Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
1. Ex-Residente do Serviço.
2. Professor Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
As instabilidades que a lesão do ligamento cruzado anterior ou posterior provocam na articulação do joelho continuam a desafiar o progresso da Medicina atual.
Considerando-se que a ruptura destes ligamentos atinge principalmente indivíduos adeptos de práticas desportivas, é necessário que o tratamento instituído lhe proporcione condições de retornar ao seu esporte.
Procurando alcançar este objetivo, várias técnicas cirúrgicas de reconstrução ligamentar intra-articular foram desenvolvidas utilizando-se de estruturas adjacentes ao joelho(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)(*).
Nenhuma dessas técnicas, contudo, mostrou-se plenamente satisfatória, em virtude de aquelas estruturas não serem fortes o suficiente para substituir os ligamentos cruzados normais(11).
Este fato estimulou grandes esforços na pesquisa de ligamentos sintéticos. As fibras de polipropileno ou de carbono têm sido as mais utilizadas, mas seus resultados ainda não conduziram a uma aceitação geral. Dandy(**), um dos pioneiros no uso das fibras de carbono, ainda não a recomenda totalmente para uso clínico, devido aos problemas de sinovite crônica intensa que surgiram em pacientes submetidos a esta cirurgia, bem como ao afrouxamento gradual desse ligamento artificial com o retorno da instabilidade articular com o passar do tempo.
Embora não relate estes problemas, Jenkins(12) aconselha que o uso do ligamento de fibras de carbono que leva o seu nome seja limitado apenas aos casos muito graves, pelo menos até que seus resultados possam ser melhor avaliados.
Frente a esses fatos, desenvolvemos um trabalho experimental com o objetivo de tentar aumentar a resistência das estruturas autólogas disponíveis e melhorar os resultados cirúrgicos.
Verificamos, então, que o tendão do semitendinoso apresentava um comprimento suficiente para ser empregado dobrado sobre si mesmo na reconstrução tanto do ligamento cruzado anterior como do posterior.
Passamos, pois, a empregá-lo na clínica e reconstruímos 17 ligamentos cruzados anteriores e quatro posteriores em 21 pacientes.
Os resultados imediatos foram extremamente gratificantes, mas a evolução média de 13 meses ainda é insuficiente para considerações definitivas.
MATERIAL E MÉTODOS
Após estudos experimentais em cadáveres (iniciados em novembro de 1979, prolongando-se até janeiro de 1980), começamos a fazer uso do semitendinoso duplo em pacientes.
Os 17 casos de ruptura do ligamento cruzado anterior apresentavam a manobra do ressalto lateral (pivot shift test) e o teste de Lachmann positivos. Desse grupo, quatro pacientes apresentavam uma gaveta neutra de 2+ e os outros 13, de 3+.
Nos pacientes com instabilidade posterior, a gaveta posterior foi demonstrada clínica e radiologicamente.
Os achados clínicos que motivaram as indicações cirúrgicas estão discriminados separadamente na tabela 1 (A e B).
As queixas dos pacientes eram falseios, incapacidade de correr ou driblar e derrame aos esforços. Em um dos casos de ruptura do ligamento cruzado posterior, a queixa principal era dor, associada com claudicação à marcha.
Antes da indicação cirúrgica, estes pacientes submeteram-se a um exame radiológico e artroscópico ambulatorial, para uma confirmação das suspeitas clínicas, e um estudo da viabilidade articular. Isto porque casos com grande degeneração da cartilagem oferecem um mau prognóstico.
Assim sendo, os pacientes selecionados eram todos do sexo masculino, tendo sofrido as lesões ligamentares durante a prática desportiva.
Todos esses casos foram considerados crônicos, uma vez que o período compreendido entre a lesão e a cirurgia oscilou entre dois e 72 meses.
Foram tratados 11 joelhos esquerdos e 10 direitos. A idade do grupo variou entre 18 e 31 anos, sendo a média de 24 anos e 10 meses.
Técnica cirúrgica
Duas horas antes da cirurgia era feita a tricotomia do membro inferior a ser operado, que ia da região inguinal até o 1/3 médio da perna. Já na sala de cirurgia iniciava-se a anti-sepsia por meio de uma lavagem com Fisiohex e álcool iodado durante cinco minutos. Após a expressão sanguínea com faixa de Smarch, inflava-se o garrote pneumático, colocado na coxa o mais proximal possível, até 400mmHg. Isto feito, pintavase a pele com álcool iodado e colocavam-se os campos esterilizados.
A incisão principal foi sempre pararrotuliana medial ampla. Uma outra incisão posterior na coxa permitia uma liberação proximal satisfatória do tendão do semitendinoso, que depois era seccionado da sua inserção tibial e usado como enxerto livre. Além dessas duas, uma terceira incisão lateral era necessária para a fixação femoral do tendão.
O tamanho dessa incisão variava conforme fosse ou não associado algum tipo de reparo lateral.
Quando começamos a utilizar o semitendinoso duplo, ou seja, dobrado sobre si mesmo (fig. 1), tivemos que mudar a maneira de fixá-lo na tíbia e no fêmur. Nos casos de reconstrução do ligamento cruzado anterior, usamos a orientação descrita por MacIntosh(7) e Horne(4) e conhecida como over the top, isto é, o tendão passa pela cápsula posterior na região intercondílea e sai na face lateral femoral do joelho na altura do septo intermuscular. Para a fixação na tíbia, empregou-se um tarugo de osso corticoesponjoso retirado com osteótomo fino da metáfise da tíbia.
Este tarugo, introduzido junto com o tendão no orifício feito na tíbia com uma broca de 7mm, pro-via uma firme ancoragem. A título de maior segurança, três pontos de Vycril 0 osteoperiostais preveniam um possível escorregamento do tendão. Na fixação femoral fazia-se um "bico de flauta" osteoperiostal no côndilo lateral que, após a passagem do tendão, era fechado com um parafuso de esponja e uma arruela plástica de AO.
Por outro lado, quando se tratava de uma reconstrução do ligamento cruzado posterior, invertia-se o processo. Fixavase o tendão no côndilo femoral medial com o tarugo ósseo corticoesponjoso, deixando-se o parafuso com arruela para a ancoragem na tíbia.
Para facilitar a revascularização do enxerto, suturava-se uma secção da bola gordurosa ao tendão quando a reconstrução era do cruzado anterior. Nas reconstruções do ligamento cruzado posterior, consideramos a sutura do tendão às partes moles e à cápsula posterior suficiente para prover a revascularização.
Utilizamos este processo de fixação do tendão aos ossos da tíbia e fêmur com um tarugo corticoesponjoso e com parafuso com arruela, respectivamente, até fins de março de 1980.
Nessa ocasião, o Dr. Robert Jackson(*), em visita ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), falou-nos a respeito do trabalho do Dr. TH.J.G. Van Reens, que utilizava o tendão do semitendinoso sem dobrá-lo, mas empregava uma trefina especial para fazer o furo na tíbia e no fêmur e, concomitantemente, retirar o tarugo ósseo.
Partindo dessa idéia, desenvolvemos nossa própria trefina que, em contatos posteriores com o Dr. Van Reens(**), foi aperfeiçoada.
Nos últimos sete casos de reconstrução do ligamento cruzado anterior e três casos de posterior, a ancoragem na tíbia e no fêmur foi feita com o auxílio desta trefina (figs. 2 e 3).
Nestes casos, para a reconstrução do ligamento cruzado anterior fixamos o tendão duplo do semitendinoso transcôn-dilo-lateral(1,2,5,9), sendo essa nossa preferência atual. Para o cruzado posterior, passamos o tendão duplo pelos furos na tíbia e fêmur, feitos com a trefina, fixando-os após com os tarugos ósseos.
Dessa forma, o uso da trefina eliminou a necessidade de empregar-se material de síntese (parafusos de esponjosa e arruela plástica) na fixação de uma das extremidades do tendão duplo do semitendinoso em ambas as reconstruções, tanto do ligamento cruzado anterior como do posterior.
Em todos os casos foram realizados procedimentos extraarticulares complementares no mesmo tempo cirúrgico (tabelas 1A e1B). O garrote era liberado após uma hora e meia de compressão, quando então se procedia a uma cuidadosa hemostasia. Na sutura dos reparos extra-articulares e das transposições musculares foi utilizado Vycril 0.
Os pacientes operados para correção do ligamento cruzado anterior ficam imobilizados em gessado cruropodálico com 60º de flexão, enquanto que aqueles em tratamento para o cruzado posterior diferiam na flexão, que foi apenas de 30º.
O tempo de imobilização para ambos os cruzados foi de oito semanas sem apoio, embora durante todo esse período fossem prescritos exercícios isométricos. Após esse tempo, o aparelho gessado era retirado e exercícios de flexo-extensão ativos iniciados, ainda que o apoio parcial só fosse permitido após mais quatro semanas com descarga. A recuperação foi propositadamente lenta, sendo que a extensão total só foi atingida em torno de 16 semanas. O retorno aos esportes de contato foi autorizado apenas no 10o mês pós-operatório.
RESULTADOS
O confronto com outras técnicas já descritas e anteriormente utilizadas no HCPA deixou-nos entusiasmados com os resultados obtidos por meio do semitendinoso duplo. Os parâmetros para a avaliação desses resultados foram estabelecidos através da associação dos achados pós-cirúrgicos com o relato dos pacientes. Ficamos assim com três categorias distintas de classificação.
Eliminando-se os dois últimos casos pela sua curta evolução (apenas seis meses), ficamos com um grupo homogêneo com um acompanhamento mínimo de nove e máximo de 14 meses, sendo a média de 11 meses. A análise desse grupo nos permitiu concluir que obtivemos 86,7% de bons resultados e 13,3% de regulares em relação ao ligamento cruzado anterior.
Consideramos muito importante o teste de Lachmann terse tornado negativo em todos os casos de instabilidade anterior, ântero-medial ou lateral, assim como ter sido eliminado o ressalto lateral (pivot shift phenomenon) em todos os pacientes que o apresentavam (tabela 2).
Embora seja discutível a necessidade de eliminar-se a ga-veta anterior em 90º de flexão, uma vez que vários autores argumentam que a estabilização do joelho é fundamental entre 40º de flexão e extensão total, tivemos um resultado satisfatório em relação a esse problema, uma vez que foi praticamente eliminada em 13 casos e diminuída em dois.
Quanto ao ligamento cruzado posterior, mudamos os critérios de avaliação conforme a tabela seguinte de classificação de resultados (tabela 3).
Estes resultados para o ligamento cruzado posterior nos pareceram muito bons, uma vez que correspondem a 75% de bons resultados e 25% de regulares.
Apesar de não termos tido nenhum caso de infecção superficial, enfrentamos uma complicação no pós-operatório. Essa complicação foi, em quatro pacientes, uma retração da pele e subcutâneo na zona da cicatriz posterior da coxa onde se fez a liberação proximal do tendão do semitendinoso. Embora a evolução tenha sido favorável, acreditamos que um fechamento cuidadoso da aponeurose muscular teria evitado esse problema.
DISCUSSÃO
Sem dúvida o futuro das reconstruções ligamentares intraarticulares encontra-se nos ligamentos sintéticos, pois, de certa forma, parece não haver lógica em um cirurgião ser obrigado a lesar uma estrutura anatômica sadia para substituir outra doente, ainda que esta seja mais importante que a primeira.
Por essa razão, acreditamos que a associação do ligamento patelar com fibras de polipropileno (LAD)(11) não é a solução ideal. Embora a secção parcial ou total de um elemento antólogo adjacente ou não ao joelho possa não representar grandes deficiências em termos estatísticos, este elemento certamente não existiria se não tivesse uma função. Poucas estruturas do corpo humano podem ser consideradas meros resquícios atávicos sacrificáveis e muito menos qualquer músculo da anatomia normal.
Entretanto, enquanto uma fibra sintética com características satisfatórias não for desenvolvida, seremos forçados a fazer uso de tendões e fáscias. Assim sendo, o mínimo que nos é exigido é que façamos o melhor uso possível dessas estruturas.
A fáscia lata pode resistir em laboratório até 74,8kg de tração, seguida do semitendinoso com 38kg, do 1/3 medial do ligamento patelar com 35,8kg e do grácil com 36kg(11). Sa-bendo-se que o ligamento cruzado anterior tem uma resistência à tração de 51,2kg e o posterior de 88kg, a escolha natural da estrutura indicada para substituí-los cairia à primeira vista sobre a fáscia lata(11). Ocorrem, no entanto, dois problemas provenientes da sua utilização.
O primeiro é que, com o seu uso, perde-se importante elemento para fazer-se o reforço lateral nos casos com grande instabilidade ântero-lateral.
O segundo é que, pela técnica descrita por Nicholas-Insall é improvável conseguir-se o fechamento da fáscia lata. Al-guns autores relataram o gradual surgimento de uma instabilidade em varo em joelhos nos quais previamente não existia, após o fechamento inadequado da fáscia lata(11,14).
Logo, sobram o ligamento patelar e o tendão do semitendinoso. Provavelmente, pelo acesso cirúrgico mais simples e direto, um grande número de trabalhos relatando o seu emprego tem surgido na literatura(2,3,5,7). Este fato, aliado a uma resistência do semitendinoso simples menor do que a dos ligamentos cruzados normais, parece ser o responsável pela popularização das técnicas envolvendo o ligamento patelar. Não somos contra a sua utilização, pois até mesmo o usamos em certos casos. Porém, fiéis à nossa doutrina de aproveitar ao máximo o potencial da estrutura escolhida, consideramos o tendão duplo do semitendinoso, que experimentalmente nos demonstrou resistir até 71kg, mais indicado para substituir os ligamentos cruzados rompidos. O ligamento patelar não tem sua duplicação possível e a retirada com imperícia do seu 1/3 medial pode acarretar conseqüências imprevisíveis à mecânica do aparelho extensor(2,3,7).
É evidente que se para substituir o ligamento cruzado anterior o tendão duplo do semitendinoso é até mais forte do que o teoricamente necessário, o mesmo não acontece em relação ao cruzado posterior. Contudo, a reconstrução do cruzado posterior é um campo aberto à discussão, pois ainda não há uma solução definitiva para este problema. Só o tempo dirá se sua reconstrução com o semitendinoso duplo é comparável ou melhor do que se feita com parte da porção tendinosa da cabeça do gastrocnêmio(8). Certamente poderá, no entanto, substituir técnicas que impliquem na utilização simultânea de dois tendões, como por exemplo o semitendinoso e do grácil(10).
Quanto aos procedimentos extra-articulares associados à reconstrução dos ligamentos cruzados, consideramo-los contribuintes mas não responsáveis pelos bons resultados obtidos. Em outros casos com instabilidades similares onde estes procedimentos foram executados sem as reconstruções intraarticulares, não houve uma estabilização convincente. O mesmo ocorreu quando nos restringimos a fazer apenas a reconstrução intra-articular isoladamente. Isto porque se um ligamento cruzado raramente se rompe sem comprometimento de outras estruturas capsulares circunvizinhas, esta possibilidade torna-se ainda mais remota em se tratando do cruzado posterior.
Logo, se uma instabilidade grave é uma síndrome onde vários elementos se encontram comprometidos, como tal deve ser tratada.
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