultados considerados excelentes: 13 (38,1%), bons; nove (26,5%), regulares; e seis (17,7%), ruins.
Através do questionário SF36(24), sete (20,6%) pacientes disseram que sua capacidade de realizar atividades diárias era normal, 20 (58,8%) a consideraram levemente diminuída (realizavam esportes leves e conseguiam subir vários lances de escada) e sete (20,6%) julgaram-na diminuída (aptos a subir um lance de escada). Todos os pacientes foram capazes de executar tarefas mínimas, sem limitação. Quanto ao grau de satisfação com o resultado do tratamento, 26 (76,5%) pacientes estavam satisfeitos e oito (23,5%), parcialmente satisfeitos. Nenhum paciente referiu insatisfação. Dos oito parcialmente satisfeitos, três evoluíram com NACF, um com lesão do nervo ciático que não regrediu e os demais não justificaram suas respostas.
Avaliação radiográfica - Dez (29,4%) pacientes evoluíram com osteoartrose do quadril (cinco deles com NACF), sendo um (2,9%) após luxação anterior e nove (26,5%) após luxações posteriores. Dos cinco (14,7%) pacientes com NACF, um (2,9%) caso ocorreu após luxação anterior com fratura da cabeça do fêmur associada e quatro (11,8%) após luxações posteriores, dois deles com fratura da cabeça do fêmur e dois com fratura do acetábulo. Todos os pacientes com NACF foram submetidos à artroplastia total do quadril (fig. 5). Os demais pacientes com osteoartrose do quadril mantêm-se em acompanhamento ambulatorial, sem necessidade de novos procedimentos até o momento. Um (2,9%) paciente evoluiu com ossificação heterotópica grau II de Brooker et al(25), não se queixando de dor ou restrição de movimentos.
DISCUSSÃO
Luxações traumáticas do quadril em adultos resultam, geralmente, de traumas de alta energia, ocorrendo, na maioria das vezes, em pacientes politraumatizados, vítimas da violência no trânsito. Hak e Goulet(26) reviram os prontuários de 66 pacientes com luxação traumática do quadril e observaram que 67% deles apresentavam lesões múltiplas. Menos da metade usava cinto de segurança no momento do trauma. Rosenthal e Coker(9) estudaram, retrospectivamente, 46 pacientes com fratura-luxação posterior do quadril, observando lesões associadas em 75% deles; somente três pacientes estavam com o cinto de segurança na hora do acidente. Suraci(10) avaliou, retrospectivamente, 38 pacientes com luxação traumática do quadril, tendo encontrado lesões associadas em 95% dos ca-sos. Em nossa casuística, 73,5% dos pacientes foram vítimas de acidentes automobilísticos (colisão em 67,7% e atropelamento em via pública em 5,8%). Desses, 79,4% apresentavam múltiplos traumas, principalmente lesões músculo-esque-léticas. Por tratar-se de estudo retrospectivo, não foi possível encontrar dados nos prontuários com relação ao uso do cinto de segurança. No Brasil, os acidentes automobilísticos são a segunda maior causa de morte e invalidez na população entre 15 e 39 anos(14). Aproximadamente, 90% desses acidentes ocorrem por falha humana e desobediência às leis do trânsito(12,13,14).
O objetivo do tratamento nas luxações traumáticas do quadril é a obtenção de redução anatômica precocemente(1). Temse demonstrado que os resultados são significativamente piores quando a redução é realizada após 24 horas da lesão(4). A redução é, preferencialmente, obtida através de meios fechados, a menos que haja indicação formal à realização de redução aberta. Em 91,2% dos nossos casos conseguiu-se realizar redução incruenta da articulação coxofemoral utilizando a manobra de Allis(4). Três pacientes necessitaram de redução cruenta (um por redução fechada não-concêntrica e dois por parestesia em território do nervo ciático após a redução). Em geral, redução aberta está recomendada quando existe algum obstáculo à redução fechada, como corpos livres intra-articu-lares e interposição de tecidos moles, ou quando há piora do status neurológico após a redução do quadril luxado. Redução aberta primária nesses casos reduz o risco de traumas adicionais, evitando complicações como fratura do colo femoral e aparecimento precoce de osteoartrose(4,16). Uma vez se consiga redução concêntrica da articulação luxada, o tratamento definitivo das fraturas do quadril pode ser postergado. Utilizando esse algoritmo de tratamento, a congruência articular coxofemoral pode ser restabelecida, possibilitando ao paciente uma função próxima ao normal(11).
Alonso et al(16) analisaram os resultados de 78 pacientes com luxações posteriores do quadril. Utilizando os critérios de Merle D'Aubigné e Postel modificados por Matta et al(23), esses autores observaram 48% de resultados excelentes, 32% bons, 7% regulares e 13% ruins. Schlickewei et al(27) avaliaram clinicamente os resultados de 16 pacientes com luxação traumática do quadril, sem fratura, tratados com mobilização articular e descarga parcial de peso precoce, sendo usados os critérios propostos por Merle D'Aubigné e Postel modificados por Charnley. Tiveram 14 casos excelentes, um regular e um ruim, após tempo médio de seguimento de 7,6 anos. Dos 34 pacientes tratados em nossa instituição entre 1997 e 2000, utilizando os critérios propostos por Merle D'Aubigné e Pos-tel modificados por Matta et al(23), 17,7% tiveram resultados considerados excelentes; 38,1%, bons; 26,5%, regulares; e 17,7%, ruins; o tempo médio de seguimento foi de 37 meses. Observamos maior número de lesões associadas em nossa casuística quando comparado com o de outros autores(9,16,26,27), o que pode, em parte, ter contribuído para nossa maior incidência de resultados regulares e ruins.
Subjetivamente, no entanto, através da avaliação do questionário SF36(24), observou-se que 20,6% dos pacientes realizavam atividades diárias normalmente e 58,8% consideraramse levemente limitados, praticando esportes leves e subindo vários lances de escada. Vinte seis (76,5%) pacientes disse-ram-se satisfeitos com o resultado final.
Necrose avascular da cabeça femoral e osteoartrose pós-trau-mática são as principais complicações encontradas após luxações traumáticas do quadril. Taxas de 6% a 48% de NACF são relatadas na literatura(7). Sua etiologia é multifatorial. Tem sido sugerido que fatores como demora na redução, lesão direta dos vasos circunflexos póstero-mediais e impacção da cabeça femoral possam contribuir na gênese da NACF(1,7,21,28,29). Hougaard e Thomsen(30) reviram 98 pacientes (100 luxações do quadril) com seguimento mínimo de cinco anos, observando NACF em 4,8% dos quadris reduzidos antes de seis horas e em 52,9% daqueles reduzidos após esse período. Além disso, esses auto-res encontraram aproximadamente 50% de NACF em lesões mais graves e com instabilidade articular grosseira, demonstrando a importância da redução precoce dessa articulação. Em nossa casuística, nenhum paciente teve seu quadril reduzido depois de seis horas. No entanto, encontramos cinco (14,7%) casos de NACF. Destes, quatro ocorreram em luxações posteriores, dois com fratura do acetábulo e dois com fratura da cabeça do fêmur, e um após luxação anterior associada à fratura da cabeça do fêmur. Concordamos com Hougaard e Thomsen(30) que o tempo de redução não é um fator isolado na gênese da NACF, uma vez que todos os nossos pacientes tiveram seus quadris reduzidos antes de seis horas de lesão. Associamos à energia do trauma inicial a evolução para NACF de cinco pacientes de nossa série.
Como conclusão, observamos que a adoção de um protocolo rígido na abordagem das luxações traumáticas do quadril é fundamental para a obtenção de bons resultados a médio prazo. Diagnóstico precoce e redução imediata das luxações do quadril formam a base do tratamento ideal dessas lesões. Fraturas associadas podem ser manejadas em um segundo tempo, após planejamento pré-operatório adequado. O tempo de redução não pode ser considerado o único fator causal de NACF, devendo-se levar em consideração a energia do trauma inicial, principalmente quando há fraturas associadas do quadril. Apesar dos resultados satisfatórios vistos em nossos pacientes até o momento, importante processo degenerativo é esperado quando estes são avaliados após longo período de seguimento.
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