1. Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) e Hospital Universitário São José, Belo Horizonte, MG; Membro do Grupo de Ombro do Hospital Mater Dei, Hospital da Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Belo Horizonte, MG.
2. Médico Residente do 4o ano em Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital do IPSEMG.
3. Cirurgião de Ombro do Hospital Universitário São José; Cirurgião de Ombro e Cotovelo do Hospital Felício Rocho.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Marco Antônio de Castro Veado, Av. Celso Porfírio Machado, 104 - 30320-400 - Belo Horizonte, MG. Tel.: (31) 3286-3156.
O reparo aberto do manguito rotador utilizando-se a miniincisão associada à descompressão subacromial artroscópica constitui técnica amplamente difundida em nosso meio. Representa etapa intermediária entre a acromioplastia com reparo aberto do manguito rotador e o reparo desta estrutura por via artroscópica.
O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador está indicado nos pacientes que persistem com dor no ombro, interferindo nas atividades diárias ou no esporte, apesar do adequado tratamento não cirúrgico. As opções para o tratamento cirúrgico são o clássico reparo aberto da lesão do manguito rotador proposto por Neer, acromioplastia artroscópica com reparo da lesão através da miniincisão, reparo totalmente artroscópico ou, ainda, desbridamento amplo nas lesões consideradas irreparáveis. Essas técnicas vêm apresentando grandes avanços(1,2) e a escolha do método a ser adotado depende de vários fatores: a idade do paciente, a cronicidade da lesão, o grau de retração tendinosa, o grau de degeneração gordurosa muscular, o tipo de acrômio, a qualidade óssea, o treinamento e a experiência do cirurgião, bem como os recursos por ele disponíveis.
A técnica utilizada neste estudo para tratamento cirúrgico da síndrome do impacto com lesão do manguito rotador foi a descompressão subacromial artroscópica associada a reparo da lesão através da miniincisão(3). Além da vantagem de possibilitar o diagnóstico de uma lesão intra-articular associada não suspeita, previne a complicação mais temida, que é a desinserção do músculo deltóide, com perda grave da função do ombro(4,5,6).
MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um estudo retrospectivo, não-experimental e transversal de uma série de pacientes submetidos à acromioplastia artroscópica associada ao reparo da lesão do manguito rotador através da miniincisão no deltóide.
Foi submetido ao tratamento proposto pelo Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo no ambulatório do Hospital da Previdência (IPSEMG), Hospital Universitário São José da FCMMG e Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, no período compreendido entre dezembro de 1999 e novembro de 2002, um total de 52 pacientes consecutivos.
Todos os pacientes foram avaliados no pré-operatório por meio de incidências radiográficas especiais, a saber: AP do ombro com 30o de inclinação caudal, perfil escapular com 20o de inclinação caudal (figura 1) e pela ultra-sonografia.
Foram considerados para a cirurgia os pacientes com quadro clínico bem definido e exame complementar comprovando a lesão do manguito rotador. Entretanto, nos mais idosos foi tentado primeiramente um tratamento conservador, através de exercícios para os músculos rotadores externos e internos e termoterapia analgésica.
Os dados pré e peroperatórios foram obtidos no Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos (SAME) dos referidos hospitais. Foi feito novo contato com os pacientes, que foram convidados a comparecer aos ambulatórios de nossa equipe. To-dos os dados coletados foram analisados pela escala da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), que propõe a avaliação levando-se em consideração a dor, a mobilidade, a força muscular e satisfação(7). Os resultados foram classificados, segundo a escala adotada, como excelentes, bons, regulares e maus.
Dos 52 pacientes do estudo, dois não foram localizados e três não retornaram para a avaliação pós-operatória, sendo reavaliados 47.
De todos os pacientes estudados, 11 (23,4%) eram do sexo masculino e 36 (76,6%) do feminino.
A média de idade foi de 61 anos, com mínimo de 44 anos e máximo de 83 anos, apresentando desvio padrão de 9,55.
Quarenta e dois pacientes (89,4%) apresentavam dominância à direita e quatro (10,6%), dominância à esquerda.
O tempo decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento cirúrgico foi em média de 34 meses, sendo o tempo mínimo de um mês e o máximo maior que 180 meses.
Apenas três pacientes (10%) foram submetidos, em outro serviço, a infiltração local com corticosteróide para tratamento de dor aguda.
Na avaliação do tipo de acrômio, 15% eram do tipo I, 35% do tipo II e 50% do tipo III de Bigliani e Morrison(8).
Entre os pacientes, 64% tinham atividade profissional relacionada com uso constante do membro superior. O restante desenvolvia profissões diversas.
No peroperatório, diagnosticamos 57,4% de lesões médias (1-3cm) e 42,5% de lesões grandes ou maciças (> 3cm)(6). Para reparo dessas lesões, usamos parafusos-âncora em 27,6% dos pacientes, sendo que no restante o reparo transósseo foi o preferido.
Utilizou-se teste t de Student para amostras pareadas no intuito de verificar se a diferença observada entre a escala da UCLA pré e pós-operatória era estatisticamente significante (p = 0,000).
Técnica cirúrgica
Após receber anestesia regional complementada com anestesia geral endotraqueal, os pacientes foram colocados em decúbito lateral com o membro superior sob tração em abdução e flexão aproximadas de 70º e 10º, respectivamente, e com coxins bem posicionados para evitar complicação de compressão ou estiramento nervoso (figura 3).
Durante o inventário da articulação escapuloumeral realizamos o desbridamento labral e bicipital, quando necessário. Em seguida passamos a trabalhar no espaço subacromial, com o membro superior a 20º de abdução e leve flexão, realizan-do-se bursectomia ampla seguida de acromioplastia e liberação da porção subacromial do ligamento coracoacromial.
Importante frisar que a acromioplastia somente era realizada quando havia um esporão e sinais de erosão subacromial ou do ligamento coracoacromial. Finalmente, era feito desbridamento das bordas da lesão tendinosa, preparando-a para o reparo aberto. Nesse tempo estudamos a qualidade tecidual e sua retração, verificando a reductibilidade da lesão.
Algumas vezes passamos um fio monocryl com o auxílio de uma pinça Caspari para facilitar a mobilização do tendão, quando o mesmo estava muito retraído. Procuramos diminuir o tempo desta etapa para evitar infiltração de partes moles, que podia dificultar muito a etapa seguinte.
Através de uma incisão de 3 a 4cm iniciada na borda lateral do acrômio(4), acessamos a lesão do manguito rotador após rápida divulsão do músculo deltóide, sem comprometer a sua inserção. Em seguida, boa mobilização do tendão era conseguida após a liberação das aderências. No reparo das lesões foram utilizados parafusos-âncora ou sutura transóssea, algumas vezes precedido de sutura látero-lateral com intenção de reduzir o tamanho da lesão. O fio Ethibond® no 2 foi o utilizado no reparo das lesões do manguito rotador.
Confeccionamos uma canaleta óssea nos casos em que a sutura transóssea foi realizada. Com os parafusos-âncora somente uma escarificação no colo anatômico foi necessária.
O membro operado permaneceu imobilizado em tipóia por período de 40 dias, iniciando desde o primeiro dia de pósoperatório os exercícios de mobilização passiva. Após esse período foi intensificado o tratamento fisioterápico.
RESULTADOS
Os 47 pacientes operados foram analisados pela escala da UCLA. Com seguimento médio de 22,5 meses (nove a 36 meses), identificamos 68,1% de excelentes e bons resultados, 19,1% regulares e 12,8% considerados como maus. Em relação ao grau de satisfação, 87% dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento realizado (figuras 4A e 4B).
Avaliamos a dor, a função, a mobilidade, a força e a satisfação do paciente no pré e pós-operatório (UCLA) (tabela 2).
Na análise das radiografias tiradas durante a reavaliação, conseguimos converter o acrômio em uma estrutura plana em todos os pacientes que tinham um acrômio tipo II e III de Bigliani e Morisson (figura 5).
O tempo médio para retorno às atividades exercidas previamente foi de três meses e três semanas.
Não tivemos nenhum caso de infecção, capsulite adesiva, lesão nervosa ou soltura de parafusos. Todos apresentavam cicatriz cirúrgica com bom aspecto estético.
Dos seis pacientes com maus resultados (12,8%), quatro tinham lesões grandes ou maciças, que durante a reavaliação mostraram nova ruptura do manguito rotador comprovada pela ressonância magnética. Persistiam com dor espontânea e, à movimentação, mobilidade e força reduzidas, apesar de prolongado tratamento fisioterápico. A eles foi proposta revisão cirúrgica.
Os outros dois pacientes não cumpriram a reabilitação pósoperatória, encontravam-se em desvio de função em seu trabalho e, provavelmente, interessados em manter-se nessa situação.
DISCUSSÃO
A artroscopia tem propiciado ao cirurgião de ombro melhor conhecimento e manuseio das lesões do manguito rotador. Através da análise articular podemos detectar algumas vezes a presença de lesões não suspeitadas no exame clínico pré-operatório e, ao mesmo tempo, podemos tratar delas, como aconteceu com alguns dos nossos casos quando realizamos desbridamento de lesões labrais e bicipitais.
Outra grande virtude da descompressão subacromial artroscópica no tratamento do impacto externo crônico é a de não atuar sobre a inserção do deltóide, evitando-se a séria complicação da deiscência no pós-operatório(5,6,9). Além do mais, a dor no pós-operatório é menor e o paciente realiza os exercícios passivos com muito mais facilidade. Nossa visão na abordagem das lesões sintomáticas do manguito é que todas as lesões encontradas devam ser reparadas, pois, agindo assim, estaremos reconstituindo a anatomia o mais próximo do possível, dando oportunidade ao paciente de recuperar a função normal. Obviamente que isso nem sempre é possível, como nas lesões muito grandes, retraídas e atrofiadas. Nesses casos preferimos realizar o reparo parcial ou o desbridamento dos tendões, chamando a atenção para a preservação do arco coracoacromial, principalmente nos pacientes mais idosos(7).
Lembramos ser fundamental avaliar a correlação clínicoradiográfica, pois, freqüentemente, encontramos pacientes com exuberantes alterações radiográficas, porém, completamente assintomáticos.
A ultra-sonografia, artrografia e ressonância magnética são de grande valia na avaliação da lesão do manguito rotador, sendo aquele último exame mais rico em detalhes e considerado o melhor método de imagem para avaliação(10).
O acesso às lesões através da incisão tipo mini-open, com o paciente em decúbito lateral e o ombro infiltrado pelo soro fisiológico, pode oferecer alguma dificuldade, principalmente, nas lesões retraídas. Não tivemos qualquer caso de infecção, apesar de não termos trocado os campos cirúrgicos após o procedimento artroscópico, como sugerido por Levine(11). A posição do paciente em decúbito lateral e com o membro superior sob tração é vista por alguns como perigosa(12). Entretanto, quando bem posicionado, protegido e com peso adequado, é bastante segura, fato comprovado pela ausência de complicações nervosas em nossos pacientes.
Na avaliação pré-operatória houve pontuação média global na tabela da UCLA de 12,3, subindo para 29,0 no pósoperatório, sugerindo melhora considerável na dor, função, mobilidade e satisfação (em todos, a melhora foi estatisticamente significante; p = 0,000).
Vale ressaltar que a nossa amostragem constituiu-se predominantemente de pacientes do sexo feminino, com média de idade mais alta (61 anos), muitas vezes com má qualidade tecidual, dificultando muito o reparo e a reabilitação pós-operatória. Metade dos pacientes apresentava lesões consideradas grandes ou maciças (nenhuma lesão foi menor que 1cm), o que pode explicar a alta incidência de rerruptura do manguito(13). Isso nos tem feito pensar em realizar desbridamento da lesão nos idosos e sedentários, ao invés de repará-la com dificuldade ou sob tensão.
A eficácia da ultra-sonografia deixou muito a desejar neste estudo, falhando em quantificar o tamanho da lesão. Questionamos muito também o nível do examinador e de sua aparelhagem. O método não avalia atrofia, retração e a degeneração gordurosa dos tendões, fazendo-nos preferir atualmente a ressonância magnética. Tal exame ajuda-nos a programar melhor a cirurgia (às vezes, a melhor opção cirúrgica é o reparo aberto convencional) e dá-nos idéia do tempo de reabilitação e da expectativa funcional do paciente.
Nossa experiência sugere que manguitos muito finos, mesmo quando bem suturados, não são capazes de restaurar a força muscular adequada, conforme relatado previamente(14).
O procedimento cirúrgico é de baixa morbidade, requerendo em média um dia de internação, o paciente já realizando no pós-operatório os exercícios passivos de elevação, melhorando a dor pós-operatória e fazendo-o ganhar mais confiança na recuperação(15).
O aspecto estético é bom, às vezes comprometido por certa depressão das bordas do deltóide, porém, sem nenhum prejuízo funcional.
CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador através da descompressão subacromial artroscópica associada ao reparo da lesão através da miniincisão é método seguro, de baixa morbidade e com altos índices de satisfação dos pacientes. A avaliação articular que o método proporciona aju-da-nos a entender por que alguns pacientes não evoluem tão bem quanto outros. A oportunidade de diagnosticar a extensão de certas lesões intra-articulares, responsáveis pela manutenção do quadro álgico, explica tal fato. A integridade da inserção do deltóide facilita muito a recuperação e evita graves complicações decorrentes das freqüentes falhas que resultam da sua reinserção.
2. Godinho G.: Atualizações em Cirurgia do Ombro - Clínica Ortopédica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 129-139, 2000.
3. Paulos L., Kody M.: Arthroscopically enhanced "mini approach" to rotator cuff repair. Am J Sports Med 22: 19-25, 1994.
4. Lech O., Hita R., Sperry J.M., et al: Acromioplastia anterior pela técnica da miniincisão. Rev Bras Ortop 27: 648-652, 1992.
5. Gartsman G.M.: Arthroscopic management of rotator cuff disease. J Am Acad Orthop Surg 6: 259-266, 1998.
6. Groh G.L., Simoni M., Rolla P., Rockwood C.A.: Loss of the deltoid after shoulder operations on operative disaster. J Shoulder Elbow Surg 4: 243253, 1994.
7. Ellman H., Hanker G., Boyer M.: Repair of the rotator cuff and result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 68: 11361144, 1986.
8. Bigliani L.U., Morrison D.S.: The morphology of the acromium and its relationships to rotator cuff tear. Orthop Trans 10: 228, 1986.
9. Post M.: Complications of rotator cuff surgery. Clin Orthop 254: 97-104, 1989.
10. Veado M.A.C.: "Síndrome do impacto". In: Diagnóstico diferencial em ombro doloroso. Belo Horizonte, 1999.
11. Levine W.: Infections after mini open rotator cuff repair, presented on 8th International Congress on Surgery of the Shoulder, Cape Town, South Africa, 2001.
12. Snyder S.J.: Shoulder arthroscopy. NewYork, Mc Grow-Hill, p. 144-145, 1994.
13. Bigliani L.U.: "Rotator cuff tear arthropathy". In: Complications of shoulder surgery. Baltimore, Willians & Wilkins, p. 44-58, 1993.
14. Godinho G., Santos F.M.L., Freitas J.M.A.: Avaliação da força muscular e da função do ombro, após reparo do manguito rotador. Rev Bras Ortop 29: 643-646, 1994.
15. Veado M.A.C., Flora W.: Reabilitação pós-cirúrgica do ombro. Rev Bras Ortop 29: 661-664, 1994.
