O êxito da artroplastia total de quadril (ATQ) baseia-se essencialmente na criação de superfícies de sustentação de peso estáveis, com baixa fricção e firmemente fixadas ao osso. Com a percepção de que a fadiga do cimento era o iniciador da falência dos componentes nas ATQs cimentadas, época em que começaram a emergir os problemas relacionados com o cimento ósseo, realizaram-se estudos considerando a eliminação desse material.
A ATQ não-cimentada foi amplamente difundida na década de 80, como tentativa de melhorar a durabilidade e evitar a soltura e a destruição óssea vista em alguns casos de ATQ cimentada.
Autores têm advogado os méritos da ATQ não-cimentada, relatando resultados encorajadores a curto prazo, com diferentes modelos de implantes(1,2). Entretanto, estudos a médio e a longo prazo, envolvendo implantes da chamada "primeira geração", mostraram complicações associadas ao procedimento, tais como migração, afrouxamento asséptico, remodelação óssea proximal adaptativa e osteólise(3,4).
O propósito deste estudo é descrever os resultados obtidos em um grupo de pacientes que se submeteram à realização de ATQ não-cimentadas com implantes do tipo AML (Anatomic Medullary Locking, De Puy®, EUA), feitos de uma liga de cromo-cobalto, apresentando seguimento médio de 11 anos e quatro meses.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de junho de 1988 a junho de 1990, foram operados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná 67 pacientes, sendo nove bilaterais (76 quadris), utilizando-se implantes modelo AML. Todas as cirurgias foram realizadas após autorização por consentimento informado. Em reavaliação pós-operatória com seguimento que variou de 10 anos até 12 anos e nove meses, com média de 11 anos e quatro meses, constatou-se que 10 pacientes (12 quadris) faleceram, por causas não relacionadas à cirurgia, e que 18 pacientes (20 quadris) não apresentaram o seguimento mínimo necessário para inclusão neste estudo. Os 39 pacientes (44 quadris) restantes tiveram seguimento mínimo de 10 anos de pós-operatório e formam o grupo de estudo deste trabalho.
A média de idade dos pacientes na época da cirurgia foi de 44,97 anos (variação: 22-68 anos), bem como o tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 11 anos e quatro meses (variação: 10 anos-12 anos e nove meses). Todas as cirurgias realizadas foram em quadris primários. Dos 44 quadris operados, 17 (38,63%) tiveram diagnóstico de osteoartrose primária; nove (20,45%), de osteonecrose da cabeça femoral; sete (15,90%), de osteoartrose secundária (quatro seqüelas de displasia do desenvolvimento do quadril; uma seqüela de infecção; uma seqüela de fratura do acetábulo e uma seqüela da doença de Legg-Calve-Perthes); cinco (11,36%), de espondilite anquilosante; quatro (9,09%), de artrite reumatóide; um (2,27%), de fratura do colo do fêmur e um tumor de células gigantes. Quanto ao sexo, 23 pacientes eram femininos e 21, masculinos. O lado esquerdo foi operado 23 vezes e o direito, 21.
Os implantes utilizados foram de modelo AML, que inclui um componente femoral modular, com cobertura porosa que varia de 1/3 a 4/5 de sua superfície. Utilizaram-se 26 implantes com superfície porosa de 1/3 e 18 com revestimento de 4/ 5 do implante. O diâmetro do componente femoral foi determinado através de medição pré-operatória e durante a cirurgia e podia variar entre sete tamanhos diferentes (gráfico 1). O comprimento do componente femoral foi o mesmo em to-dos os implantes. Foram utilizados três modelos de componentes acetabulares: um monobloco (TSC - three spiked cup), isto é, componente de polietileno aderido ao metal, que se fixa inicialmente ao osso através de três pequenos "pregos" (spikes) e com superfície porosa metálica semelhante à da superfície femoral; um componente modular (TSC modular), em que o metal e a peça de polietileno de encaixe recíproco são fixados no momento da operação; e um modular sem os "pregos" (ACS - acetabular cup system), isto é, absolutamente hemisférico e com superfície metálica porosa. Foram implantados 11 modelos do tipo TSC não modulares, 22 TSC modulares e 11 do tipo ACS. Todos os componentes estiveram disponíveis em diversos tamanhos, crescentes de 2 em 2mm, para melhor adaptação ao acetábulo do paciente (gráfico 2). Ambos os componentes foram produzidos com uma liga metálica de cromo-cobalto, com superfície porosa de microesferas de cromo-cobalto sinterizadas, apresentando porosidade média de 200µm. Foram utilizadas 16 cabeças femorais de 28mm de diâmetro e 28 cabeças de 32mm.
As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, através de abordagem póstero-lateral. O acetábulo foi preparado com fresas acetabulares que aumentam a cada milímetro; o componente colocado era de um número imediatamente superior ao da última fresa utilizada. Visando à colocação do componente femoral, inicialmente, foi realizado um furo piloto na fossa piriforme para que fosse obtido correto alinhamento no canal medular, otimizando a utilização das fresas intramedulares. Quando julgado que o torque necessário para a fresagem era suficientemente alto, era utilizada a prótese de tamanho imediatamente superior.
O regime profilático na utilização de antibiótico (cefalosporina) iniciou-se na indução anestésica e perdurou nas 48 horas seguintes às do procedimento cirúrgico. O paciente foi sentado no lei-to no dia seguinte ao da cirurgia, permitindo-se que ficasse em pé com auxílio no 2o dia e pequenas caminhadas com descarga parcial de peso a partir do 3º dia. Entretanto, descarga total de peso não foi permitida antes do 3º mês.
As imagens radiográficas foram obtidas nos períodos operatório, pós-operató-rio imediato, após seis semanas, três meses, seis meses, um ano de pós-operatório e anualmente, a partir de então. As radiografias pós-operatórias foram utilizadas para determinar a inclinação lateral do componente acetabular, a adequação da fixação, tanto no componente acetabular quanto no femoral, bem como identificar a presença de osteólise.
A estabilidade é utilizada como um termo mecânico que se refere à ausência de movimento visível entre o implante e o osso. No componente femoral, a ausência de linhas reativas divergentes e a presença de reação endosteal (spot welds) foram considerados sinais de osteointegração entre o osso e o implante. Os sinais de instabilidade considerados foram migração maior ou igual a 2mm, medida do implante até o topo do trocanter maior, presença de linhas reativas ao redor da superfície rugosa do implante maior ou igual a 50%, presença de microesferas soltas, de condensação no calcar e presença de pedestal. Quanto ao componente acetabular, este foi considerado como instável quando houve migração do componente maior ou igual 2mm e/ou houve aumento da inclinação do componente maior ou igual a 5° (figura 1). As medições incluíram a inclinação do componente acetabular, a distância horizontal do implante até a linha de Köhler e a distância vertical do implante até a linha interlágrima.
Áreas com perda localizada do osso trabecular ou erosão na cortical, desde que não identificadas nas radiografias realizadas no pós-operatório imediato, foram consideradas como sinais de osteólise (figura 2). A localização e a extensão das lesões foram avaliadas através do sistema de DeLee e Charn-ley(5) para o acetábulo e de Gruen et al(6) para o fêmur.
As avaliações foram realizadas comparando-se as radiografias feitas logo após o procedimento cirúrgico e a última radiografia do paciente. Além dos sinais radiográficos já mencionados, observamos o preenchimento do canal femoral pelo implante e também tivemos especial interesse em analisar a reabsorção óssea proximal (stress shielding), ocorrência típica de artroplastia não-cimentada (figura 3).
RESULTADOS
Os dados das tabelas 1 e 2 representam os achados radiográficos encontrados comparando-se as radiografias feitas no pós-operatório imediato e na data do último retorno.
A inclinação lateral do componente acetabular na média foi de 42,91° (28°-58°). Em nossa casuística, dos 44 pacientes, 29 (66%) apresentaram completo preenchimento do canal femoral pelo implante. A taxa de revisão, considerando reoperação com troca ou não dos componentes, em nossa casuística foi de 6,81% (três pacientes) após seguimento médio de 11 anos e quatro meses. Ossificação heterotópica foi um achado radiográfico em quatro pacientes (9,10%). Fratura do trocanter maior foi visto em dois pacientes (4,54%) e infecção esteve presente em um paciente (2,27%).
DISCUSSÃO
A média de idade dos nossos pacientes na época da cirurgia era de 44,97 anos. Trata-se de média de idade baixa, se considerado o tipo de cirurgia a que foram submetidos, uma vez que este é um procedimento tipicamente recomendado a pacientes mais idosos. Essa média de idade baixa pode ser atribuída ao alto índice de pacientes portadores de seqüelas de patologias da infância e com osteonecrose.
A taxa de revisão em nossa casuística foi de 6,81% (três pacientes) após seguimento médio de 11 anos e quatro meses e assemelha-se aos dados apresentados em outros trabalhos envolvendo ATQ não-cimentadas, como Taunton et al - 6,9% em nove anos(7); Engh et al - 6% em 10 anos(8) e 14% em 12 anos(8); Kim et al - 15% após 10 anos(9). Apesar de outros estudos demonstrarem que o afrouxamento asséptico é a causa mais comum de falência da ATQ e, por conseqüência, na cirurgia de revisão dos componentes(10,11,12), em nosso estudo, o afrouxamento asséptico como causa de revisão foi tão comum quanto osteólise e luxação. Entretanto, analisando-se o componente femoral, consideramos cinco pacientes (11,36%), apesar de assintomáticos ou com pouca sintomologia, como caracteristicamente apresentando soltura do componente, por mostrarem linhas radiotransparentes e migração do componente. Schqarstmann et al(13), após 42 meses, relataram taxas de soltura do componente femoral de 4,5%.
Como ressaltado por Engh et al(14,15), o preenchimento completo do canal femoral pelo implante, ou seja, a prótese deve estar em íntimo contato com a cortical medial e a lateral do fêmur, visto em radiografia ântero-posterior realizada no pós-operatório imediato, está associado a índices menores de afrouxamento asséptico; contudo, obtivemos o completo preenchimento do canal femoral em 29 pacientes (66%). Este valor encontra-se abaixo da maioria dos valores encontrados por outros pesquisadores, como Taunton et al - 86%(7); Engh et al - 80%(8) e 58,3%(14); e Kin et al - 79%(9). Dos cinco pacientes com migração do componente femoral maior ou igual a 2mm, quatro apresentavam preenchimento insuficiente do canal femoral.
Dos 44 quadris avaliados, 30 (67,44%) apresentaram sinais radiográficos de crescimento ósseo no componente femoral; em nove pacientes (20,45%) havia a chamada "encapsulação fibrosa", na qual não se evidenciam sinais de efetivo crescimento ósseo, mas o componente encontra-se estável; e em cinco (11,36%), notaram-se sinais radiográficos indicativos de afrouxamento asséptico. Engh et al(8), em sua análise com seguimento a longo prazo, encontraram 90% de crescimento ósseo, 8% de encapsulação fibrosa e 2% de afrouxamento definitivo. Outro estudo(16), entretanto, com seguimento a longo prazo, demonstrou reação óssea endosteal (spot welds) em 70,3% dos casos, dado semelhante ao da nossa análise. Apesar disso, dos três pacientes submetidos à revisão em nosso estudo, em somente um dos casos se fez necessária a troca do componente femoral; os três pacientes evoluíram satisfatoriamente.
A presença do pedestal não significa, necessariamente, instabilidade do implante, uma vez que, quando não associado à presença de linhas reativas e/ou radiotransparentes ao redor do implante, este é considerado como estável. Engh et al(16) relataram valores que variam de 10,8% nas hastes fixas a 66,7% nas hastes instáveis. Já Kim et al(9) relataram a presença de pedestal em 31% de todos os casos. Neste estudo, notamos a presença de pedestal em 14 pacientes (32,56%).
Em relação ao componente acetabular, consideramos três (6,81%) pacientes como apresentando sinais característicos de afrouxamento, já que em dois houve migração do componente e em um percebeu-se a presença de microesferas soltas. A presença de microesferas soltas é definida como a existência de micropartículas metálicas em torno do implante, vistas nas radiografias pós-operatórias e que não estavam na radiografia feita no pós-operatório imediato. Esse fato indica sol-tura entre o implante metálico e o osso. Trabalhos relatam taxas que variam de 0,9%(16) a 9,61%(9). Isso foi visto em apenas um (2,27%) de nossos pacientes.
A taxa de osteólise encontrada é um valor que chama a atenção nesta casuística, sendo encontrada em 20 pacientes (45,45%) no acetábulo e em sete (15,90%) no fêmur. As lesões no acetábulo localizaram-se basicamente na zona 1 de DeLee e Charnley (12 casos) e, no fêmur, em sua totalidade na zona 7 de Gruen (sete casos), sendo que dois pacientes apresentaram lesões concomitantes na zona 1. Dos sete casos de osteólise femoral, seis estavam associados com osteólise acetabular. Esses dados, apesar de semelhantes aos apresentados por outros autores com o mesmo tempo de seguimento (Engh et al(8) - 39% e Kin et al(9) - 38%), são alarmantes. Aristide et al(17), em estudo com seguimento que variou de 30 a 110 meses, encontraram 50% de osteólise associada com artroplastias não-cimentadas. Assim como Engh et al(8,18), não encontramos nenhum caso de osteólise abaixo do pequeno trocanter. Os resultados obtidos neste estudo estão de acordo com as conclusões de Maloney e Harris(19), que dizem que a incidência de osteólise é maior em um grupo de pacientes jovens e com seguimento a longo prazo. Schulte et al(20), após seguimento mínimo de 20 anos com implantes do tipo Charnley cimentados, encontraram 54% de osteólise na zona 7 de Gruen. Já Mulroy e Harris(21) encontraram 7% de osteólise no componente femoral após 10 anos de seguimento.
Outro dado que nos chama a atenção neste estudo foi a taxa de stress shielding, de 90,90%, encontrada na análise das radiografias com no mínimo 10 anos de seguimento. Cabe aqui ressaltar que não fizemos qualquer tipo de distinção entre os graus de reabsorção óssea encontrada, como feito por Engh e Bobyn(22); somente indicamos a presença ou não de reabsorção óssea, por menor que fosse. Bugbee et al(23) encontraram 23% de stress shielding de grau acentuado após dois anos de pós-operatório e seguiram esses pacientes por 10 anos, não tendo encontrado quaisquer conseqüências clínicas adversas. Bobyn et al(24) relataram taxa de reabsorção óssea acentuada em 33% dos pacientes seguidos em média por seis anos, estando esses casos relacionados com o diâmetro do implante e a extensão do revestimento poroso. Aristide et al(25), em estudo com seguimento médio de cinco anos e dois meses, relata-ram taxa de 100% de stress shielding, bem como Turíbio et (26), que afirmaram que, após 36 meses, todos os casos por eles estudados apresentavam algum grau de reabsorção óssea proximal. Entretanto, temos que reconhecer que esse problema gera preocupações, principalmente naqueles pacientes que se encontram na segunda década com sua prótese original. A alta taxa de reabsorção do calcar (72,72%) pode, da mesma forma, estar associado com efeitos a que o fêmur proximal está sujeito com a colocação do implante e assemelha-se ao dado encontrado por Engh et al(16), de 65,8% após 10 anos. A condensação do calcar é achado que indica a presença de uma força compressiva exercida sobre o calcar. Isso indica que a osteointegração, desejada nos implantes sem cimento, não ocorreu, denotando, dessa forma, a ausência de fixação do componente femoral. Esse achado ocorreu em quatro pacientes (9,10%), dado comparável com o de outros estudos de seguimento a longo prazo(16). Contudo, verificou-se que três desses pacientes apresentavam poucos sintomas ou nenhum e não houve necessidade de troca da prótese até o momento.
Apesar de em nossa casuística termos taxa de revisão de 6,81% após seguimento médio de 11 anos e quatro meses, e de este índice estar muito próximo aos de outros cirurgiões envolvendo ATQ cimentadas e não-cimentadas, a ATQ não-ci-mentada com prótese tipo AML merece considerações importantes. Sinais de instabilidade foram encontrados em 11% dos componentes femorais e em aproximadamente 6% dos componentes acetabulares. É possível que, no futuro, os demais pacientes apresentem sintomas ou lesões ósseas detectáveis em radiografias e necessitem de revisão da prótese. Motivo de atenção é a incidência de osteólise, que tende a progredir com o passar do tempo e necessita de seguimento pós-opera-tório atento, com intervenção por parte do cirurgião quando necessário. A alta taxa de reabsorção óssea proximal (stress shielding) não é, segundo Engh et al(14,15,16), motivo de sintoma ou necessidade de revisão da artroplastia. Assim, as taxas de alterações radiográficas encontradas em nosso estudo, com esse tipo de prótese, demonstram índices que estão em sintonia com os apresentados em outros centros em nível mundial.
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