O tornozelo é um complexo articular consistindo de articulações funcionais entre a tíbia e fíbula, tíbia e tálus e fíbula e tálus, cada uma delas estabilizada por um grupo de ligamentos. A estabilidade da articulação do tornozelo é devida à combinação de arquitetura óssea, cápsula articular e ligamentos(1). Três grupos distintos de ligamentos suportam a articulação do tornozelo: sindesmóticos, colaterais mediais e colaterais laterais(2). O complexo ligamentar sindesmótico mantém a integridade entre a tíbia e fíbula distais e proporciona resistência às forças axiais, rotacionais e translacionais que ten-tam separar esses dois ossos(3).
A relação entre a tíbia e a fíbula distal no tornozelo é essencial para a manutenção da integridade da articulação do tornozelo. Mesmo um leve alargamento do intervalo sindesmal pode resultar em subluxação talar e incongruência do tornozelo. Tem sido amplamente aceito que, após fratura, a redução anatômica da pinça do tornozelo é necessária para obter bons resultados clínicos(4,5,6).
Rupturas completas da sindesmose do tornozelo são usual-mente fáceis de identificar, ao passo que alargamentos sutis da articulação tibiofibular distal causadas por lesões de me-nor gravidade são mais difíceis de reconhecer(7). Isso é especialmente importante na avaliação de radiografias para confirmar a redução da sindesmose após o tratamento das lesões do tornozelo.
Radiografias simples de boa qualidade técnica são essenciais na avaliação das lesões do tornozelo. Elas definem a anatomia óssea e fornecem evidências diretas e indiretas da instabilidade articular, tais como inclinações anormais do tálus, aumento do espaço articular, encurtamento ou deslocamento da fíbula e fraturas(1).
A avaliação radiográfica padrão do tornozelo inclui incidências em ântero-posterior (AP), perfil (P) e da pinça articular (AP verdadeiro)(1). Muitos parâmetros têm sido descritos para definir a relação tibiofibular normal para avaliação do intervalo sindesmótico nas radiografias simples(4,5,8,9). Esses parâmetros podem fornecer uma medida objetiva da instabilidade e são úteis não somente no diagnóstico, mas também para o planejamento do tratamento e na avaliação da precisão da redução e dos resultados finais(10).
Este estudo foi realizado para estabelecer uma comparação das medidas da peça anatômica com a radiografia das mesmas e desta com os dados da literatura, objetivando idealizar uma medida de fácil reprodutibilidade para avaliação clínica das lesões da sindesmose tibiofibular.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado através da avaliação radiográfica e dissecação dos tornozelos de 16 cadáveres formolizados doados à Disciplina de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS (DA-FMUPF/RS).
Quinze cadáveres eram do sexo masculino e um do feminino. Quanto à etnia, 10 eram brancos e seis, não brancos. Dois tornozelos foram retirados do estudo por apresentar fratura do maléolo lateral, com alterações da anatomia do tornozelo.
Idealizou-se um suporte confeccionado em madeira, o qual apresentava forma triangular com uma base mais larga. Um dos lados apresentava inclinação de 20º em relação ao plano perpendicular com a base do mesmo e o outro lado tinha 90º em relação à base (fig. 1).
A base do suporte apresentava largura maior para apoiar o chassi do filme. Ambos os lados do suporte tinham um orifício em sua parte central para permitir o adequado posicionamento do chassi em conformidade com a incidência que estava sendo feita. Todos os tornozelos foram submetidos à radiografia ântero-posterior com 20º de rotação interna (AP verdadeiro ou incidência da pinça articular) e perfil, com distância de um metro entre a ampola de RX e o chassi do filme (fig. 2 e fig. 3). O posicionamento do tornozelo era feito por manipulação do cadáver para acomodação no suporte, de forma a obter a radiografia na incidência da pinça articular (no lado do suporte com 20º de inclinação) e perfil (no lado do suporte com 90º em relação à base).
Após as radiografias, os tornozelos foram dissecados para a realização das medidas na peça anatômica. Utilizou-se a seguinte técnica: incisão na pele e subcutâneo, iniciando posteriormente ao maléolo medial, prosseguindo 7cm proximalmente à ponta des-te e 3cm distalmente. A seguir, realizou-se uma incisão perpendicular a essa primeira na sua extremidade proximal e distal, prosseguindo em direção lateral até imediatamente posterior à fíbula, sendo, então, rebatido este flape de pele e subcutâneo para a lateral. Ressecou-se o retináculo dos extensores e fez-se a tenotomia dos mesmos na porção distal da incisão. Rebateram-se os extenso-res no sentido proximal e resse-cou-se a porção anterior da cápsula articular. A seguir, foi feita uma incisão contornando o maléolo lateral de anterior para posterior, com tenotomia dos tendões fibulares em sua porção posterior. Com isso, era possível luxar o tálus e prosseguir as medições. Para leitura das medidas utilizou-se um paquímetro digital, marca Mitutoyo®, modelo MIP/E-103 (fig. 4).
Todas as medições foram realizadas pelo mesmo pesquisador, obtendo-se três leituras para cada uma delas na peça anatômica, calculando-se, após, uma média para cada medição.
Na peça anatômica realizaram-se as seguin-tes medições: medida 1: distância intermaleolar interna a 3mm da cúpula tibial; medida 2: distância intermaleolar interna a 10mm da cúpula tibial; medida 3: distância intermaleolar externa a 10mm da cúpula tibial; medida 4: espaço livre tibiofibular medido na cúpula tibial após luxação do tálus (tabela 1).
Nas radiografias, realizaram-se essas mesmas quatro medições, acres-centando-se outras três medições: medida 5: espaço livre tibiofibular 10mm proximal à cúpula tibial; medida 6: sobreposição tibiofibular na sua maior extensão; medida 7: espaço articular medial medido entre a borda lateral do maléolo medial e borda medial do tálus ao nível da cúpula talar (tabela 1 e fig. 5).
Calculou-se a média de cada medida 1 a 4 na peça anatômica, comparando-as com a média das mesmas medidas na radiografia. Com isso, obteve-se um valor percentual correspondente ao aumento de cada medida na imagem radiográfica. Calculou-se também a média do valor percentual obtido nas medidas 1 a 4 (tabela 2).
Para as medidas 5 a 7, calculou-se a média de cada uma, comparando-as com os dados obtidos da literatura (tabela 2).
RESULTADOS
Os valores das medidas 1 a 4 na peça anatômica e nas radiografias e os valores das medidas 5 a 7 nas radiografias constam na tabela 1, com o respectivo número de identificação, lado, cor e sexo. Foram calculadas as médias de cada medida 1 a 4 na peça anatômica e nas radiografias e o valor percentual de aumento entre as médias da medida na peça anatômica e da medição na radiografia. Nas medidas de 5 a 7, foram calculadas as médias de cada uma, cujos valores se encontram na tabela 2.
Na comparação das medidas 1 a 4 na peça anatômica e na radiografia, obteve-se média de 9,66% de aumento na projeção radiográfica (variação de 8,54% a 11,03%).
Em relação à 4, em nove tornozelos não foi possível realizar a medida na peça anatômica, pois apresentava espaço tibiofibular muito pequeno e não havia condições técnicas de efetuar a mensuração. Classificou-se, então, essa medida como menor que 1mm e, posteriormente, na medição radiográfica, constatou-se ser menor que 1mm, com variação entre 0,95mm e 0,53mm.
Na medida 5, espaço livre tibiofibular a 10mm proximal da cúpula tibial, encontrou-se valor médio de 3,2mm, com variação entre 1,9 e 4,4mm. Na medida 6, a sobreposição tibiofibular na sua maior extensão, encontrou-se valor médio de 7,1mm, com variação entre 4,1 e 12,3mm. Na medida 7, o espaço articular medial, encontrou-se valor médio de 2,9mm, com variação de 2,3 a 3,9mm.
DISCUSSÃO
Lesões dos ligamentos da sindesmose do tornozelo são causa conhecida de entorses recorrentes do tornozelo, resultando, freqüentemente, em recuperação prolongada. Lesões completas da sindesmose, que levam a grande diástase, podem ser facilmente identificadas(7). Pequenas diástases, no entanto, representando lesões ligamentares sem fratura associada, são mais desafiadoras para diagnosticar e podem conduzir a prejuízo funcional se não houver tratamento(4,5,6,11).
A radiografia da pinça articular (AP verdadeiro) é um método útil para diagnosticar lesões da sindesmose tibiofibular, pois os raios-X penetram paralelamente à superfície da fíbula distal e da articulação tibiofibular distal e o maléolo lateral do tornozelo fica claramente definido(12).
O ângulo de rotação interna para obter a incidência da pinça articular é causa de discussão. Muitos estudos têm descrito o ângulo de rotação interna da perna para a incidência da pinça articular como tendo de 10º a 15º, conforme recomendado por Gorgen et al(22) e Brage et al(18), 15º por Wallis(13), 15º a 20º por Hoffman(7), Morrey et al(17), Kricun(9) e Berquist et (11), e 20º por Ballinger(19). Takao et al(1) estudaram separadamente homens e mulheres e recomendam um ângulo médio para incidência da pinça articular de 21,2º ± 4,6º para homens e de 16,4º ± 4,1º para mulheres.
Muitos parâmetros quantitativos diferentes têm sido descritos na literatura para a avaliação da sindesmose em radiografias simples, mas, em razão da grande variabilidade em indivíduos normais, seu uso clínico em lesões leves tem sido questionado(4,5,6,8,9). A medida do espaço livre tibiofibular (medida 5) é definida como a distância entre a borda medial da fíbula e a borda lateral da tíbia na parte posterior do sulco fibular(1,7). Em indivíduos normais, a largura do espaço livre tibiofibular tem sido interpretada como normal se menor que 5mm(7). No entanto, vários estudos têm demonstrado que há grande variabilidade nas medidas desse parâmetro e, na largura da sindesmose em tornozelos sem lesões ligamentares prévias, têm sido encontradas variações de 3 até 6mm(8,21). Similar variação tem sido encontrada na medição da sobreposição tibiofibular. Essa medida é definida como a quantidade máxima de sobreposição entre a fíbula distal e o tubérculo tibial anterior.
Harper e Keller(16) mostraram que um valor maior que 6mm ou 42% da largura da fíbula é considerado normal. Ostrom et (6) estudaram homens e mulheres separadamente e demonstraram diferentes valores nas medidas do espaço livre tibiofibular e sobreposição tibiofibular nos dois sexos. Seus dados mostraram que o espaço livre tibiofibular deveria ser menor que 5,16mm para mulheres e menor que 6,47mm em homens. Similarmente, a sobreposição deveria ser interpretada como normal quando maior que 2,1mm em mulheres e maior que 5,7mm em homens. Pneumaticos et al(7), no estudo dos parâmetros radiográficos em diferentes graus de rotação, demonstraram que o espaço livre tibiofibular na incidência ânteroposterior é o único parâmetro radiográfico não influenciado pela rotação axial da extremidade e, dessa forma, é o único parâmetro reprodutível e confiável na avaliação da integridade da articulação tibiofibular distal. Todos os demais parâmetros de medição da integridade da sindesmose variaram significativamente com a rotação axial da extremidade. A medida do espaço articular medial é definida como a distância entre a borda lateral do maléolo medial e a borda medial do tálus; os valores devem ser considerados normais quando menores que 4mm(1).
Nos resultados deste estudo, encontrou-se a média de 3,2mm na medida do espaço livre tibiofibular, com variação de 1,9 a 4,4mm. Na medida de sobreposição tibiofibular, encontrouse a média de 7,1mm, com variação de 4,1 a 12,3mm, e na medida do espaço articular medial, a média de 2,9mm, com variação de 2,3 a 3,9mm. Esses resultados encontram-se dentro dos valores aceitos como normais na literatura pesquisada. No estudo comparativo da medição radiográfica com a medição da peça anatômica, obteve-se média de 9,66% de aumento na projeção radiográfica, o que está de acordo com os valores de referência na literatura(22).
Através desta análise, os resultados demonstram que as medidas são confiáveis e que não há distorções significativas na avaliação das medidas radiográficas em comparação com as medidas da peça anatômica. No entanto, os resultados confirmam as variações anatômicas encontradas em relação com essas medidas em estudos prévios. Por essa razão, a comparação com a extremidade contralateral, juntamente com os achados de exame físico, deve ser avaliada para o correto diagnóstico de lesões da sindesmose do tornozelo.
CONCLUSÕES
Não houve distorções significativas na avaliação das medidas radiográficas em comparação com as medidas da peça anatômica.
A medida do espaço livre tibiofibular (medida 5), a medida da sobreposição tibiofibular (medida 6) e a medida do espaço articular medial (medida 7) são confiáveis e de fácil reprodutibilidade, devendo ser usadas em comparação com as medidas da articulação contralateral para o diagnóstico acurado das lesões da sindesmose tibiofibular distal.
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