1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Consultor do Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
2. Chefe do Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
3. Assistente e Professor Instrutor do Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
4. Residente do 3o ano do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Ru
O osteoblastoma é tumor benigno primário do osso, descrito inicialmente por Jaffe, em 1935(1). Corresponde a cerca de 1% dos tumores ósseos primários, sendo que 36% a 42% acometem a coluna vertebral, principalmente os elementos posteriores das vértebras(2).
Caracteristicamente, acomete predominantemente homens na faixa etária inferior aos 30 anos de idade, produzindo dor constante e de baixa intensidade, com duração maior que um ano antes do diagnóstico definitivo(3).
Seu aspecto histológico, com grande número de osteoblastos entremeados por matriz osteóide, bem como seu quadro clínico, é semelhante aos encontrados no osteoma osteóide, levando alguns autores a afirmarem que esses dois tumores não podem ser estudados separadamente(4,5).
Radiograficamente, entretanto, o osteoblastoma tende a produzir imagens mais agressivas, com massas expansivas radioluzentes e sem o halo esclerótico característico do osteoma osteóide(4).
Baseados nessas evidências, MacLeod et al(6) definiram um tamanho arbitrário para designar como osteoblastoma as lesões maiores que 1,5cm e como osteoma osteóide as meno-res. Outros trabalhos estabelecem diferentes limites, variando de 1cm a 2cm(2,7).
O tratamento cirúrgico é o de escolha para essas lesões(3,4,8), mas sua ressecção completa é difícil, devido às peculiaridades anatômicas da coluna vertebral(2). Ele deve ser, nesses casos, precedido de minucioso planejamento para a localização exata do tumor(9,10,11), utilizando diversos exames complementares(8,9).
Este estudo busca mostrar a casuística do SOT da SCMSP, ressaltando tanto as dificuldades diagnósticas como terapêuticas e comparando os resultados com a literatura.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1975 a 2002, foram tratados, no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da SCMSP, 22 pacientes portadores de osteoblastoma na coluna vertebral. Devido à escassez de documentação, excluímos seis dos pacientes deste estudo.
Dos 16 pacientes restantes, oito eram homens e oito mulheres, com idade variando de 12 a 62 anos, com média de 23,9 anos.
O quadro clínico principal foi a dor, que esteve presente em todos os pacientes, com duração que variou de 15 dias a 60 meses (média de 13 meses) até o diagnóstico definitivo.
Queixas neurológicas estiveram presentes em quatro pacientes, sendo três incluídos no tipo D da escala de Frankel, e um paciente portador de tumor lombar apresentando radiculopatia sensitiva no membro inferior esquerdo.
Deformidades vertebrais ocorreram em três pacientes: um apresentou retificação da lordose lombar e dois, escoliose, sem sinais radiográficos sugestivos de estruturação. Dois pacientes apresentavam torcicolo. O tempo médio de evolução desses achados foi de seis meses.
A avaliação diagnóstica foi realizada por meio de radiografia simples em todos os pacientes, por tomografia computadorizada em seis, por cintilografia em cinco e ressonância nuclear magnética em dois.
A lesão localizou-se tipicamente nos elementos posteriores das vértebras em 11 pacientes, no corpo vertebral em quatro e na asa do sacro em um. Quanto ao nível, a coluna cervical foi acometida em oito pacientes, a coluna lombar em cinco, a coluna torácica em dois e o sacro em um. O tempo mínimo de seguimento foi de três meses (paciente que evoluiu para óbito) e o máximo de 144 meses, com média de 51 meses.
RESULTADOS
Dos 16 pacientes deste estudo, três não haviam feito tratamento prévio, um havia sido submetido à laminectomia descompressiva posterior C4-C6 em outro serviço, 11 fizeram tratamento medicamentoso - antiinflamatórios não hormonais e opiáceos - e um submeteu-se à acupuntura. Todos os pacientes queixavam-se de dor.
Seis pacientes foram submetidos à biópsia incisional e 10 à biópsia excisional para o diagnóstico definitivo. A escolha do tipo de biópsia dependeu das características da lesão. Tumores bem delimitados e pequenos foram submetidos à biópsia excisional, enquanto que nas lesões grandes ou com características de agressividade realizou-se a biópsia incisional para confirmação diagnóstica.
Dois pacientes foram diagnosticados inicialmente como portadores de osteoma osteóide pelo exame anatomopatológico feito na primeira cirurgia, evoluindo com recidiva das lesões após um ano do tratamento inicial; ambos foram submetidos a outra intervenção para ressecção tumoral, quando novo exame anatomopatológico definiu o diagnóstico de osteoblastoma.
Seis pacientes foram submetidos à embolização tumoral pré-operatória devido à grande dimensão da lesão, com o objetivo de diminuir o tamanho e o sangramento do tumor durante a cirurgia. No DOT-FMSCMSP esse procedimento é realizado por meio de cateterização da artéria que irriga o tumor, utilizando microesferas de PVA (polivinil ácido) para promover a embolização do tumor.
Quanto ao tratamento: 15 pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica, sendo que seis deles necessitaram da associação de artrodese vertebral, porque a ressecção necessária desestabilizou a coluna vertebral (figura 1); a instrumentação foi utilizada em três pacientes (um com retângulo de Harstchill e dois com haste de Luque) (figura 2); e a descompressão medular associada à artrodese foi realizada em três pacientes, pois estes apresentavam disfunção neurológica ao exame clínico inicial.
As vias de acesso utilizadas foram: a posterior em 10 pacientes, a anterior em dois e a dupla via em três pacientes. Cumpre ressaltar que em um paciente optou-se pelo tratamento conservador com radioterapia, pois apresentava tumor cervical inoperável.
A radioterapia foi utilizada no pós-operatório em cinco pacientes, por não ter sido possível a ressecção completa do tumor com margem de segurança. Esse tratamento foi realizado na cidade de origem dos pacientes, portanto, em diferentes locais, não seguindo um protocolo único.
Apenas dois pacientes permaneceram com alteração neurológica no pós-operatório. Um paciente com tumor na lâmina de T9, portador de disfunção motora Frankel D, necessitando de novo procedimento após 11 meses de cirurgia por recidiva da lesão, foi submetido à descompressão e artrodese posterior, porém sem melhora do quadro neurológico. O outro, portador de tumor em C6 e Frankel D, evoluiu com recidiva da lesão e piora do quadro neurológico após três meses de cirurgia (Frankel B), vindo a óbito após nova abordagem cirúrgica devido a choque séptico, secundário a pneumonia conseqüente a infecção hospitalar. Houve remissão das alterações neurológicas nos outros dois pacientes (tabela 1).
O tumor recidivou em mais dois pacientes, portadores de tumor cervical: um após três anos, resolvido com radioterapia coadjuvante, apresentando-se assintomático após 99 meses de seguimento; e, em outro, após um ano, tratado com nova ressecção cirúrgica, também assintomático após 29 meses de acompanhamento.
Verificamos que ocorreu melhora completa da deformidade (escoliose, perda da lordose lombar e torcicolo) e nenhum paciente teve infecção cirúrgica - região operada - no período pós-operatório.
DISCUSSÃO
O osteoblastoma predomina nos pacientes jovens, em faixa etária inferior aos 30 anos e no sexo masculino, cerca de 2:1(2). Neste estudo, a média de idade dos pacientes foi de 23,9 anos, com distribuição equilibrada entre homens e mulheres.
A duração dos sintomas até o diagnóstico definitivo, de acordo com a literatura, é prolongada, variando de um a 225 (8,12), tendo neste estudo média de 13 meses. Segundo Lucas et al, esse atraso na identificação da lesão está relacionado com a raridade desse tumor, que corresponde a 1% dos tumores primários do osso(2).
A região mais acometida da coluna vertebral foi a cervical (oito pacientes), discordando dos achados da literatura pesquisada, onde o segmento mais acometido foi o lombar, correspondendo a 16% dos pacientes com osteoblastoma(12).
Na série estudada foram encontradas deformidades como queixa principal em sete pacientes; contudo, Marsh et al(13) e Mehta(14) relataram que mais de 50% dos pacientes com osteoblastoma da coluna vertebral apresentam escoliose antálgica e outros trabalhos, como o de Saifuddim et al(15), mostram até 67% de pacientes com escoliose. Essa diferença pode ser explicada, segundo Assoun et al(16), pela presença de reação inflamatória dos tecidos moles em apenas 63% das lesões tumorais, as quais estão associadas a espasmos musculares e, conseqüentemente, com o aparecimento da escoliose. Raskas et al(17) relacionaram a presença de torcicolo em até 45% dos pacientes com esse tumor na região cervical.
Alterações neurológicas estiveram presentes em quatro dos 16 pacientes (25%); Marsh et al(13) verificaram que o osteoblastoma na coluna vertebral produz alterações neurológicas em 60% dos pacientes; outro trabalho revela incidências de até 75%(8), quando o tumor acomete a região torácica. Entre nossos pacientes, apenas dois tinham acometimento de região torácica, tendo ambos alterações neurológicas.
Verificamos que, dos oito pacientes com lesão na coluna cervical, um apresentou alteração neurológica (Frankel D), que piorou após a recidiva da lesão (Frankel B). Dentre os cinco pacientes com tumor na coluna lombar, um apresentou hipoestesia dos membros inferiores. Pettine e Klassen(4) reportaram que, em 12 pacientes com osteoblastoma da coluna cervical, oito apresentaram cervicobraquialgia, e relataram que, dentre 19 pacientes com tumor lombar, cinco revelaram radiculopatia. Entretanto, Kirwan et al(18) não encontraram alterações neurológicas em nenhum dos 18 pacientes com osteoblastoma na coluna vertebral, mostrando o amplo espectro de manifestações clínicas desse tumor.
Os locais mais acometidos pelo tumor na vértebra foram os elementos posteriores (sete pacientes com tumor na lâmina e três no pedículo) e apenas quatro apresentaram tumor no cor-po vertebral, confirmando os achados de Lucas et al(2), nos quais aproximadamente 55% desses tumores acometeram só os elementos posteriores e 42%, elementos posteriores e anteriores.
A dor foi o sintoma principal em nossos pacientes. Na literatura ela é descrita como constante, piorando aos movimentos, sem melhora ao repouso e situada no local da lesão tumo-ral(4).
Todos os pacientes apresentavam alterações na radiografia simples. Nela, as imagens do osteoblastoma são consideradas as mais importantes para o diagnóstico da lesão, sendo caracterizadas por alteração radioluzente, com bordas regulares, que levam à insuflação cortical e destruição óssea em cerca de 39% dos pacientes(2).
Determinou-se, arbitrariamente, que o tamanho da lesão óssea na radiografia seria a principal diferenciação entre o osteoblastoma e o osteoma osteóide, seu principal diagnóstico diferencial(2,7). Assim, Schajowicz e Le-mos(5) estabeleceram que lesões maiores do que 2cm são consideradas como osteoblastoma.
Entretanto, Byers arbitrariamente estabeleceu que lesões maiores do que 1cm devem ser diagnosticadas como osteoblastoma e as menores do que 1cm, como osteoma osteóide(19). Cabe ressaltar que 2cm foi o tamanho considerado para diferenciar os dois tumores neste trabalho.
Outros exames são úteis para a programação cirúrgica, como a angiografia e a tomografia computadorizada, que servem de guia para a ressecção(19). No entanto, o exame considerado de maior sensibilidade para identificar a lesão, quando esta não apareceu na radiografia inicial, é a cintilografia óssea, não existindo relato de falso-negativos na literatura(4). Dos cinco pacientes da série por nós estudada, documentados com cintilografia óssea, todos evidenciaram aumento de captação.
Lucas et al enfatizaram que o diagnóstico diferencial entre osteoma osteóide e osteoblastoma é fundamental, devido à presença de recorrência da lesão relacionada ao osteoblastoma, variando na literatura de 16 a 21%(2). Cumpre lembrar que na série por nós estudada houve quatro recorrências, sen-do dois pacientes diagnosticados inicialmente como portadores de osteoma osteóide.
O tratamento desses tumores é eminentemente cirúrgico(3,4,8), podendo outros procedimentos ser associados, como a radioterapia e a embolização tumoral. A embolização tumoral é realizada na presença de grandes tumores com o intuito de diminuir o sangramento intra-operatório e facilitar a ressecção da lesão(8,10,11,12).
A radioterapia poderá ser indicada no pós-operatório quando não for possível a ressecção completa do tumor com margem de segurança ou, como único tratamento, para as lesões inoperáveis(8,10,12). As doses da radioterapia variam de 3.000 a 4.000 rads(10). Neste estudo, a embolização foi utilizada em seis e a radioterapia em cinco dos 16 pacientes, sendo este o tratamento exclusivo em um paciente com tumor em C2, porque a lesão era irressecável.
CONCLUSÕES
A experiência que adquirimos no trato com essa lesão confirma o que é encontrado na literatura. Verificamos que o tratamento de escolha deve ser a ressecção cirúrgica do tumor após minucioso planejamento, devido à complexidade anatômica local e ao risco de ressecção incompleta da lesão. O resultado do tratamento, quando bem executado, pode significar a cura definitiva do tumor. Quando a ressecção completa do tumor não for possível, a radioterapia isolada poderá ser indicada.
2. Lucas D.R., Unni K.K., McLeod R.A., O'Connor M.I., Sim F.H.: Osteoblas- toma: clinicopathologic study of 306 cases. Hum Pathol 25: 117-134, 1994.
3. Chew F.S., Pena C.S., Keel S.B.: Cervical spine osteoblastoma. Am J Roent- genol 171: 1244, 1998.
4. Pettine K.A., Klassen R.A.: Osteoid-osteoma and osteoblastoma of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 68: 354-361, 1986.
5. Schajowicz F., Lemos C.: Osteoid osteoma and osteoblastoma closely relat- ed entities of osteoblastic derivation. Acta Orthop Scand 41: 272-291, 1970.
6. McLeod R.A., Dahlin D.C., Beabout J.W.: The spectrum of osteoblastoma. Am J Roentgenol 126: 321-335, 1976.
7. De Souza Dias L., Frost H.M.: Osteoblastoma of the spine. A review and report of eight new cases. Clin Orthop 91: 141-151, 1973.
8. Ozaki T., Ulf L., Hillmann A., et al: Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine: experiences with 22 patients. Clin Orthop 397: 394-402, 2002.
9. Dezen E.L., Avanzi O., Salomão J.C.A., Pinto Filho W.C.: Tumores benig- nos da coluna cervical. Rev Bras Ortop 29: 94-98, 1994.
10. Avanzi O., Joilda F.G., Dezen E.L., Donato J.P., Pinto Filho W.C.: Tumores benignos e lesões pseudotumorais da coluna vertebral. Rev Bras Ortop 31: 131-142, 1996.
11. Croci A.T., Camargo O.P., Freitas R.J., Oliveira N.R.B., Etchebehere M., Oliveira C.R.: Osteoblastoma: análise do tratamento de 24 casos. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 52: 122-126, 1997.
12. Boriani S., Capanna R., Donati D., Levine A., Picci P., Savini R.: Osteo- blastoma of the spine. Clin Orthop 278: 37-45, 1992.
13. Marsh B.W., Bonfiglio M., Brady L.P., Enneking W.F.: Benign osteoblasto- ma: range of manifestations. J Bone Joint Surg [Am] 13: 1-9, 1975.
14. Metha M.H.: Pain provoked scoliosis: observations on the evolution of the deformity. Clin Orthop 135: 58-65, 1978.
15. Saifuddim A., White J., Sherazi Z., Shaikh M.I., Nataly C., Ransford A.O.: Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine: factors associated with the presence of scoliosis. Spine 23: 47-53, 1998.
16. Assoun J., Richardi G., Railhac J.J., et al: Osteoid osteoma: MR imaging versus CT. Radiology 191: 217-223, 1994.
17. Raskas D.S., Graziano G.P., Herzenberg J.E., et al: Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine. J Spinal Disord 5: 204-211, 1992.
18. Kirwan E.O.G., Hutton P.A., Pozo J.L., Ransford A.O.: Osteoid osteoma and benign osteoblastoma of the spine. Clinical apresentation and treatment. J Bone Joint Surg [Br] 66: 21-26, 1984.
19. Byers P.D.: Solitary benign osteoblastic lesions of bone. Cancer 22: 43, 1968.
