Lesão do tendão de Aquiles: tratamento conservador

A lesão do tendão de Aquiles é conhecida desde a época de Hipócrates(1), tendo seu tratamento inicialmente descrito por Ambroise Paré, em 1575(2,3). Estudos angiográficos posteriores mostraram que a lesão ocorre em uma área hipovascular, localizada entre 2 e 6cm proximais à inserção no calcâneo(4). As teorias fisiopatológicas mais aceitas para essa injúria são a degenerativa, na qual microtraumas repetitivos em uma área hipovascular provocariam a lesão e a falência do mecanismo inibitório da unidade musculo-tendínea(5). Os principais mecanismos de trauma indireto sugeridos são flexão plantar do tornozelo com joelho estendido, no início da corrida; dorsoflexão súbita do tornozelo e dorsoflexão violenta após flexão plantar, como uma queda de altura(6). A lesão por trauma direto leva a uma lesão aberta na maioria das vezes.

Essa é a terceira lesão tendinosa mais freqüente, superada apenas pela lesão do manguito rotador e do mecanismo extensor quadricipital(1). O crescente aumento das atividades esportivas em adultos vem contribuindo para o aumento na incidência dessas lesões. A maioria dos casos ocorre em homens, entre 30 e 50 anos de idade, durante práticas de atividades esportivas, tendo pequena predileção pelo lado esquerdo(1,6,7).

O tratamento ainda é alvo de controvérsia na literatura(1-3,5,8-14). Trabalhos mostram resultados conflitantes. Arner e Lindholm, em 1959, foram os primeiros a propor tratamento conservador, através de imobilizações gessadas, apresentando apenas seis casos(6). A partir de 1972, esse tratamento ganhou impulso, com os bons resultados mostrados por Lea e Smith(15,16). Desde então outros autores também relataram seus êxitos com essa modalidade terapêutica(1,7, 8,13,17).

O objetivo do trabalho consiste em mostrar os resultados do tratamento conservador em lesões agudas fechadas do tendão de Aquiles, valorizando o diagnóstico precoce e exame ultra-sonográfico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre setembro de 1994 e junho de 1999, foram tratados e acompanhados prospectivamente 24 pacientes portadores de 25 lesões agudas de tendão de Aquiles. O diagnóstico foi essencialmente clínico, através da anamnese, dor local, edema, limitação de movimentos e teste de Thompson. Os pacientes foram submetidos a exame ultra-sonográfico, no qual foi feita mensuração da diástase dos cotos tendinosos. A 20º de flexão plantar, uma lesão de até 5mm nos autorizou a instituir o tratamento conservador (fig. 1). Foram excluídos do protocolo aqueles com lesão na inserção no calcâneo, presença de avulsão óssea, lesão aberta e casos com mais de cinco dias de evolução. Os pacientes foram orientados quanto aos tratamentos possíveis e acataram o conservador proposto.

Nossa casuística consiste de 23 homens e uma mulher, com média de 38,2 anos de idade (variando de 28 a 51 anos), sendo o lado direito afetado em 13 casos, contra 12 do lado esquerdo, havendo um caso bilateral. A prática de atividades esportivas foi a causa da lesão em 22 casos, sendo 20 em futebol, um em tênis e um em salto. Três outros casos ocorreram sem relação com esportes (tabela 1). Em nenhum caso houve associação com uso de esteróides, antibióticos tipo quinolona, patologia reumática ou infiltrações locais. Nenhum deles exercia atividade atlética profissional.

O protocolo instituído consistiu em imobilizações gessadas sucessivas por oito semanas. No início é feito gesso inguinopodálico em 45º de flexão do joelho e eqüinismo. Após duas semanas, o gesso é trocado por um suropodálico, mantendo-se o eqüino. Duas semanas após, é feita uma nova imobilização suropodálica, com leve correção do eqüinismo. Nas duas últimas semanas de imobilização, é colocado um salto nesse último gesso e o paciente é autorizado a fazer carga. Ao final de oito semanas, não há mais necessidade de imobilização, porém uma elevação do salto por mais um mês é prescrita, visando manter o tornozelo em discreta flexão plantar. O paciente é então encaminhado para reabilitação fisioterápica.

Para a análise dos resultados levamos em consideração o teste de Thompson; amplitude de movimentos; posição do tornozelo em repouso, que deve ser de 20º de flexão plantar; força de flexo-extensão mensurada com o paciente em decúbito ventral e solicitando que o mesmo faça movimentos de flexão e extensão contra resistência e distância calcâneo-solo, além da avaliação pessoal do paciente, a qual incluiu retorno às atividades diárias, a práticas desportivas, capacidade de subir escadas e correr. Um exame ultra-sonográfico foi realizado ao final do tratamento (fig. 2). O acompanhamento médio foi de 18,2 meses, variando de três a 60 meses.

Analisamos os resultados segundo Hooker(7), que descreveu como excelentes os casos sem sintomas, com contorno anormal do tendão e sem diferença significativa de força e amplitude de movimentos. Satisfatórios são os pacientes sem sintomas, mas com fadiga após exercícios e limitação da dorsoflexão passiva do tornozelo, e pobres os pacientes com sintomas.

RESULTADOS

Todos os pacientes da nossa série apresentaram flexão plantar do tornozelo à compressão da panturrilha, mostrando que houve união tendinosa. Para avaliarmos se houve encurtamento ou alongamento do tendão, analisamos a posição do pé em repouso, que deve ser de aproximadamente 20º de flexão plantar, comparando-se com o outro membro, assim como a amplitude de movimentos. Encontramos dois casos (21 e 25) nos quais houve diminuição da flexão dorsal do tornozelo ao redor de 8º. O paciente 14 apresentou diminuição de força ao exame contra resistência, quantificada como 2+/4+. Todos os demais não apresentaram diferença significativa entre os dois tornozelos. Em todos os casos, em posição ortostática, na ponta dos pés, não houve diferença na distância calcâneo-solo com-parando-se com o lado íntegro (fig. 3). A capacidade de deambular nessa posição também não sofreu alteração. Atrofia de panturrilha foi notada em todos os casos. Os pacientes retornaram às suas atividades cotidianas em média com nove semanas. Um paciente (14) não retornou às atividades físicas no mesmo nível anterior à lesão. Os demais foram liberados para esportes em média com cinco meses.

A ultra-sonografia realizada após o tratamento mostrou união tendinosa, com redirecionamento das fibras tendíneas em todos os casos.

As complicações encontradas foram dois casos (4 e 7) de rerruptura (8%), ambos quando ainda estavam no período de reabilitação por submeterem-se a esforços ainda não liberados: saltar e empurrar veículo. Foi novamente instituído tratamento conservador por mais oito semanas, com bom resultado. Nenhuma outra complicação como escaras, infecção ou trombose venosa foi encontrada.

Portanto, caracterizamos um caso como resultado pobre, dois casos satisfatórios e os demais como excelentes, segundo Hooker(7).

DISCUSSÃO

Alguns fatores predisponentes podem contribuir para maior incidência dessa lesão. Podemos citar doença reumática, utilização de antimicrobianos ou esteróides e infiltrações locais. Há citação de relação com o grupo sanguíneo O(5).

O sexo masculino é mais acometido devido à maior atividade esportiva desenvolvida. A faixa etária varia de 30 a 50 anos, com média em torno de 38 anos(6,13), semelhante à encontrada na nossa casuística. Com relação ao lado acometido, encontramos resultados semelhantes com apenas um caso a mais do lado direito, ao contrário do descrito, que cita ser o lado esquerdo mais envolvido.

A literatura é controversa quanto ao tipo de tratamento a ser instituído(6,9,11). Alguns autores advogam procedimentos cirúrgicos, através das mais variadas técnicas, enfatizando o menor número de recidivas, porém apresentando grande número de complicações maiores como infecção, deiscência de ferida, fístula, necrose de pele e tromboembolismo, que afetam o resultado final(1,11,13). Na quase totalidade das técnicas descritas a imobilização é necessária no pós-operatório(2,3,18). Já com relação ao tratamento conservador, essas complicações maiores não ocorreram, como demonstrado na nossa casuística, e o índice de recidivas foi baixo, salientando-se que um novo tratamento foi efetivo nesses casos. Os trabalhos mais diversos mostram índices de recidiva que variam entre 7 e 30%. Nistor relata recidiva semelhante à nossa com índice de aproximadamente 8%(13). Atrofia de panturrilha é algo encontrado na lesão, após qualquer tipo de tratamento(2,3,6).

A força muscular após o tratamento é algo muito discutido. Para mensurá-la utilizamos a prova de ponta de pés, solicitando que o paciente caminhe na ponta dos pés, e a prova contra resistência. Com o advento de aparelhos tipo Cybex II ® é possível realizar a quantificação da força(18). Os dados mostram que há diminuição de força, mais acentuada nos tratados sem cirurgia, porém não há repercussão clínica significativa(13). Estudos experimentais mostram não haver diferença quanto à resistência mecânica após os ti-pos de tratamento(10,12).

O exame ultra-sonográfico foi de grande valia na mensuração da diástase, pois está relacionado com a indicação do tratamento a ser realizado(18). Distâncias de até 5mm comportam-se bem conservadoramente, com baixo índice de recidivas, sendo que aquelas com até 2mm apresentam excelentes resultados(19). Lembramos que esse deve ser realizado por especialista, visto ser examinador-dependente. Outro fator que também deve ser enfatizado é a diminuição dos custos hospitalares e retorno precoce às atividades cotidianas(3,10,13,15).

CONCLUSÕES

O diagnóstico de lesões de tendão de Aquiles deve ser precoce, para melhor resultado final. Concluímos que o tratamento a ser instituído deve ser individualizado, levan-do-se em conta a idade, o nível de atividade esportiva e a mensuração da distância entre os cotos tendinosos. Em paciente acima de 30 anos de idade, com diástase de até 5mm e 20º de flexão plantar, o tratamento conservador apresenta bons resultados, sendo uma opção terapêutica viável.

AGRADECIMENTO

Agradecimento especial aos Drs. Ronato Honorato e Arthemísio Rocha, da Unidade de Radiologia do Hospital de Base, os quais foram de fundamental importância na realização do trabalho, pelo excelente padrão dos exames ultra-sonográficos.

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