O cisto ósseo simples ou solitário é uma lesão benigna, de conteúdo líquido e expansivo, que incide em crianças com idade em torno de nove anos(1). Suas principais conseqüências, as fraturas patológicas e as deformidades, decorrem do comportamento expansivo e da localização da lesão(1,2).
A incidência do cisto ósseo simples é em torno de 3% de todos os tumores ósseos primários(1) e a prevalência é em pacientes do sexo masculino, na proporção de dois a 2,5:1(3), com predomínio na metáfise proximal dos ossos longos e, nestes, o úmero é responsável por 50% dos casos e o fêmur por cerca de 25% dos casos(4).
A história clínica dessa patologia é bastante vaga(5) e raramente o paciente apresenta dor ou qualquer outro sintoma espontâneo. O diagnóstico é feito mediante exame radiográfico simples, em geral, durante a investigação de um pequeno traumatismo local, de uma fratura, ou mesmo de alguma outra patologia próxima à lesão(1,3).
Apesar de ser uma lesão benigna, a etiologia ainda não é totalmente compreendida, o que proporciona grande variedade de teorias e tratamentos, gerando dificuldades para o profissional que lida com esta patologia, principalmente se há risco de fratura ou recidiva do cisto, estimada em 20 a 50% dos casos(1,3).
OBJETIVO
Objetivamos avaliar os resultados do tratamento do cis-to ósseo simples pela técnica de drenagem permanente por meio de cateteres instalados percutaneamente.
MATERIAIS E MÉTODO
Foram analisados os pacientes seguidos no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com diagnóstico de cisto ósseo simples, e que foram tratados com a instalação percutânea de cateter de derivação ventrículo-peritoneal. Anos antes, o plano de tratamento fora aprovado pela Comissão de Normas Éticas da instituição.
Os dados foram obtidos após análise do prontuário e preenchimento de um protocolo previamente estabelecido e avaliação das radiografias pré e pós-operatórias. Todos os casos apresentavam documentação radiográfica completa, com radiografias em pelo menos duas incidências, ântero-posterior e lateral, e com seguimento radiográfico padrão (pós-operatório imediato e com um, dois, quatro e seis meses pós-tratamento).
O diagnóstico de cisto ósseo simples foi obtido pela radiografia típica da lesão e pela saída de líquido serossanguíneo por ocasião da punção. Nenhum caso foi confirmado por exame anatomopatológico.
A resolução do cisto ósseo foi avaliada no seguimento radiográfico das lesões. O cisto consolidado foi aquele totalmente preenchido por trabeculado ósseo, o cisto parcialmente consolidado foi aquele com preenchimento em torno de 70% da lesão e o cisto persistente foi aquele em que não houve modificação significativa na estrutura original da lesão.
Só foram tratados por essa técnica os pacientes que apresentaram recidiva do cisto após três injeções de corticói-(6) ou ausência de regressão seis meses após tratamento de fratura patológica.
O tratamento foi considerado fracassado quando, após uma série de três radiografias, o cisto não apresentou modificação significativa ou aumentou de tamanho.
Foram analisados dados epidemiológicos como idade, sexo, local, lado, idade da implantação do cateter, tempo de seguimento, resultado final, o fato que levou à radiografia diagnóstica, tempo da consolidação, procedimentos anteriores à instalação do cateter e procedimentos adicionais. Estes dados estão apresentados na tabela 1.
TÉCNICA DE INSTALAÇÃO DO CATETER
A técnica consistiu na introdução percutânea de um ou dois cateteres de derivação ventrículo-peritoneal usados em neurocirurgia, de tamanho variável, de modo que uma extremidade ficasse localizada no interior do cisto e, a outra, em partes moles adjacentes.
Para isso, o paciente foi submetido à anestesia em ambiente cirúrgico e, após a anti-sepsia e colocação de campos estéreis, o cisto foi localizado por fluoroscopia e a pele marcada na porção distal e proximal do cisto. Então, foi feita uma incisão de 1cm na pele sobre o cisto, divulsionada a musculatura e identificada a parede do cisto. Foi feito um orifício na parede do cisto com uma broca de 2,5mm de espessura e repetido o procedimento na outra extremidade do cisto.
Com auxílio de um fio de Kirschner, todos os septos do cisto foram rompidos e a cavidade lavada com soro fisiológico, até a saída de líquido sanguinolento claro.
Um fio de Kirschner de 1mm de diâmetro, à guisa de guia, foi introduzido no orifício do cateter e usado para guiá-lo à cavidade do cisto, através do orifício previamente perfurado. Em seguida, o fio de Kirschner foi retirado e
o cateter manipulado de modo a posicioná-lo bem no interior do cisto. Depois, a extremidade externa foi cortada de modo a exteriorizar-se cerca de 1cm e sepultado nas partes moles adjacentes ao osso. Dependendo do tamanho do cisto, foram colocados outros cateteres, seguindo a mesma técnica. As incisões cutâneas foram suturadas com fio absorvível e o segmento enfaixado ou imobilizado com tala gessada. O cateter permaneceu definitivamente nos casos que não requereram novo tratamento. Quando foi necessário realizar um diferente tipo de tratamento (casos de falha com o atual), ele foi retirado.
RESULTADOS
Dez pacientes foram submetidos à drenagem percutânea e instalação do cateter de DVP, sendo que três haviam sido submetidos à injeção intracística de corticóide e um destes casos ainda à fixação com fios de Kirschner como tratamento prévio. A idade variou de cinco anos e oito meses a 12 anos e quatro meses (média = nove anos e cinco meses e mediana = oito anos e nove meses). Seis eram do sexo masculino e quatro do feminino. O tempo de seguimento após aplicação desta técnica foi no mínimo de seis meses e máximo de oito anos (média de dois anos e oito meses e mediana de um ano e seis meses).
História: A queixa principal em oito pacientes foi relacionada a sintomas de fratura após traumatismo de pequena intensidade. Em dois deles havia queixa de dor, sendo o diagnóstico feito após radiografias e em ambos havia risco de fratura.
Localização das lesões: Dos dez pacientes analisados, sete apresentavam lesões no úmero, sendo quatro proximais e três diafisárias; e três tinham lesões no fêmur, sendo duas proximais e uma diafisária. Nove pacientes apresentavam lesões do lado direito e um do lado esquerdo.
Tratamento prévio: Três pacientes haviam sido submetidos a procedimentos anteriores: todos, a injeção de solumedrol, e um, além disso, a perfurações e fixação com fios de Kirschner.
Em sete casos houve reparação do cisto ósseo e persistência em três. Nos casos de reparação, ela ocorreu em um período máximo de seis meses. Em um dos três casos de fracasso de tratamento foi necessária curetagem, enxertia óssea e fixação interna e, em outro, houve a extrusão parcial de um dos cateteres pela pele. Nos dois casos em que houve regressão parcial do cisto e naquele em que não houve resposta ao tratamento, as radiografias mostravam que ocorreu migração da extremidade exterior do cateter para dentro do cisto.
Três casos ilustrativos são apresentados a seguir.
RELATO DE CASOS ILUSTRATIVOS
Paciente 1: C.M.S., sexo feminino, aos cinco anos de idade sofreu traumatismo no ombro direito, com dor e deformidade. Avaliada na cidade de origem, foi constatada fratura patológica do úmero e encaminhada ao nosso hospital. A mãe negou quaisquer queixas anteriores.
Os exames radiográficos evidenciaram lesão lítica expansiva de contornos escleróticos bem definidos no terço proximal do úmero, com fratura completa. O diagnóstico foi de cisto ósseo simples com fratura patológica (fig. 1 -A).
Foi realizada imobilização até a consolidação da fratura. Após dois anos de seguimento ficou constatada a persistência do cisto (fig. 1 - B, C). O tratamento seguinte foi a drenagem do cisto com agulhas e instalação percutânea de cateteres do tipo usado na derivação ventrículo-perito-neal (fig. 1 - D). Ocorreu a regressão completa do cisto em três meses. A paciente foi seguida durante um ano e seis meses, sem recidiva (fig. 1 - E, F).
Foi feito gesso pelvipodálico, com a consolidação da fra-tura, mas com persistência do cisto (fig. 2 - B, C). O tratamento seguinte foi injeção de corticóide (duas vezes), sem sucesso. Ocorreu nova fratura aos dez anos de idade (fig. 2
- D), que foi tratada novamente com gesso pelvipodálico e consolidou. Após dois anos de evolução, o cisto ainda persistia (fig. 2 - E). O tratamento final foi, então, a drenagem percutânea e instalação de cateteres de derivação ventrícu-lo-peritoneal (fig. 2 - F). Houve regressão do cisto em aproximadamente quatro meses, sem recidiva em oito anos de seguimento (fig. 2 - G e H).
Paciente 2: M.C.C., sexo feminino, aos quatro anos de idade sofreu queda com traumatismo na coxa esquerda, apresentando dor e deformidade, sem outros antecedentes clínicos. A avaliação radiográfica mostrou uma fratura do terço distal do fêmur associada a uma lesão lítica expansiva de contornos bem definidos, compatível com o diagnóstico de cisto ósseo simples (fig. 2 - A).
O tratamento inicial foi imobilização com gesso pelvipodálico, com a consolidação da fratura, mas houve persistência do cisto (fig. 2 - B, C). O tratamento seguinte foi injeção de corticóide (duas vezes), sem sucesso. Ocorreu nova fratura aos dez anos de idade (fig. 2 - D), que foi tratada novamente com gesso pelvipodálico e consolidou. Após dois anos de evolução, o cisto ainda persistia (fig. 2 - E). O tratamento final foi, então, a drenagem percutânea e instalação de cateteres de derivação ventrículo-peritoneal (fig. 2 - F). Houve regressão do cisto em aproximadamente quatro meses, sem recidiva em oito anos de seguimento (fig. 2 - G, H).
Paciente 3: F.R.A., sexo masculino, aos nove anos de idade sofreu traumatismo no braço direito com dor e deformidade. A mãe negava queixas locais anteriores, sendo diagnosticada fratura patológica da diáfise do úmero direito associado a lesão compatível com cisto ósseo simples. Foi tratado com imobilização, ocorrendo a consolidação.
Após um ano houve nova fratura, sendo a criança atendida em nosso hospital. Ao exame radiográfico também apresentava uma imagem de lise óssea expansiva bem delimitada, com diagnóstico de cisto ósseo solitário. Foi feita a imobilização até a consolidação da fratura. Após cinco meses de evolução havia persistência do cisto, sendo indicada injeção de corticóide e transfixação da lesão com dois fios de Kirschner(7). Não houve reparo do cisto (fig. 3 - A, B).
O tratamento seguinte foi a retirada dos fios de Kirschner, drenagem percutânea e instalação de cateteres de derivação ventrículo-peritoneal. Houve consolidação parcial do cisto, mas foi constatada migração da extremidade externa do cateter para dentro do cisto (fig. 3 - C, D).
DISCUSSÃO
O cisto ósseo solitário é lesão de natureza benigna, de bom prognóstico, com tendência para a resolução espontânea, pois não são encontradas lesões ativas no adulto. Este aspecto de benignidade fica reforçado quando a lesão acomete os membros superiores. Com efeito, Kurokian et al. avaliaram pacientes portadores de cisto ósseo simples no úmero submetidos ao tratamento conser-vador(8). Encontraram alto índice de bons resultados, ficando o tratamento cirúrgico reservado para os casos de cisto em atividade, mesmo após a consolidação da fratura.
As maiores dificuldades em relação ao cisto ósseo dizem respeito mais às complicações do que à lesão em si, sendo a fratura a maior fonte de problemas, principalmente quando se localiza em algumas regiões críticas, como região trocantérica, colo ou terço distal do fêmur. Fraturas ocorridas nesses locais trazem consigo a dificuldade de fixação e manutenção do alinhamento. Assim, muitas vezes,
o cisto deve ser tratado, para evitar fratura patológica que pode apresentar complicações mais graves que a lesão que a originou. Outro fator que deve ser levado em consideração na decisão de tratar ou não é o tempo de imobilização ou inatividade a que o paciente deveria ficar submetido para evitar fratura ou aguardar a consolidação do cisto, levando a criança ou o jovem a ficar excluído de brincadeiras ou práticas físicas.
Vários tipos de tratamento foram propostos, sendo o mais clássico a curetagem da cavidade e enxertia, porém há cerca de um terço de recidivas(9). Outros autores propuseram tratamentos mais radicais, como a ressecção subtotal(10,11). Entretanto, tratando-se de lesão de natureza benigna, muitos autores entendem que o tratamento deve ser de baixa morbidade. Assim, tem lugar a injeção intracavitária de cor-ticóide(6,12) ou perfurações múltiplas da cavidade cística e transfixação com fios de Kirschner(5). Mesmo com essas medidas, o índice de recidivas ainda é alto. Mais recentemente, Lokiec et al. relataram bons resultados com a injeção de medula óssea, com regressão da lesão em 84% dos casos(2).
O cisto tem etiologia incerta, mas as idéias mais aceitas favorecem a hipótese de que sejam decorrentes de uma dificuldade local de drenagem venosa(13). Broder(14) pondera que pode haver uma lesão prévia que provocaria a obstrução venosa. Komiya e Hashimoto(15) propuseram que uma causa primária ainda não definida levaria à estase venosa, que aumenta a pressão intra-óssea e esta leva à necrose óssea local e acumulação de fluido rico em interleucina 1 (que estimula osteoclastos), prostaglandina E2 e enzimas colagenolíticas, que levam à reabsorção óssea. Há tentativa de reparação, porém esta não é suficiente.
A constituição bioquímica do líquido cístico é semelhante à do soro Cohen, mas a pressão interna é maior que a pressão da medula óssea, bem como a pO2 é mais baixa que no sangue venoso(5). Estes fatores demonstram que há estase dentro do cisto que pode ser o mecanismo que o mantém, impedindo a cicatrização. Fatores que atuam na estase, favorecendo a drenagem, como perfurações, fraturas, transfixação com fios de Kirschner, podem interromper o ciclo de manutenção da lesão, favorecendo a osteogênese reparadora.
Baseados nessas idéias, desenvolvemos a presente técnica de tratamento que, simplesmente, tenta prover uma drenagem mais permanente e eficiente do cisto. Em se tratando de novo tratamento, limitamos nossas indicações aos casos em que já houvera fracasso de algum tratamento convencional ou falta de consolidação após fratura. Mesmo assim, e principalmente por esta razão, nosso índice de cura foi bom. Nos casos com regressão parcial, as lesões líticas residuais tendem a ser silentes e corrigirem-se espontaneamente após três a sete anos(9).
No caso em que houve fracasso de tratamento, verificamos que a extremidade do cateter que deveria ficar nas partes moles migrou para dentro da cavidade, o que corrobora a idéia de que a drenagem do cisto é um fator importante para sua cicatrização.
CONCLUSÕES
A cateterização do cisto ósseo para a drenagem permanente do seu conteúdo apresenta-se como método alternativo de tratamento, é eficiente e de baixa morbidade. Entretanto, reconhecemos ser necessária casuística maior e seguimento médio mais longo para conclusões definitivas.
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