Artroplastias totais de joelhos (ATJ) têm mantido excelentes resultados a longo prazo, com relatos de taxas de revisão abaixo de 10% em 15 anos de evolução(1). As causas mais freqüentes de complicações estão relacionadas com o aparelho extensor, sendo descritas necrose avascular, fraturas de patelas, rupturas tendinosas, subluxações, luxações femoropatelares, soltura do implante e dor peripatelar(2,3,4,5,6,7,8,9,10). Algumas modificações de técnicas foram encampadas ao longo dos anos, como a liberação lateral, o posicionamento em rotação lateral do componente femoral e tibial, novos desenhos de próteses patelares e modo de fixação ao osso, visando diminuir problemas femoropatelares(2,6,7,8,11,12,13).
A necessidade do uso do componente patelar tem sido objeto de diversos trabalhos, autores defendendo seu uso sistemático, e outros relatando que é um procedimento dispensável na maioria dos casos(5,6,8,9,10,14,15,16).
Encontramos poucos trabalhos publicados que relacionam o grau de comprometimento da cartilagem articular femoropatelar aos resultados clínicos, em caso de não ser utilizado componente patelar(5,9,14).
O objetivo deste trabalho é verificar se os diversos graus de comprometimento da cartilagem articular femoropatelar observados nos exames pré-operatórios exerceram influência nos resultados finais em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho (ATJ) sem a utilização de componente patelar e compará-los, ainda, com grupo controle em que a substituição da superfície articular da patela foi realizada.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de janeiro de 1996 a outubro de 1999, foram realizadas no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR), em Curitiba, 74 ATJ primárias em 63 pacientes (11 bilaterais), utilizando-se a prótese Search (Aesculap® - Alemanha). Esse modelo foi selecionado para este estudo, dentre outros utilizados em nosso serviço, para que não houvesse variações nos resultados relacionados à configuração da prótese.
Neste trabalho incluímos apenas as operações com diagnóstico de osteoartrose primária, sendo excluídas as artroplastias realizadas em pacientes com outras doenças, como artrite reumatóide, esclerodermia, espondilite ancilosante, gota e artropatia hemofílica, para permitir a avaliação de resultados em um grupo mais homogêneo e sem doenças sistêmicas(8). Assim, restaram 53 ATJ realizadas em 50 pacientes (três bilaterais), que preenchiam os critérios de inclusão no trabalho. Dessa série, sete pacientes foram excluídos pelas seguintes razões: três faleceram e dois encontram-se enfermos, em ambos os casos, por motivos não relacionados às ATJ em questão; dois pacientes foram submetidos a operações de revisão em decorrência, respectivamente, de luxação da patela com soltura do componente patelar e outro de infecção profunda.
Resultaram 46 ATJ realizadas em 43 pacientes (três bilaterais), que constituem a base deste estudo. Nenhum paciente deixou de ser examinado. Trata-se, portanto, de uma série consecutiva de artroplastias realizadas com um mesmo modelo de prótese, que resolvemos submeter a análise para avaliação de resultados.
Todos os pacientes foram operados pelos cirurgiões seniores do grupo, utilizando-se via de acesso anterior com artrotomia parapatelar medial. A liberação do retináculo lateral foi realizada nos casos de instabilidade lateral da patela verificada em testes de flexo-extensão do joelho durante o ato operatório.
Em todos os pacientes operados foi preservado o ligamento cruzado posterior (LCP), exceto em um caso, devido à correção de grave deformidade no joelho, no qual foi utilizada prótese com bloqueio posterior, do mesmo modelo e fabricante.
A não utilização do componente patelar (CP) foi a técnica empregada na maioria dos casos, independentemente do grau de artrose femoropatelar. Nos casos de artrose avançada foi realizada a ressecção de osteófitos e a retirada de fragmentos de cartilagem soltos. Não foram realizadas perfurações no osso subcondral nem procedimentos para promover a dessensibilização da patela. Em algumas situações, por opção do cirurgião, foi utilizado o CP. Esses casos constituem um grupo controle, já que as operações foram realizadas na mesma época, com o mesmo tipo de prótese e pela mesma equipe de cirurgiões.
No pós-operatório (PO) imediato iniciamos a mobilização passiva em flexo-extensão do joelho operado. A partir do segundo dia de PO iniciou-se a deambulação com carga parcial e uso de muletas, com assistência de fisioterapeuta. A alta hospitalar foi dada em torno do quarto ou quinto dia de PO, desde que o paciente apresentasse extensão ativa do joelho e flexão próxima ou acima de 90o, com a recomendação de retornar após duas semanas de PO e, posteriormente, com seis semanas, quando era liberado dos suportes. O controle ambulatorial foi programado para três, seis e 12 meses e, a partir daí, anualmente.
Para este trabalho, os pacientes foram convocados e compareceram para avaliação clínica e radiográfica, através de exames dos joelhos nas incidências ântero-posterior (AP), perfil com flexão de 90º e axial de patela.
Em avaliação dos exames radiográficos pré-operatórios e em consenso dos autores, levando-se em conta aspectos como pinçamento articular, esclerose subcondral e presença de osteófitos, 37 joelhos operados sem a utilização do componente patelar (SCP) em 34 pacientes foram classificados conforme os graus de comprometimento da cartilagem femoropatelar em normal, leve, moderado e grave. Assim, seis patelas foram consideradas levemente comprometidas, 21 como de comprometimento moderado, nove como gravemente comprometidas e apenas uma foi classificada como normal, sendo incluída, para fins estatísticos, no grupo de comprometimento leve. Os nove pacientes restantes, em quem foram efetuadas nove ATJ com a utilização do componente patelar (CCP) fixadas com cimento metilmetacrilato, constituem o grupo controle.
O protocolo de avaliação dos pacientes, aplicado por único examinador, foi o sistema clínico de pontuação de artroplastia do joelho do Hospital for Special Surgery (HSS)(17). A pontuação máxima possível é de 100 pontos para um joelho normal, sendo conferidos 30 pontos para dor, 22 pontos para função, 18 pontos para amplitude de movimento, 10 pontos para força muscular, 10 pontos para deformidade em flexão e 10 pontos para estabilidade. O resultado é considerado excelente quando supera 85 pontos, bom entre 70 e 84 pontos, regular entre 60 e 69 pontos e mau entre zero e 59 pontos.
Do total de 43 pacientes avaliados, seis são do sexo masculino e 37 do feminino. A idade variou de 53 a 82 anos, com média de 69,6 anos. 28 ATJ foram do lado direito e 18 do esquerdo. O tempo médio de seguimento foi de 28,9 meses, com mínimo de 18 e máximo de 42 meses.
Dividimos a série de 43 pacientes em quatro grupos, con-forme abaixo (tabela 1):
Grupo I - Pacientes em quem foram realizadas ATJ e não foi utilizado o componente patelar (SCP), apresentando artrose femoropatelar leve (AFPL);
Grupo II - Pacientes com ATJ SCP, com artrose femoropatelar moderada (AFPM);
Grupo III - Pacientes com ATJ SCP, com artrose femoropatelar grave (AFPG); e
Grupo IV - Pacientes com ATJ, com a utilização do componente patelar (CCP).
As amostras foram testadas nas variáveis idade, tempo de seguimento e HSS em todos os grupos pelos testes de Shapi-ro-Wilks e pelo escore Z para a simetria de curtose com a finalidade de verificar a gaussianidade dos dados. Na ocorrência de gaussianidade, foi aplicado teste de hipótese pelo método paramétrico da análise de variância clássica. Nos dados não gaussianos foram aplicados os testes de hipótese nãoparamétrico de Wilcoxon, Mann-Whitney e Kruskall-Wallis para testar a hipótese nula.
RESULTADOS
A avaliação da série total de 46 ATJ, pelos critérios do HSS(17), apresentou pontuação média de 85,22, com mínimo de 33 e máximo de 98 pontos; a dor, quando considerada isoladamente no HSS, obteve escore mínimo de 10 e máximo de 30 pontos, com a média de 25,54 pontos para a série citada. Os grupos, quando avaliados separadamente, apresentaram pontuação média no HSS de 82,29 para o grupo I (27,14 para o item dor), 87,95 para o grupo II (dor = 27,85), 85,89 para o grupo III (dor = 28,33) e 80,44 para o grupo IV (dor = 26,11), conforme o gráfico 1.
A avaliação dos 46 joelhos operados apresentou 95,65% (44 ATJ) de bons e excelentes resultados e 4,35% (duas ATJ) de regular e mau resultado.
Analisando os dois joelhos citados com resultados classificados como maus (uma ATJ do grupo IV) e regular (uma ATJ do grupo II) com escore de 33 e 66 pontos, respectivamente, observamos que o primeiro caso foi em decorrência de fratura supracondiliana do fêmur ipsilateral à ATJ, após queda no quarto mês de PO, fixada com placa e parafuso dinâmico condiliano (DCS) e que evoluiu para rigidez da articulação; no segundo caso, ocorreu rompimento do ligamento cruzado posterior, a requerer revisão para troca por prótese com bloqueio posterior.
A validade estatística das amostras foi testada nas variáveis HSS, idade e tempo de seguimento em todos os grupos. Na avaliação da pontuação HSS, foi aplicado o teste de hipótese não paramétrico para testar a hipótese nula, apresentando valor p = 0,345846, indicando não existir diferença estatisticamente significante entre os grupos. Nas variáveis idade e tempo de seguimento, foi aplicado o teste F de hipótese paramétrico da análise de variância clássica, resultando em valores p = 0,9745 e 0,2452, respectivamente, indicando, também, não existir diferença significante entre os grupos.
DISCUSSÃO
O tema de utilizar ou não o componente patelar em ATJ é discutido em diversos trabalhos, e todo tipo de argumento pró e contra já foi publicado(5,6,8,9,10,14,15,16).
Há vantagens evidentes em não substituir a superfície articular da patela: preservação do estoque ósseo, menos tempo cirúrgico e menor sangramento. Por outro lado, a ocorrência de dor retropatelar relatada por diversos autores(2,3,4,5,6,8,9,10,14) seria causa de insucesso na ar-troplastia(5,10) e conseqüente necessidade de reoperação(3,6,10). Nesses casos, a colocação do componente patelar não resulta em alívio completo da dor(2,6), o que pode ser frustrante tanto para o paciente quanto para o cirurgião.
Soudry et al(5), em série de 27 ATJ sem a utilização do CP, com grupo misto de diagnóstico e considerando os diversos graus de comprometimento da cartilagem patelar, mesmo apresentando índices de 89% (24 casos) de bons e excelentes resultados e concluindo pela inexistência de correlação entre essa pontuação e os graus de artrose femoropatelar, sugerem que a substituição da superfície articular da patela seja feita em todos os casos, exceto em pacientes com cartilagem patelar relativamente normal ou em jovens, ativos ou obesos, considerados de alto risco para fratura patelar.
Enis et al(9), em estudo comparativo de 25 ATJ bilaterais com e sem a utilização do CP, diagnóstico predominante de osteoartrose e considerando apenas pacientes com doença femoropatelar avançada, sugerem que o grau de comprometimento da cartilagem associado ao quadro clínico pré-opera-tório deveria nortear o tipo de tratamento.
Em anos recentes, parece haver aumentado a proporção de trabalhos favoráveis à não utilização de prótese patelar(6,14,15,16). Certamente, os desenhos das próteses, em especial o sulco patelar do componente femoral e seu raio de curvatura(2,7), criaram componentes mais anatômicos e funcionais, devido aos avanços nos estudos anatômicos e biomecânicos(11,12).
A avaliação clínica dos pacientes, realizada por observador independente, mostrou que não houve diferença nos resultados entre o grupo controle, em que foi utilizada a prótese patelar, e os pacientes em que foi preservada a superfície articular da patela, mesmo naqueles em que existia artrose avançada. A tendência a uma média de resultados mais baixa do grupo controle, segundo o escore HSS, pode ser justificada pela média de idade do grupo, que é mais elevada.
Este trabalho retrospectivo contribui com o aspecto de divisão dos pacientes por grupos de acordo com o grau de artrose femoropatelar e, neste ponto, encontramos poucos trabalhos publicados que tenham feito análises nesse sentido(5,9,14). A maioria dos trabalhos recomenda que apenas se preserve a superfície articular da patela em caso de a cartilagem articular apresentar aspecto normal ou com alterações degenerativas (5,10). Nossos resultados, ao menos no período pós-opera-tório observado, não confirmam essa impressão de outros autores.
É possível que o modelo da prótese utilizada(12), mais do que a substituição ou não da superfície articular da patela, seja importante no resultado da artroplastia, conforme sugerido por Kulkarni et al(2) e Theiss et al(7). O modelo considerado neste trabalho é um dos tipos utilizados em nosso serviço. Não foi feita análise de resultados com técnica semelhante, utilizando outros tipos de próteses.
O controle de 100% dos pacientes operados e que preenchiam os critérios de inclusão foi, dentre outros fatores, devi-do ao empenho do pesquisador e à seleção de pacientes, que, desde antes da operação, se dispuseram a comparecer para os controles pós-operatórios. O esforço de manter registros e relacionamento com os pacientes é recompensado por ocasião de análises como esta.
CONCLUSÃO
As análises comparativas entre os grupos não indicam diferenças significantes no resultado da artroplastia total de joelho quanto à utilização ou não do componente patelar, independentemente do grau de artrose femoropatelar pré-ope-ratório. Esta conclusão aplica-se ao modelo de prótese estudado e ao tempo pós-operatório médio de 28,9 meses.
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