A artroplastia total de quadril (ATQ) não cimentada foi amplamente difundida na década de 80, como tentativa de melhorar a durabilidade e evitar a soltura e destruição óssea vista em alguns casos de ATQ cimentada.
Diversos implantes foram confeccionados com grande variedade de novos desenhos, assim como ligas metálicas, revestimentos porosos, etc. A maioria absoluta desses implantes foi abandonada devido aos maus resultados a médio e curto prazo. Uma prótese que praticamente mantém seu desenho original e ainda é utilizada em grande escala é o modelo AML (Anatomic Medullary Locking, De Puy®, EUA). Os resultados relatados em diversos artigos, analisando a prótese AML(1,2,3,4), mostram índices de soltura asséptica variando de 1,3% a 9% em relação ao componente femoral e de 3% a 15% ao acetabular.
O propósito deste estudo é analisar as causas de revisão de próteses modelo AML em um grupo de pacientes com tempo mínimo de seguimento de 10 anos de pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODOS
Analisaram-se 67 pacientes, nos quais se utilizaram 76 implantes modelo AML (nove bilaterais), operados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, no período de junho de 1988 a junho de 1990. Foram avaliados clínica e radiograficamente, no pós-operatório, com seguimento que variou de no mínimo 10 anos a no máximo 12 anos e nove meses, com média de 11 anos e quatro meses. Constatou-se que 10 pacientes (12 quadris) vieram a falecer e que 18 pacientes (20 quadris) não apresentaram o seguimento mínimo necessário para inclusão neste estudo. Dos 39 pacientes (44 quadris) restantes que tiveram seguimento mínimo de 10 anos, três submeteram-se a cirurgia de revisão e formam o grupo de estudo deste trabalho.
Os dados demográficos dos pacientes encontram-se na tabela 1.
A média de idade dos pacientes na época da cirurgia era de 47 anos; encontramos um tempo médio necessário até a realização da cirurgia de revisão de 84 meses (sete anos).
As cirurgias foram realizadas através de abordagem póstero-lateral em todos os casos. Preparou-se o acetábulo com fresas acetabulares que aumentam a cada 1mm; o componente colocado foi um número imediatamente superior ao da última fresa utilizada. Visando a colocação do componente femoral, inicialmente, realizou-se um furo piloto na fossa piriforme para que se obtivesse correto alinhamento no canal medular, otimizando a utilização das fresas intramedulares. O canal medular foi fresado até alcançar o mesmo tamanho do implante a ser utilizado.
Os implantes utilizados foram de modelo AML, que inclui um componente femoral modular, com cobertura porosa que varia de 1/3 a 4/5 de sua superfície. Utilizaram-se 26 implantes com superfície porosa de 1/3 e 18 com revestimento de 4/ 5 do implante. O diâmetro do componente femoral foi determinado por meio da medição pré-operatória; durante a cirurgia estavam à disposição sete tamanhos diferentes. O comprimento do componente femoral foi o mesmo em todos os implantes. Foram utilizados três modelos de componentes acetabulares: um monobloco three spiked cup (TSC), isto é, componente de polietileno fixo ao metal, que é implantado no osso por meio de três pequenos "pregos" (spikes) e tem superfície porosa metálica semelhante à da superfície femoral; um componente modular (TSC modular), em que o metal e a peça de polietileno de encaixe recíproco são fixados no momento da operação, e um modular sem os "pregos" - acetabular cup system (ACS), isto é, absolutamente hemisférico e com superfície metálica porosa. Foram implantados 11 mo-delos do tipo TSC não modulares, 22 TSC modulares e 11 do tipo ACS. Todos os componentes estiveram disponíveis em diversos tamanhos, crescentes de 2 em 2mm, para melhor adaptação ao acetábulo do paciente. Ambos os componentes foram produzidos com liga metálica de cromo-cobalto, com superfície porosa de microesferas de cromo-cobalto sintetizadas, apresentando porosidade média de 200µm. Foram utilizadas 16 cabeças femorais de 28mm de diâmetro e 28 cabeças de 32mm.
A avaliação radiográfica utilizada em nosso planejamento pré-operatório incluiu uma radiografia com incidência ânte-ro-posterior do quadril, com 20° de rotação interna dos membros inferiores, a fim de neutralizar o efeito da anteversão do colo femoral, e uma radiografia em perfil da articulação coxofemoral. Obtiveram-se imagens radiográficas nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato, após seis semanas, três meses, seis meses, um ano de pós-operatório e, partir des-ta data, anualmente. As radiografias pós-operatórias foram utilizadas para determinar a adequação da fixação, tanto no componente acetabular quanto no femoral, bem como identificar a presença de osteólise.
Os sinais de instabilidade considerados foram migração maior ou igual a 2mm, medida do implante até o ápice do trocanter maior; presença de linhas reativas ao redor da superfície rugosa do implante maior ou igual a 50%; presença de microesferas soltas, de condensação no calcar e presença de pedestal. A presença do pedestal não significa necessariamente instabilidade do implante, uma vez que, quando não associado a linhas reativas e/ou radiotransparentes ao redor do implante, é considerado estável(5). Quanto ao componente acetabular, este foi considerado instável quando houve migração maior ou igual a 2mm e/ou houve aumento da inclinação do componente maior ou igual a 5°. As medições incluíram a inclinação do componente acetabular, a distância horizontal do implante até a linha de Köhler e a distância vertical do implante até a linha interlágrima.
Áreas com perda localizada do osso trabecular ou erosão na cortical, desde que não identificadas nas radiografias realizadas no pós-operatório imediato, foram consideradas como sinais de osteólise. A localização e a extensão das lesões fo-ram avaliadas através do sistema de De Lee e Charnley(6) para o acetábulo e de Gruen et al(7) para o fêmur (figura 1).
O ponto de corte (end point) neste estudo foi a necessidade de realização de nova cirurgia, com ou sem troca de um ou mais componentes. Apesar de outros pacientes apresentarem sinais radiográficos de demarcação em um ou mais componentes, estes encontravam-se assintomáticos ou com poucas queixas e não fazem parte do propósito deste estudo, uma vez que serão devidamente apresentados em outra análise. Apenas um paciente, no momento, tinha indicação de cirurgia de revisão da prótese acetabular, estando esta programada para um futuro próximo.
RESULTADOS
O paciente 1 (AP), portador de artrite reumatóide, desenvolveu episódios repetidos de luxação da ATQ, evidentes a partir do oitavo ano pós-operatório, tendo sido tratada através de redução e imobilização. Após 12 episódios de luxação, optou-se pelo tratamento cirúrgico, após 11 anos e um mês de seguimento (figura 2). Durante o procedimento cirúrgico, per-cebeu-se que os componentes encontravam-se firmemente aderidos ao osso. Dessa forma, optou-se no transoperatório pela não substituição da haste femoral e do revestimento metálico acetabular. Realizou-se, então, a cimentação de um componente acetabular de polietileno na cúpula acetabular prévia (metal back), além da substituição da cabeça femoral. Esse procedimento já foi descrito por outros autores, demonstrando bons resultados(8). Constatou-se o desgaste do componente acetabular em sua região súpero-lateral, sem, entretanto, evidenciar-se a presença de osteólise. No componente femoral, radiologicamente, evidenciava-se a presença de reabsorção no calcar, de stress shielding, pedestal e reação endosteal (spot welds), fatos que estão associados com a fixação do implante, o que foi comprovado durante a cirurgia.
O paciente 2 (MIB) apresentou afundamento progressivo do componente femoral, a partir do terceiro ano de cirurgia, que atingiu 4mm, associado com a presença de linhas diver-gentes ao redor do implante, condensação no calcar e presença de pedestal, vistos no exame radiográfico, que indicavam soltura do componente femoral (figura 3). O componente acetabular apresentava regiões de radiotransparência localizadas nas zonas II e III, não presentes em radiografias realizadas logo após a cirurgia. A paciente apresentava forte dor à movimentação do quadril direito, sintomatologia compatível com o quadro radiológico. Optou-se por realizar cirurgia de revisão com quatro anos e sete meses de pós-operatório, tanto do componente acetabular quanto do femoral, na qual se perceberam importante desgaste do polietileno e soltura dos componentes metálicos. Colocou-se um componente femoral cimentado com cabeça de 28mm associado com um novo componente acetabular não-cimentado de tamanho maior.
O paciente 3 (JM) apresentou lesão lítica que se estendia através das zonas I, II, II do acetábulo, a partir do terceiro ano, além de uma lesão lítica na zona VII do fêmur. Esta lesão foi controlada nas radiografias pós-operatórias feitas pelo paciente. Notava-se também no exame radiográfico a presença de reabsorção no calcar, stress shielding e formação de pedestal, que, apesar da lesão lítica em zona VII, indicavam fixação do componente. Apesar de o paciente não referir dor no quadril, optou-se por revisão da prótese, realizada com cinco anos e quatro meses. Realizou-se a substituição do componente acetabular por outro não-cimentado e enxertia óssea autóloga na lesão. O componente femoral encontrava-se estável e optouse pela curetagem da lesão lítica e enxertia da mesma. A cabeça modular, que tinha 32mm de diâmetro, foi substituída por outra com diâmetro de 28mm.
DISCUSSÃO
A cirurgia de revisão da ATQ tem problemas inerentes ao próprio procedimento, uma vez que múltiplas cirurgias podem resultar em significativa perda óssea e em deficiência de partes moles(9).
Complicações que requerem cirurgia de revisão ocorrem em pequena percentagem dos casos e incluem afrouxamento asséptico, infecção, falha do implante e osteólise progressiva. A incidência de revisão da ATQ varia, em média, de 5% a (10,11); entretanto, estudos a longo prazo com seguimento mínimo de 10 anos relataram taxas de revisão por afrouxamento asséptico, tanto em ATQs cimentadas como não-cimen-tadas, que variaram entre 1,5% e 19%(12,13).
Apesar de outros estudos demonstrarem que o afrouxamento asséptico é a causa mais comum de falência da ATQ e, por conseqüência, na cirurgia de revisão dos componentes(12,14,15,16), em nosso estudo, o afrouxamento asséptico como causa de revisão foi tão comum quanto osteólise e luxação.
A taxa de reoperação em nossa casuística foi de 6,81% (três em 44 quadris) após um seguimento médio de 11 anos e quatro meses e assemelha-se aos dados apresentados em outros trabalhos envolvendo ATQs não-cimentadas, que variam de 5% a 15%: Taunton et al (6,9% em nove anos)(3), Engh et al (6% em 10 anos e 14% em 12 anos)(4), Kim et al (15% após 10 anos)(2). Analisando-se isoladamente os componentes femoral e acetabular, verificamos que o componente femoral foi trocado em apenas um paciente (2,27%) e o componente acetabular em dois pacientes (4,54%). Esses números estão de acordo com as análises de seguimento a longo prazo, feitas por outros autores, que envolvem índices de revisão que variam de 1,5% a 6,4% para o componente femoral e de 9% a 15% para o acetabular(1,2,3,4). Esses dados parecem evidenciar que o componente acetabular é o elemento mais fraco desse sistema. Schwartsmann et al(17), ao contrário de nossos achados, após seguimento médio de 42 meses, encontraram taxa de revisão do componente femoral de 4,5% e do acetabular de 0,7%. A despeito disso, Mulroy e Harris(18) relataram taxa de revisão do componente femoral menor que 1% após seguimento de 10 anos, utilizando modernas técnicas de cimentação em pacientes com idade média de 57 anos. Sullivan et (19), após 16 anos de seguimento, descreveram taxa de revisão do componente femoral tipo Charnley de 3% em pacientes com média de idade de 42 anos. Analisando as taxas de revisão dos componentes acetabulares cimentados, em estudos com seguimento que variaram entre 17 e 20 anos, observamos valores que oscilam entre 10% e 23%(19,20,21).
Uma das maiores preocupações que cercam a cirurgia de revisão da ATQ não-cimentada é a dificuldade em realizar a extração dos componentes(4), especialmente quando o componente femoral apresenta extensa cobertura porosa. Entretanto, o que se percebe é que, quando o componente femoral apresenta sinais radiológicos de soltura, a retirada do implante sem destruição óssea adicional pode ser obtida com certa facilidade.
Dois pacientes eram portadores de acetábulo AML do tipo ACS de 32mm. Este tipo de acetábulo está associado a maior falência da artroplastia devido ao desgaste do polietileno no acetábulo, favorecido pela deficiência do design do implante (o polietileno tem menor espessura na área sujeita ao maior estresse)(22,23). Taunton et al(3) relataram taxa de falência de acetábulo ACS em 3,9% de seus casos. À semelhança dele, 4,54% dos nossos pacientes apresentaram falência de suas artroplastias com esse tipo de componente. Com efeito, desgaste acelerado dos componentes acetabulares nos dois pacientes foi observado.
Um de nossos pacientes, portador de artrite reumatóide, começou a desenvolver episódios repetidos de luxação de sua artroplastia. Isso, entretanto, só foi detectado a partir do oitavo ano pós-operatório. Esse fato pode ter ocorrido pela perda progressiva do tensionamento ideal de partes moles, uma vez que, no transoperatório, os componentes encontravam-se em posição satisfatória.
Este levantamento inclui desde a primeira artroplastia por nós realizada com um mesmo tipo de implante (AML); portanto, não levou em conta a curva de aprendizado necessária para o aprimoramento da técnica. Merece destaque, por outro lado, o fato de que esse implante praticamente ainda mantém o desenho original e permanece sendo utilizado em grande escala. Como esta série envolve casos operados há mais de 10 anos, modificações feitas a posteriori podem trazer melhorias ao sistema e, dessa forma, apresentar resultados a longo prazo semelhantes aos das ATQs cimentadas, com baixo índice de cirurgias de revisão. Assim, a taxa de reoperação encontrada em nosso estudo, com esse tipo de prótese, pode ser considerada baixa, com índices que se encontram em sintonia com os apresentados em outros centros, em nível mundial.
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