A fratura supracondiliana do úmero em crianças é a fratura mais freqüente entre os seis e 10 anos de idade, constituindo até 60% dos traumatismos do cotovelo(1). Uma das complicações que pode ocorrer nestes casos de fratura é uma deformidade residual em cúbito varo e, com menos freqüência, em cúbito valgo. A deformidade residual pode ser conseqüente a uma redução imperfeita ou incompleta, à perda de uma redução perfeita ou a uma posição incorreta da rotação do antebraço.
Portanto não basta uma perfeita redução; é necessário que sejam obedecidos determinados princípios no tocante à posição final em que será imobilizado o antebraço. Nos tratados clássicos há uma certa confusão sobre a posição da rotação do antebraço na imobilização destas fraturas. Assim, Watson-Jones e Compere(2) indicam a supinação; Gui(3) a posição intermediária; Bohler(4) recomenda a pronação como posição a ser adotada. Outros ainda(5) não fazem referência específica sobre a rotação do antebraço. Ultimamente, diversos auto-(6,7,8) têm insistido na posição de pronação, já preconizada por Bohler(4), há muitos anos.
Baumann(9) mostrou, em 1929, que a posição de rotação do antebraço controlava as angulações no plano frontal do fragmento distal na fratura supracondiliana do úmero. Tendência para varo pode ser controlada por pronação e para valgo por supinação do antebraço. Idêntica recomendação fazem Maestre Herrero(10) e Salter(11). Dodge(12), usando a tração cutânea do Dunlop, aplica os princípios de Baumann(9), conseguindo resultados bons em 89% dos casos.
Para aplicar a técnica destes últimos autores seria de importância fundamental a determinação do desvio inicial do fragmento distal, pois é deste que dependerá a posição rotacional do antebraço.
Em nosso serviço não havia uniformidade na posição de imobilização do antebraço. Assim, enquanto nós defendíamos as idéias da escola de Bohler(4), outros mostravam que obtinham bons resultados igualmente com a posição de supinação do antebraço. Para tentar esclarecer essa dúvida fizemos um levantamento retrospectivo dos casos de fraturas supracondilianas do úmero em nosso serviço, nos últimos sete anos, o que permitiu estabelecer um conceito e propor uma conduta para prevenir os desvios em varo e valgo do cotovelo após a fratura.
MEDIDA DO ÂNGULO DIAFISO-EPIFISÁRIO
É de certo modo difícil avaliar a posição do fragmento distal na radiografia ântero-posterior(13), fato por todos conhecido, principalmente quando se examina uma radiografia de fra-tura engessada. Charnley(14) até acha fútil tentar detectar angulações de varo ou valgo na radiografia "porque um desvio de 10º não poderia ser detectado no fragmento distal curto muito próximo ao eixo de angulação". Baumann(9), porém, já mostrou que isto não é verdade, descrevendo o ângulo diáfiso-epifisário e usando-o para detectar angulações no plano frontal do fragmento distal. Nós podemos comprovar as suas afirmações.
Este ângulo é formado por uma linha que passa pela placa epifisária do côndilo radial do úmero e o eixo longitudinal do úmero e é aberto para cima e lateralmente (fig. 1).
Baumann(9) indica valor de 75º, sendo que Müller refere variação de valores de 70º-75º e Bandi, de 70º-80º. Num levantamento em 40 crianças normais por nós realizado, o valor deste ângulo também variou de 70º-80º(15).
MATERIAL E MÉTODO
Na revisão dos casos de fratura supracondiliana na criança, entre 1964-1971 somaram 89 os casos de fratura por hiperextensão. Destes, 39 eram fraturas sem desvio. Restaram 50 ca-sos em que foi necessário fazer redução.
Nestes 50 casos, o tratamento empregado foi: redução fechada e goteira gessada dorsal. A posição do antebraço foi supinado, em 24 casos, neutro em quatro; pronado em seis; posição indeterminada em um; tração esquelética transolecraniana ao zênito em 14 casos. Osteossíntese com fios de Kirschner cruzados foi feita em um caso.
As fichas de exame e tratamento foram cuidadosamente examinadas assim como as radiografias iniciais, intermediárias e finais. Oito casos em que houve dúvida de interpretação foram chamados e radiografados.
Nas radiografias iniciais traçava-se o ângulo de Baumann para verificar se o fragmento distal se encontrava em desvio para varo ou para valgo (fig. 2).
Nas radiografias finais a leitura do ângulo de Baumann, quando maior de 80º, indicava deformidade em cúbito varo, e quando menor que 70º, deformidade em cúbito valgo.
TÉCNICA DE TRATAMENTO - COMO É ATUALMENTE PRATICADO
A técnica de redução das fraturas supracondilianas em hiperextensão, com desvio, por nós empregada, corresponde às manobras preconizadas por Charnley. Em todos os nossos casos foram feitas tentativas de redução, afora um caso, que chegou às nossas mãos oito dias após a fratura, sendo este o único caso, em que foi feita redução cirúrgica.
Com o paciente anestesiado e em decúbito dorsal, faz-se inicialmente tração longitudinal pela mão, levando o membro superior fraturado em ligeira abdução e o antebraço em supinação. Com isso consegue-se vencer o encurtamento existente e colocar o fragmento distal em rotação externa, acompanhando o fragmento proximal na sua tendência de rodar externamente. Num segundo passo corrige-se o desvio de translação no plano frontal por pressão manual sobre o fragmento distal. Depois o cotovelo é fletido até 90º, ao mesmo tempo que se faz tração para frente pelo antebraço. Não empregamos flexão maior que 90º. Neste momento o antebraço é colocado em pronação, se o desvio inicial foi para medial e varo, ou então permanece em supinação, se era para lateral e valgo (figs. 3 A, B, C e D).
RESULTADOS
Do estudo do material e da leitura do ângulo diáfiso-epifi-sário classificamos os desvios iniciais no plano frontal nos seguintes tipos (tabela 1).
Da medida do ângulo de Baumann nas radiografias finais obtivemos os seguintes resultados da redução (tabela 2).
Da análise do tipo do desvio inicial, da posição de imobilização do antebraço e da deformidade residual construímos as tabelas 3, 4 e 5.
DISCUSSÃO
É sabido(2) e pudemos documentar isto nos nossos casos, que deformidades angulares no sentido de varo ou valgo residuais não sofrem correção espontânea pelo crescimento. Outrossim, Baumann(16) refere categoricamente que não há piora da deformidade angular com o crescimento, sendo um cúbito varo sempre devido à persistência de desvio residual não detectado inicialmente. Podemos, pois, considerar definitivas as medidas obtidas nas radiografias finais quanto aos desvios angulares no plano frontal.
A ação da posição do antebraço sobre a extremidade distal do úmero explica-se, principalmente, pelo encaixe do úmero na incisura semilunar da ulna, estando ambos os ossos ligados entre si por ligamentos e cápsula articular. Deste modo a ulna prende o úmero como se fosse uma chave inglesa (fig. 4), permitido exercer uma força corretiva sobre o pequeno fragmento distal da fratura supracondiliana. Ao se forçar a pronação, esgotando o movimento na articulação radioulnar, o olecrânio tenderia a valgo, levando consigo o fragmento umeral. Ao contrário, a supinação levaria o olecrânio para varo, uma vez esgotado o movimento na articulação radioulnar, corrigindo possíveis desvios em valgo do úmero.
Esse mecanismo pode ser observado em casos de pseudartrose de terço distal do úmero, como já demonstrou Bohler(4), ou durante uma osteotomia supracondiliana do úmero (figs. 5 A e B).
A hipercorreção do fragmento distal é prevenida pela presença do periósteo intacto do lado para o qual se deu o des-(11) (figs. 3 A, B, C e D). Esta dobradiça periostal funciona semelhante àquela descrita por Charnley(14), na face posterior. Por injeção do meio de contraste no hematoma de fratura, Marcondes de Souza(17) demonstrou a existência desta 'dobradiça' periostal junto ao úmero e intacta do lado para o qual se dá o desvio do fragmento distal (fig. 6).
Da análise dos nossos resultados e tendo em vista estes princípios, é fácil compreender o grande número de casos com deformidade final em varo, decorrente de uma errônea imobilização do antebraço.
Assim a tabela 3 mostra que todos os nove casos com desvio inicial medial e varo imobilizados em supinação sofreram perda da redução para varo, resultando em cúbito varo (figs. 7 A, B e C).
Neste tipo de desvio inicial, que deve ser imobilizado em pronação, dois casos foram imobilizados deste modo (figs. 8 A, B e C).
As figuras 9 (A, B, C, D e E) mostram um caso de desvio inicial para medial e varo, no qual se obteve redução praticamente anatômica. Imobilizada a fratura com o antebraço em supinação, houve perda da redução. Conseguiu-se evitar per-da maior para varo, colocando o antebraço em pronação. O ângulo de Baumann na radiografia final é de 80º, isto é, dentro dos limites normais.
Porém em um dos dois casos com desvio medial e varo e imobilizado em pronação houve perda para varo. Um exame detalhado das radiografias mostrou que não houve correção completa do desvio em varo pela redução, tendo sido corrigido apenas o desvio medial.
Por outro lado, em um casos recente deste tipo de desvio, ainda não incluído neste levantamento, houve correção completa do varo pelas manobras de redução, porém persistiu uma medialização do fragmento distal.
Apesar disto, colocado o antebraço em pronação, não houve recidiva do varo, consolidando a fratura com um ângulo de carregar normal (figs. 10 A, B e C). Estes casos demonstram que é muito importante conseguir-se, principalmente, uma boa redução do desvio angular.
Também este tipo de fratura, quando colocado em tração transolecraniana ao zênite, teve grande tendência de perda para varo, o que aconteceu em cinco casos dos oito, já que este tipo de tração coloca o antebraço apenas em rotação neutra.
Por outro lado, ao analisarmos na tabela 4 o grupo com desvio inicial lateral e valgo, notamos que dos 10 casos imobilizados em supinação, sete tiveram bom resultado (figs. 11 A, B e C), ao passo que dois terminaram com deformidade em varo e um em valgo. Dos casos com perda para varo, em um houve distração dos fragmentos durante a redução, per-dendo-se o contato das corticais medialmente; a tala gessada dorsal não chegava até a face medial do cotovelo e este foi colocado em flexão de apenas 80º. A radiografia final mostra, além de cúbito varo, também uma perda para recurvatum.
No segundo caso as radiografias da redução foram feitas com raio transolecraniano com o cotovelo fletido a 100º e são inconclusivas quanto à redução do desvio no plano frontal.
No caso com deformidade residual em valgo, a radiografia da redução mostra que houve correção incompleta do valgo (ângulo de Baumann após a redução de 65º), não ocorrendo perda posterior.
Ao contrário, os dois casos imobilizados em pronação fo-ram levados a uma deformidade em valgo (figs. 12 A, B e C), visto que esta posição do antebraço tende a aumentar o desvio inicial lateral e valgo. Isto porque não ocorre a ação bloqueadora da dobradiça periostal, que aqui se encontra do lado lateral do úmero. Já a posição neutra do antebraço, seja na tração, seja no gesso, deu resultados muito melhores que no grupo anterior, pois dos sete casos apenas um entrou em varo.
Vemos assim que, enquanto o grupo com desvio inicial medial e varo apresentou, em 21 casos, 17 com o temido cúbito varo nos 20 casos com desvio inicial lateral e valgo.
Quanto aos grupos mistos o pequeno número de casos não permite estabelecer uma regra quanto à posição de rotação, na qual o antebraço deve ser colocado após a redução (tabela 5).
Tivemos também a oportunidade de tratar um caso de fratura do 1/3 distal do úmero, em adulto, com desvio em varo que foi facilmente corrigido pela pronação do antebraço (figs. 13 A, B e C).
CONCLUSÕES
Para evitar a ocorrência de desvios angulares após fratura supracondiliana, seja o cúbito varo, esteticamente inaceitável, seja o cúbito valgo, com predisposição para neurite tardia do nervo ulnar, são sugeridos os seguintes passos:
1) Determinar o ângulo diáfiso-epifisário de Baumann para estabelecer o desvio inicial da fratura do plano frontal. Serve este ângulo também para acompanhar a posição do fragmento distal no aparelho gessado;
2) Redução perfeita dos desvios angulares no plano frontal;
3) Em caso de desvio inicial medial e varo colocar o antebraço em pronação;
4) Em caso de desvio lateral e valgo colocar o antebraço em supinação;
5) Quando se faz o tratamento por tração, observar os mesmos princípios de 3 e 4;
6) A hipercorreção é evitada pela dobradiça periostal existente do lado para o qual se deu o desvio inicial;
7) Proceder da mesma maneira nas fraturas supracondilianas e do 1/3 distal do úmero do adulto.
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