O túnel do carpo é limitado anteriormente pelo retináculo dos flexores (RF) e posteriormente pelo arco fibrósseo formado por ossos do carpo e seus ligamentos. Esse túnel é dividido lateralmente por um septo que emerge do RF e se insere na face anterior dos ossos trapézio e escafóide, formando dois compartimentos. No compartimento radial passa o tendão do músculo flexor radial do carpo e no compartimento ulnar, os tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos de-dos, nervo mediano (NM) e flexor profundo do polegar(1,2,3,4).
O RF é constituído por dois planos, superficial e profundo. O plano profundo é formado por fibras transversas e resistentes que se inserem medialmente no osso pisiforme e no gancho do osso hamato e, lateralmente, nas apófises dos ossos trapézio e escafóide. O plano superficial é formado pela inserção dos músculos tenares e hipotenares e pelo tendão do músculo palmar longo (MPL)(1,2,3).
O tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo consiste na secção do RF. O objetivo deste trabalho é realizar um estudo anatômico da região palmar, para delimitar a projeção da borda distal do RF e seu limite proximal.
MATERIAL E MÉTODO
Aleatoriamente, foram selecionadas 20 mãos, sendo 10 direitas e 10 esquerdas, de cadáveres humanos adultos fixados com formol, de ambos os sexos, sem história pregressa de traumas ou doenças locais, com idade entre 20 e 60 anos e estatura entre 151cm e 183cm. Não se levou em consideração a raça. Todas as peças anatômicas foram provenientes do Laboratório de Anatomia do Curso de Ciências Médicas do Unilus, em Santos, São Paulo.
Como mostra a fig. 1, o estudo das mãos foi feito estipulan-do-se quatro pontos, denominados: A, B, C e D.
O ponto A situa-se na extremidade lateral da articulação metacarpofalangiana do segundo dedo. O local em que se palpa o osso pisiforme foi chamado de ponto B. O ponto C corresponde ao ponto médio distal da prega interdigital da mão que está entre o terceiro e quarto dedos. E o ponto D é delimitado no ponto de intersecção entre a prega distal do punho com o local onde se palpa o tendão do MPL. Nos casos de peças que não apresentaram esse tendão, foi usado como referência um ponto 0,5cm medial ao tendão do músculo flexor radial do carpo.
Foram traçados dois segmentos de reta unindo os pontos A ao B e C ao D. Em todas as peças os comprimentos de AB e CD em centímetros foram quantificados com paquímetro de Vernier. O ponto de interseção entre esses segmentos foi denominado de ponto X (fig. 1).
Após a demarcação dos pontos e segmentos na região palmar, foram realizadas as incisões na pele através de AB e CD.
Com a exposição da aponeurose palmar (AP), procedeu-se a sua secção e com seu rebatimento obteve-se a visibilização do RF e, sob este, o NM (figs. 2 e 3). Realizou-se, então, a mensuração do RF em seu tamanho longitudinal, utilizando o paquímetro de Vernier (fig. 3).
RESULTADOS
O estudo proposto resultou, de acordo com o objetivo do trabalho, no estabelecimento de pontos precisos obtidos a partir da dissecação de peças anatômicas, visto que o limite distal do RF correspondeu ao ponto X, coincidindo com o local em que emergem as ramificações do NM (fig. 3).
O tamanho longitudinal do RF foi quantificado, resultando na tabela 1, sendo a média do comprimento igual a 2,91cm no lado direito e 2,86cm no esquerdo. Os segmentos AB e CD, os quais determinaram o ponto X, também foram mensurados, constituindo a tabela 2. Os menores segmentos AB e CD encontrados foram de 8,67 e 9,33cm, respectivamente. Os maiores segmentos obtidos foram AB = 10,79cm e CD = 11,66cm.
Pela análise da literatura clássica, observa-se que 5% a (1,5) da população não apresentam o tendão do MPL. A estatística obtida deste trabalho demonstrou a ausência do MPL em duas peças dissecadas, o equivalente a 10% da amostra do estudo.
DISCUSSÃO
Para a realização da cirurgia do túnel do carpo, a literatura descreve diversas técnicas com o objetivo de padronizar pontos para a demarcação da topografia da região em questão, visando obter o acesso ao RF com precisão(6,7,8,9,10,11,12,13,14). No entanto, a determinação de pontos cutâneos obtidos para o acesso direto ao NM foi muito variável.
Ortiz e Llobet (1990)(6) propuseram uma incisão cirúrgica longitudinal de aproximadamente 2cm tendo como base a mar-gem ulnar do quarto quirodáctilo (QD), iniciada proximalmente na prega transversa do punho.
Na descrição de Xavier e Santos (2001)(7), a incisão longitudinal tem aproximadamente 1,5cm a 2cm, sendo iniciada distalmente à prega de flexão distal do punho e alinhada à borda ulnar do quarto QD flexionado sobre a palma.
A determinação dos pontos aqui proposta é baseada na técnica de Serra et al (1997)(8), que, através de estudos anatômicos, delimitaram uma área segura na qual a incisão cirúrgica pode ser realizada, evitando quaisquer danos no ramo cutâneo palmar ou tenar recorrente do NM(15,16) e no arco palmar superficial.
Os segmentos estabelecidos no presente trabalho foram determinados para abranger o local avaliado como seguro; tomou-se como base o estudo de Serra et al(8) e se manteve o segmento por eles descrito e que foi, pelos atuais autores, denominado CD. Já o segmento que Serra et al delimitaram como sendo uma linha demarcada na palma da mão, que vai do primeiro QD abduzido em direção ao osso pisiforme, foi alterado e nomeado AB. Essa medida visa padronizar o local preciso para a incisão ao delimitar os pontos A e B como estruturas fixas e de fácil identificação topográfica na mão e, com isso, minimizar os riscos de eventuais lesões na região.
CONCLUSÃO
Este estudo mostra que, ao serem determinados AB e CD com a conseqüente determinação do ponto X, é possível localizar com precisão o ponto de emergência do NM na margem distal do RF e, a partir deste ponto, a borda proximal do RF, mesmo que haja diferenças morfométricas em indivíduos éctipos ou em um mesmo indivíduo.
1. Testut L., Jacob O.: Tratado de Anatomia Topográfica. Barcelona, Salvat, p. 818-826, p. 848-875 e p. 1029-1031, 1952.
2. Latarjet M., Liard A.R.: Anatomia Humana. Tradução de Prates J.C., São Paulo, Panamericana, p. 643-647 e p. 612-620, 1996.
3. Llorca F.O.: Anatomia Humana, 3a ed. Barcelona, Cientifico Medica, p. 252-275, 1993.
4. Netter F.H.: The Ciba Collection of Medical Illustration 8. Musculoskeletal 1. New York, Ciba, p. 20-74, 1959.
5. Campbell W.C.: Campbell's Operative Orthopaedics, 7th ed. St. Louis, Mosby, p. 175, 459-461, 1987.
6. Ortiz J., Llobet A.J.: Síndrome do canal carpiano: tratamento cirúrgico por miniincisão. Rev Bras Ortop 25: 50-54, 1990.
7. Xavier C.R.M., Santos R.D.T.: Síndrome do túnel do carpo: tratamento pela técnica da miniincisão palmar. Técnicas em Ortopedia 1: 19-23, 2001.
8. Serra J.M.R., Benito J.R., Monner J.: Carpal tunnel release with short inci- sion. Plast Reconstruct Surg 99: 129-135, 1997.
9. Green D.P.: Operative Hand Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Living- stone, p. 1430-1441, 1988.
10. Tanzer R.C.: The carpal-tunnel syndrome. A clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg [Am] 41: 626, 1959.
11. Fernandes C.H., Meirelles L.M., Carneiro R.S.: Tratamento cirúrgico da síndrome do canal do carpo por incisão palmar e utilização do instrumento de Paine. Rev Bras Ortop 34: 260-270, 1999.
12. Zumiotti A., Ohno P.: Tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo por via endoscópica. Rev Bras Ortop 29: 561-564, 1994.
13. Severo A., Ayzemberg H., Pitágoras T., et al: Síndrome do túnel carpal: análise de 146 casos operados pela miniincisão. Rev Bras Ortop 36: 330- 335, 2001.
14. Ebskov L.B., Boeckstyns M.E.H., Sorensen A.I.: Operative treatment of carpal tunnel syndrome in Denmark. J Hand Surg 22: 761-763, 1997.
15. Taleinski J.: The palmar cutaneous branch of the median nerve and the ap- proach to the carpal tunnel: an anatomical study. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1212-1217, 1973.
16. Lanz H.: Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg 2: 44-53, 1977.
