A mais freqüente causa de falha após reparo de tendão flexor é a formação de aderências. Na zona 2, delimitada pela prega palmar distal e pela articulação interfalangiana distal, a aderência peritendinosa é particularmente evidente porque dois tendões estão localizados em um túnel fibroso reforçado por um conjunto de polias que os estabilizam durante o movimento de flexão. A utilização de programas de mobilização precoce no pós-operatório tem contribuído para a melhoria dos resultados no reparo dos tendões flexores. Mas a possibilidade de ruptura tendinosa tem feito com que alguns autores prefiram os programas de flexão passiva e extensão ativa. Todavia, outros autores sugerem que a flexão ativa pode apresentar mais efeitos benéficos na prevenção de aderências, déficit de extensão e deformidade em flexão.
Este estudo analisa comparativamente o uso de um regime pós-operatório de mobilização ativa precoce e imobilização após reparo de tendões em zona 2.
MATERIAL E MÉTODOS
A série é composta por 84 pacientes (152 tendões) que sofreram lesão dos tendões flexores em zona 2, entre sete e 21 dias após o trauma.
Os pacientes foram randomizados prospectivamente e subdivididos em dois grupos. Os pacientes do grupo I tiveram a mão imobilizada com tala gessada dorsal por três semanas. No grupo II, a mobilização ativa precoce foi iniciada em 12 horas após o reparo do tendão, também com proteção dorsal por tala gessada.
Foram incluídos neste estudo os pacientes com lesão completa dos tendões flexores superficiais e profundos dos dedos longos, e flexor longo do polegar em zona 2. Os pacientes que apresentavam lesão tendinosa em mais de um dedo, lesão de um tendão, lesões associadas (fraturas, lesões cutâneas, articulares, perda de substância tendinosa ou nervosa) foram excluídos do estudo.
Em ambos os grupos, a faca foi o agente predominante de lesão (grupo I: 59,5%; grupo II: 59,4%). Os limites de idade no grupo I foram 18/66 anos (média de 35 anos) e, no grupo II, 20/64 anos (média de 32 anos). Todas as tenorrafias foram realizadas entre janeiro de 1997 e junho de 2001 no Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia - Clínica SOS Mão - Porto Alegre. Os pacientes foram revistos com freqüência semanal no primeiro mês e o seguimento pós-operatório foi de 12 a 36 meses (média de 22) (tabela 1).
Técnica operatória
Todas as cirurgias foram feitas sob bloqueio axilar e torniquete na extremidade proximal do braço. Em todos os casos foram realizadas incisões palmares em ziguezague descritas por Brunner. O reparo tendinoso foi a combinação da técnica modificada de Kessler usando monofilamento sintético 3-0 e sutura epitendinosa contínua com monofilamento sintético 5-0. As polias A2, A3 e A4 foram preservadas. A bainha tendinosa foi mantida, mas não suturada. Lesões arteriais e nervosas, quando existiram, foram reparadas com monofilamento sintético 9-0.
Conduta pós-operatória
No grupo I, a mão foi imobilizada por três semanas. Foi utilizada uma tala gessada dorsal com o punho em flexão de 30° a 60°; a articulação metacarpofalangiana em 90° e as interfalangianas em extensão. No grupo II, a tala gessada dorsal também foi usada, mas a mobilização ativa precoce iniciou-se em 12 horas após a cirurgia. Os pacientes foram instruídos a exercitar 10 movimentos de flexo-extensão ativa por hora durante 16 horas por dia. Foi orientado aos pacientes que fizessem a extensão passiva antes da ativa, mas que prestassem atenção especial em realizar a flexão do dedo acometido ativamente. Todos os pacientes foram alertados para que fizessem anotações de qualquer anormalidade imediatamente, em particular, qualquer perda inesperada de flexão ativa. Quando ocorreu a deiscência de sutura, o paciente teve reintervenção imediata da cirurgia e esta foi executada exatamente da mesma maneira que na tenorrafia primária. O paciente foi colocado novamente no mesmo regime de flexão ativa precoce. A tala gessada também foi retirada na terceira semana. Os pacientes foram revisados semanalmente no ambulatório durante o primeiro mês (figs. 1, 2 e 3).
RESULTADOS
Os resultados foram mensurados 12 meses após a cirurgia. O tempo de acompanhamento desses pacientes foi de 12 a 36 meses. Os pacientes foram avaliados de acordo com os sistemas IFSSH e Strickland (tabelas 2 e 3).
Os resultados obtidos foram tabulados e interpretados considerando o teste de Mann-Whitney. Em ambos os sistemas de avaliação, a mobilização ativa precoce foi significativamente superior à dos pacientes submetidos à imobilização (p < 0,01) (tabelas 4 e 5).
No grupo I, a tenólise foi indicada em 10 casos (21,2%) e não se observou ruptura tendinosa. O critério de indicação para tenólise foi o déficit na amplitude de movimento depois de determinado período em um programa adequado de fisioterapia.
Ruptura de tendões foi observada em cinco pacientes do grupo II, após a segunda semana de mobilização ativa (13,5%). Em todos os casos, os tendões reparados foram divididos na linha de sutura. Após nova cirurgia, os pacientes foram recolocados no regime de flexão ativa. Não foi indicada tenólise para qualquer paciente do grupo II (tabela 6).
DISCUSSÃO
Longos períodos de imobilização são uma forma desacreditada de tratamento após reparo de tendões flexores, sendo reservados para os pacientes não cooperativos. Em nosso sistema público de saúde o acesso à fisioterapia é extremamente difícil. Muitos pacientes têm sido considerados como não cooperativos por qualquer regime controlado de movimento precoce, assim como regimes de flexão passiva e extensão ativa, devido ao seu baixo nível social e intelectual. Regimes de imobilização pós-operatória ainda têm sido usados no Brasil. Essa é a razão pela qual decidimos comparar um programa de imobilização com um programa de mobilização ativa.
Em 1960, Young e Harmon(1) descreveram um programa de mobilização ativa precoce com tração dinâmica para flexão. Durante as décadas subseqüentes, as técnicas de flexão passiva e extensão ativa foram erroneamente agrupadas sob os chamados "regimes de Kleinert". Essas técnicas ainda são muito utilizadas e muitos autores efetuaram diversas modificações(2,3). Becker(4) sugeriu que a tala dinâmica com "flexão passiva e extensão ativa" não foi hábil para produzir movimento suficiente no local da sutura, sendo este o benefício do movimento ativo.
Muitos regimes de movimento precoce pós-operatório têm sido desenvolvidos nas últimas décadas(1,5,6,7). Existem relatos de programas de mobilização precoce com aumento nos índices de ruptura tendinosa. Mas há relevante evidência experimental que sustenta o conceito de que programas de movimentação precoce melhoram a qualidade do reparo tendinoso. Manske(8) sugeriu que o estresse mecânico com a contratura da musculatura ativa promoveria a estruturação das fibras colágenas, menos formação de aderências devido à predominância da atividade intrínseca.
Estudos mais recentes sugerem que movimento ativo precoce de tendões flexores pode apresentar algumas vantagens sobre os métodos de flexão passiva, com menos formação de aderência, deformidades em flexão e déficit de extensão(4,8,9,10,11,12,13).
No presente estudo, os pacientes foram orientados a iniciar mobilidade precoce, protegida dorsalmente pela tala gessada. Observamos que os pacientes protegidos com tala dorsal sen-tem-se mais confortáveis e seguros para iniciar os movimentos.
Os resultados em nossas séries (97,2% bons ou excelentes, classificação de Strickland) são comparáveis aos de outros estudos que têm usado regime de flexão ativa precoce: Silfverkiöld et al(12) (96,5%), Bainbridge et al(13) (94%).
Ruptura é a maior complicação individual do regime de flexão ativa precoce. O receio de ruptura precoce é a maior razão pela qual esses regimes não estão amplamente aceitos por cirurgiões de mão. Nossa taxa de 13,5% é considerada alta. Todavia, o resultado final dos pacientes, exceto um, que sofreram ruptura foi satisfatório. Tendões rompidos após flexão ativa alcançaram resultados tão bons quanto os resultados de reparos primários não complicados. Outros autores têm encontrado resultados semelhantes(9,13) (figs. 4, 5, 6, 7 e 8).
Neste estudo, constatou-se que a mobilização ativa pode alcançar resultados funcionais muito bons, quando usados os critérios de Strickland e IFSSH para avaliação. Atualmente, indicamos a mobilização ativa precoce como rotina pós-ope-ratória em todos os casos de lesão de tendões flexores no Serviço de Cirurgia da Mão, usando-o mesmo em pacientes que outrora teriam sido tratados com imobilização.
1. Young R.E.S., Harmon J.M.: Repair of tendon injuries of the hand. Ann Surg 151: 562-566, 1960.
2. Silfverskiöld K.L., May E.J., Törnvall A.H.: Flexor digitorum profundus tendon excursions during controlled motion after flexor tendon repair in zone 2: a prospective clinical study. J Hand Surg [Am] 17: 122131, 1992.
3. Silfverskiöld K.L., May E.J., Törnvall A.H.: Tendon excursions after flexor tendon repair in zone 2: results with a new controlled motion program. J Hand Surg [Am] 18: 403-410, 1993.
4. Becker H.: Primary repair of flexor tendon in the hand without immobilization - Preliminary report. Hand 10: 37-47, 1978.
5. Duran R.J., Houser R.G.: "Controlled passive motion following flexor tendon repair in zone 2 and 3". In: AAOS symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis, CV Mosby, p. 105-114, 1975.
6. Lister G., Kleinert H., Kutz J., Atasoy E.: Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization. J Hand Surg [Am] 2: 441451, 1977.
7. May E.J., Silfverskiöld K.L., Sollerman C.J.: Controlled mobilization after tendon repair in zone 2: a prospective comparison of three methods. J Hand Surg [Am] 17: 942-952, 1992.
8. Manske P.R.: Flexor tendon healing. J Hand Surg [Br] 13: 237-245, 1988.
9. Small J.O., Brennen M.D., Colville J.: Early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg [Br] 14: 383-391, 1989.
10. Cullen K.W., Tolhurst P., Lang D., Page R.E.: Flexor tendon repair in zone 2 followed by controlled active mobilization. J Hand Surg [Br] 14: 392-395, 1989.
11. Savage R., Risitano G.: Flexor tendon repair using a "six-strand" method of repair and early active mobilization. J Hand Surg [Br] 14: 396-399, 1989.
12. Silfverskiöld K.L., May E.J.: Flexor tendon repair in zone 2 with a new suture technique and an early mobilization program combining passive and active flexion. J Hand Surg [Am] 19: 53-60, 1994.
13. Bainbridge L.C., Robertson C., Gillies D., Elliot D.: A comparison of postoperative mobilization of flexor tendon repairs with "passive flexion-active extension" and "controlled active motion" techniques. J Hand Surg [Br] 19: 517-521, 1994.
