Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP), Hospital Albert Einstein (HIAE) e Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (HPEV) - São Paulo/SP.
1. Professor Associado, Livre-Docente, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP.
2. Doutor, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP.
3. Estagiário do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Albert Einstein, 627, Centro Médico, sala 1.212 - 05652-000 - São Paulo, SP, Brasil.
Várias teorias tentam explicar a etiologia da moléstia de Kienböck, sendo as principais a traumática (traumas de alta energia e microtraumas) e anatômica (vascular e estrutural)(1). Muito se tem pesquisado sobre a história natural desta afecção, sua fisiopatologia e os possíveis tratamentos(2). Hulten(3), em 1928, associou a presença de variante ulnar negativa com a moléstia de Kienböck, propondo, em 1935, a osteotomia de encurtamento do rádio para seu tratamento.
Outros autores também correlacionaram a presença de variante ulnar negativa com a maior incidência de moléstia de Kienböck(4). Segundo Armistead et al(5), Persson utilizou o alongamento da ulna pela primeira vez em 1959 e, a partir de então, outros autores relataram bons resultados com esta técnica. Estudos biomecânicos confirmaram a eficácia desses tratamentos, que reduzem as forças compressivas na articulação radiossemilunar, redistribuindo-as para as articulações radioescafóide e ulnos-semilunar(6,7,8). Os procedimentos cirúrgicos de "nivelamento articular", baseados no encurtamento do rádio(9,10,11,12) ou alongamento da ulna(13), provaram ser eficazes em vários estudos clínicos.
Existem controvérsias sobre indicação de osteotomias em cunha do rádio, que pode ser: fechada lateral, aberta lateral e fechada medial. A osteotomia em cunha fechada lateral diminui o ângulo de inclinação radial, melhora a cobertura do semilunar (aumenta sua área de contato com o rádio) e diminui a pressão entre o semilunar e o rádio(14,15). As osteotomias em cunha aberta lateral ou cunha fechada medial aumentam o ângulo de inclinação do rádio e diminuem a força transmitida na fossa do semilunar, transferindo-a para a região ulnocarpal. Kam et al(16) analisaram biomecanicamente essas osteotomias e consideram que a em cunha aberta lateral é mais eficiente para diminuir a pressão no semilunar que a osteotomia em cunha lateral fechada.
Sabemos que o semilunar que evolui para necrose apresenta esclerose, fratura, fragmentação e colapso. A classificação de Lichtman de 1977(17,18), modificação da classificação de Stahl de 1947, baseia-se no aspecto radiográfico do semilunar em várias fases da doença. Essa classificação tem-se mostrado confiável e reprodutível, segundo Jafarnia et al(19):
Fase I: semilunar com aspecto normal. A cintilografia óssea pode demonstrar hipercaptação na região do semilunar devido ao processo inflamatório local. A ressonância magnética demonstra alteração de sinal, tanto em T1 quanto em T2, revelando isquemia, necrose e revascularização óssea.
Fase II: no exame radiográfico há esclerose no semilunar.
Fase III: esclerose e fragmentação do semilunar:
- A: presença de fragmentação no semilunar sem colapso (sem alteração dos ângulos carpais)
- B: presença de fragmentação no semilunar com colapso carpal (com alteração dos ângulos carpais)
Fase IV: presença de osteoartrose.
Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma história de dor e rigidez progressiva, que acompanham os sinais radiográficos de esclerose, fragmentação e colapso do semilunar, flexão palmar do escafóide, migração proximal do capitato, encurtamento da distância ulnopiramidal e alterações degenerativas do punho.
Os procedimentos terapêuticos para a moléstia de Kienböck podem ser divididos em: tratamento não cirúrgico, cirurgias de descompressão, cirurgias de revascularização, cirurgias de substituição, cirurgias coadjuvantes e cirurgias de salvação.
O tratamento não cirúrgico, baseado em repouso, uso de órteses e medicação analgésica e antiinflamatória, pode ser utilizado na fase inicial. Porém, conhecemos a história natural dessa patologia e sabemos que, se não interferimos cirurgicamente, modificando a biomecânica ou a biologia local, haverá progressão até os estágios mais avançados de colapso e osteoartrose do punho(20).
A indicação de cirurgia de descompressão baseia-se na análise da variante ulnar. Sabemos que a maioria dos pacientes portadores de moléstia de Kienböck apresenta uma variante ulnar negativa. As cirurgias de encurtamento do rádio, com ou sem cunha, e alongamento da ulna podem ser utilizadas para modificar e diminuir as forças que atuam no semilunar hipovascular.
Há preferência para realização da cirurgia de encurtamento do rádio, em relação ao alongamento da ulna, já que esta é tecnicamente mais simples e apresenta índice menor de complicações relacionadas à osteossíntese. Nos pacientes portadores de moléstia de Kienböck com variante ulnar neutra ou positiva, o encurtamento do rádio ou o alongamento da ulna podem provocar uma síndrome do impacto ulnocarpal e sintomas incapacitantes para o punho.
Para esses pacientes, a cirurgia de encurtamento do capitato (com ou sem artrodese capitato-hamato) seria a melhor opção, já que, do ponto de vista biomecânico, proporciona a descompressão do semilunar sem morbidade significativa(21). Com relação à cirurgia de encurtamento do capitato, alguns autores defendem a associação com a artrodese do capitato com o hamato para aumentar a estabilidade da reconstrução. Com o advento de novos materiais de síntese, como os parafusos de Herbert, Acutrak® e AO, pode-se considerar que o encurtamento isolado do capitato é procedimento eficaz e seguro, promovendo bons resultados.
Outras cirurgias que descomprimem o semilunar são a artrodese escafo-trapézio-trapezóide e a artrodese escafo-capi-tato, que estariam mais bem indicadas nos pacientes na fase III-B de Lichtman, quando os ângulos carpais alterados pelo colapso do semilunar podem ser restaurados pela artrodese parcial(22,23).
Estudos biomecânicos demonstraram a eficiência das artrodeses intercarpais parciais na descompressão do semilunar(22) e estudos clínicos referem bons resultados(23). A descompressão do semilunar pode também ser realizada de forma temporária através da fixação intercárpica com fios de Kirschner(24), imitando o efeito de uma artrodese.
Em resumo, as cirurgias de descompressão e suas principais indicações seriam:
Encurtamento do rádio: pacientes nas fases I, II e IIIA de Lichtman com variante ulnar negativa;
Alongamento da ulna: pacientes nas fases I, II e IIIA de Lichtman com variante ulnar negativa;
Encurtamento do capitato (com ou sem artrodese capita-to-hamato): pacientes nas fases I, II e IIIA de Lichtman com variante ulnar neutra ou positiva;
Artrodese escafo-trapézio-trapezóide e artrodese escafocapitato: pacientes na fase III-B de Lichtman.
Nas fases mais avançadas da doença estariam indicadas as cirurgias consideradas de salvação, como a carpectomia proximal(25,26,27),a artrodese do punho(28), a denervação do punho(29) e o procedimento descrito por Graner, que consiste na ressecção do semilunar, osteotomia do capitato, uso de enxerto ósseo e artrodese intercárpica(30,31).
As complicações relacionadas com o uso de substitutos para o semilunar, principalmente as próteses de silicone, que não proporcionaram bons resultados, atualmente estão em franco desuso(32,33).
Há relatos da abordagem artroscópica para tratamento da moléstia de Kienböck. Menth-Chiari et al(34) propõem o desbridamento artroscópico do semilunar e Watanabe et al(35) sugerem uma avaliação artroscópica dos efeitos da osteotomia radial para tratamento da moléstia de Kienböck.
O tratamento da moléstia de Kienböck também pode ser abordado biologicamente através de procedimentos de revascularização. Os trabalhos de Hori et al(36), Braun(37), Tamai et (38), Yajima et al(24) e Bengoechea-Beeby et al(39) demonstraram que é possível implantar um pedículo vascular ou um enxerto ósseo vascularizado dentro do semilunar, com ou sem curetagem e enxerto ósseo, e obter melhora da vascularização desse osso.
O objetivo deste trabalho é o de analisar os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico de pacientes portadores de moléstia de Kienböck com o enxerto ósseo vascularizado da região dorsal do rádio, baseado na artéria do 4o compartimento, para revascularização do semilunar, associando descompressão mecânica. Essa descompressão foi promovida de forma temporária pela fixação com fios de Kirschner entre escafóide e capitato ou entre escafóide, trapézio e trapezóide; ou, então, pela utilização de fixadores-alongadores externos.
A descompressão definitiva foi realizada pelo encurtamento do rádio. O enxerto ósseo vascularizado foi obtido segundo os estudos anatômicos e técnica descritos por Sheetz et al(40). Outros artigos têm enfatizado esses princípios de tratamento e os resultados preliminares dessa técnica cirúrgica(41,42,43).
MATERIAL E MÉTODOS
Nove pacientes portadores de moléstia de Kienböck foram tratados com enxerto ósseo vascularizado do rádio dorsal associado à descompressão mecânica do semilunar entre 1996 e 2001 no Hospital das Clínicas da FMUSP, Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. A idade dos pacientes variou de 35 a 48 anos e a média foi de 40 anos. O tempo de sintomatologia variou de sete a 22 meses, com média de 13,33 meses. Cinco pacientes apresenta-vam-se na fase III-A, dois na fase II e dois na fase III-B de Lichtman (tabela 1).
Os diagnósticos foram realizados por meio de exames clínico e subsidiários baseados nos exames radiográficos do punho. Cinco pacientes realizaram exames de ressonância magnética. Todos foram submetidos a procedimento de revascularização utilizando o enxerto ósseo vascularizado da região dorsal do rádio baseado na artéria do 4o compartimento dorsal.
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico utilizando o bloqueio axilar associado à sedação como procedimento anestésico. Realizamos uma via de acesso dorsal, levemente curvilínea, para permitir acesso ao 4o e 5o compartimentos dorsais e à cápsula articular dorsal do punho. Realizamos uma artrotomia em "V" preservando os ligamentos dorsal intercarpal e o radiossemilunar dorsal. Expusemos o semilunar e demais ossos do carpo.
Realizamos a descompressão mecânica do semilunar e, a seguir, um orifício na região dorsal do semilunar, inicialmente com fio de Kirschner de 1,5mm e, após, com brocas de calibre progressivamente maior, até permitir a entrada de uma cureta delicada. Curetamos o osso necrótico do semilunar e tentamos corrigir ao máximo seu colapso, dilatando-o nos planos frontal e sagital.
Os métodos utilizados para descompressão do semilunar incluíram a fixação temporária com fios de Kirschner entre escafóide e capitato ou entre escafóide, trapézio e trapezóide, fixador externo e o encurtamento do rádio. A tabela 2 demonstra os métodos utilizados nesta casuística.
O enxerto ósseo vascularizado foi sempre retirado daregião dorsal e medial do rádio, baseando-o nas artérias do 4o e 5o compartimento dorsal, segundo descrição de Sheetz et al(40) (1995). Realizamos a secção longitudinal do retináculo dos extensores do 4o e 5o compartimentos dorsais para ter acesso ao ramo posterior da artéria interóssea anterior e os pedículos vasculares intracompartimentais. Retiramos o enxerto ósseo corticoesponjoso, de forma retangular, utilizando osteótomos delicados e preservando a vascularização periostal promovida pelos pedículos.
A vascularização do enxerto foi mantida por meio da preservação do pedículo proximal do 4o compartimento e distal do 5o compartimento dorsal, conforme demonstrado em dissecção de peça anatômica pelas figuras 1(A) a 1(E).
Retiramos enxerto ósseo esponjoso convencional da região metafisária do rádio, com auxílio de curetas, pela janela criada com a dissecção do enxerto ósseo vascularizado. O enxerto ósseo convencional foi colocado no interior do semilunar que havia sido previamente curetado. A seguir, introduzimos o enxerto ósseo vascularizado pelo orifício dorsal do semilunar, de tal forma que todo o interior deste osso ficasse preenchido. Procedemos à sutura da cápsula articular, retináculo dos extensores e tecido cutâneo.
Os pacientes foram mantidos com a descompressão mecânica temporária por período de nove a 12 semanas (média de 11, 12 semanas). A única exceção foi o paciente submetido à descompressão definitiva promovida pelo encurtamento do rádio (tabela 3).
Os pacientes foram avaliados do ponto de vista radiográfico, observando a melhora da morfologia do semilunar (esclerose, colapso e fragmentação) e melhora do colapso carpal (normalização dos ângulos carpais). A análise dos resultados radiográficos e da função do punho dos pacientes foi feita de acordo com uma escala - wrist score. Utilizamos também uma escala analógica para avaliar a percepção da dor pelo paciente no pré e pós-operatório. Os pacientes foram seguidos em média por 37 meses (mínimo de 14 meses e máximo de 68 meses).
Realizamos avaliações pré e pós-operatórias utilizando uma modificação do sistema proposto por Gartland e Werley (1951)(44) e Chun e Palmer (1993)(45), dando-se igual ênfase aos achados objetivos e subjetivos. Em nossa modificação, em vez de usarmos o parâmetro "consolidação (bone healing)" utilizamos "alterações ósseas", com o objetivo de dar importância às alterações encontradas na morfologia do semilunar nos exames subsidiários na moléstia de Kienböck (esclerose óssea, fragmentação, etc.).
Da mesma forma, o item variante ulnar foi modificado para colapso carpal com o objetivo de analisar as alterações relacionadas com a progressão desta afecção. A tabela 4 mostra o sistema de avaliação funcional adotado neste trabalho (sistema de avaliação global do punho) e os escores máximos das variáveis subjetivas (dor, função e movimentação) e medidas objetivas (amplitude de movimento, força de preensão, alterações ósseas, colapso carpal e complicações).
Os escores considerados para cada variável foram os seguintes:
Variáveis subjetivas
- Dor
- Sem dor (20)
- Dor ocasional; desconforto às atividades de esforço (15)
- Dor moderada; tolerável, mas limitando algumas atividades (10)
- Dor grave; comprometimento importante das atividades (5)
- Função
- Realiza esportes e atividades sem dificuldade (20)
- Realiza esportes e atividades com alguma dificuldade e desconforto (15)
- Realiza atividades de vida diária, mas não pode exercer atividades de esforço (10)
- Realiza atividades de vida diária com limitações (5)
- Movimentação
- Igual à do lado oposto (10)
- Menor que a do lado oposto, mas suficiente para atividades (7,5)
- Suficiente para atividades de vida diária, mas insuficiente para outras atividades (5)
- Insuficiente para atividades de vida diária (0)
Variáveis objetivas
- Amplitude articular
- Igual à do lado oposto (10)
- Limitado, mas maior que a movimentação funcional do punho: 5º de flexão, 30º de extensão, 15º de desvio ulnar, 10º de desvio radial (7,5)
- Igual à movimentação funcional do punho (cerca de 5º de flexão, 30º de extensão, 15º de desvio ulnar, 10º de desvio radial) (5)
- Menor que a movimentação funcional do punho (0)
- Força
- Dominante igual à do lado oposto e não dominante igual a 75% da do lado dominante (10)
- Dominante igual a 75% da do lado oposto e não dominante igual a 50% da do lado dominante (7,5)
- Dominante igual a 50% da do lado oposto e não dominante igual a 25% da do lado dominante (5)
- Dominante menor que 50% da do lado oposto (2,5) e não dominante menor que 25% da do lado dominante (0)
- Alterações ósseas
- Ausência de esclerose - alteração de sinal na ressonância (10)
- Alterações ósseas, mas com ausência de fragmentação (7,5)
- Alterações ósseas: esclerose e fragmentação (5)
- Alterações ósseas e osteoartrose (2,5)
- Colapso carpal
- Ângulo escafossemilunar entre 30º e 60º (10)
- Ângulo escafossemilunar entre 60º e 75º (7,5)
- Ângulo escafossemilunar > 75º (5)
- Complicações
- Nenhuma (10)
- Uma ou mais complicações: distrofia, infecção, deslocamento do enxerto, etc. (5)
O resultado é considerado excelente quando o escore atinge 91 a 100 pontos, bom entre 81 e 90, regular entre 66 e 80 e ruim entre zero e 65.
A dor foi também analisada através de uma escala analógica entre 11 e 12 meses de pós-operatório (zero significando ausência de dor e 10, dor insuportável que limita atividades de vida diária).
RESULTADOS
Na fase inicial todos os pacientes referiram melhora da dor analisada pela escala analógica. Apesar de os pacientes apresentarem episódios de crises dolorosas relacionadas principalmente com atividades de esforço manual, com um ano de pós-operatório os dados revelaram melhora (p < 0,05) - tabela 5.
Os dados referentes ao sistema de avaliação global do punho adotado neste trabalho são: modificação de Gartland e Werley, 1951(44), e Chun e Palmer, 1993(45), e se encontram na tabela 6.
No pré-operatório o escore para o sistema de avaliação global do punho foi de 56,39 (± 9,77), havendo melhora no pósoperatório para 71,67 (± 7,40). No pré-operatório o quadro clínico medido pelos escores adotados era ruim em sete (escores abaixo de 65 pontos) e regular em dois pacientes (escore entre 66 e 80).
Após a cirurgia um paciente mostrava escores de resultado bom (entre 80 e 90), seis pacientes apresentavam-se como regulares (escores entre 66 e 80) e dois pacientes permaneciam ruins (escores abaixo de 65 pontos). Mesmo nesses pacientes que permaneceram como ruins houve melhora do quadro clínico, que foi demonstrada pelas alterações nos escores, que passaram de 47,5 para 60 (paciente número de ordem 2) e 45 para 62,5 (paciente número de ordem 7).
As variáveis subjetivas dor, função e movimentação melhoraram significativamente (p < 0,05). Não observamos melhora nas variáveis objetivas movimentação, força e colapso carpal (p < 0,05). Houve melhora no aspecto de imagem observado nos exames subsidiários na variável alterações ósseas (p < 0,05).
Casos clínicos
Caso 1 - Paciente número de ordem 4 (iniciais E.F.C.) - (figuras 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F, 2G, 2H).
Caso 2 - paciente número de ordem 3 (iniciais A.C.) - (figuras 3A, 3B, 3C, 3D).
Caso 3 - paciente número de ordem 2 (iniciais W.M.) - (figuras 4A, 4B, 4C, 4D, 4E).
DISCUSSÃO
Há muitas técnicas cirúrgicas propostas para o tratamento da moléstia de Kienböck e a maioria das estratégias de tratamento é baseada no estágio da doença. A classificação radiográfica de Lichtman vem sendo utilizada como um grande auxílio na determinação da melhor técnica a ser adotada para cada paciente. Sabe-se que a causa essencial dessa afecção é a necrose avascular observada em vários estudos histológicos, que demonstraram a diminuição na vascularização e presença de tecido ósseo necrótico no semilunar.
Teoricamente, é possível imaginar que o semilunar poderia recuperar sua vascularização através de um novo suprimento sanguíneo e, com isso, retornar ao estado de normalidade. O transplante de um pedículo vascular para dentro do semilunar tem demonstrado alguns resultados clínicos e radiográficos satisfatórios(36). Outros investigadores têm usado técnica similar, mas sem curetagem e enxerto ósseo nas fases I e II, utilizando nas fases mais avançadas curetagem, enxerto ósseo e descompressão mecânica do semilunar, seja ela definitiva pela artrodese parcial do carpo, ou temporária pela fixação do escafóide ao trapézio e ao trapezóide(38).
Lichtman e Degnan(18) relataram resultados encorajadores com o transplante de um pedículo vascular no semilunar e recomendaram esta técnica para os estágios II e IIIA em pacientes com variante ulnar neutra ou positiva. Para esses e outros autores, a cirurgia de descompressão mecânica tem papel muito importante no tratamento e controle da evolução desta doença.
Os procedimentos de nivelamento articular estão principalmente indicados para pacientes com ulna minus. Vários autores estudaram aspectos biomecânicos e clínicos e concluíram que as cirurgias de encurtamento do rádio(9,12,14,23) e alongamento da ulna(22) são efetivas, promovendo alívio da dor e melhora na amplitude de movimento do punho. Porém, na maioria dos relatos, não se observaram mudanças significativas na morfologia do semilunar doente.
Braun(37) utilizou enxerto ósseo da região anterior do rádio, vascularizado pela inserção muscular do pronador quadrado, e obteve bons resultados no tratamento de pacientes portadores de moléstia de Kienböck, quanto ao alívio da dor e melhora da amplitude de movimento articular, apesar de não ter conseguido a restituição anatômica do osso semilunar. O enxerto ósseo vascularizado do segundo metacarpiano também foi utilizado com sucesso por Makino(46) e Bengoechea-Bee-by et al(39).
A combinação de cirurgia para descompressão mecânica do semilunar com procedimento biológico de revascularização já foi tentada. O encurtamento do rádio ou o alongamento da ulna associados com curetagem e enxerto ósseo convencional não proporcionaram bons resultados.
Porém, ao se utilizar enxerto ósseo vascularizado (com vários métodos), ob-servou-se melhora no aspecto radiográfico do semilunar em 55% dos pacientes. Acredita-se que os enxertos ósseos vascularizados são superiores quanto à osteointegração e osteocondução, garantindo um índice maior de sucesso.
É difícil determinar a importância isolada do uso do enxerto ósseo vascularizado no sucesso do tratamento cirúrgico na moléstia de Kienböck. Não há, ainda, uma série grande de casos tratados por essa técnica cirúrgica. Além disso, na maioria das vezes os pacientes são tratados por técnicas combinadas de descompressão mecânica do semilunar, provisória ou definitiva, e curetagem e enxerto ósseo vascularizado. Não é possível saber qual dos procedimentos foi mais importante para o sucesso do tratamento.
Vários enxertos ósseos vascularizados foram descritos para o tratamento da moléstia de Kienböck. Preferimos utilizar o enxerto ósseo da região dorsal e medial do rádio pela qualidade do tecido ósseo da região (osso esponjoso), por haver pequena morbidade, localizar-se no mesmo sítio cirúrgico, po-der ser retirado pela mesma via de acesso, possuir um pedículo constante e de fácil dissecção, permitir um grande arco de rotação que facilita sua colocação no interior do semilunar e permitir a artrotomia sem risco de lesão do seu pedículo vascular(31).
Utilizamos a combinação de técnicas de descompressão do semilunar associada ao uso de enxerto ósseo vascularizado por acreditar que podem proporcionar os melhores resultados somando procedimentos mecânicos e biológicos. Na maioria dos pacientes utilizamos descompressões temporárias, por acreditar na capacidade do enxerto ósseo pediculado em revascularizar o semilunar.
Dessas, a fixação do escafóide no capitato ou a do escafóide no trapézio e trapezóide, mantendo a coluna lateral do carpo alongada, foram as mais utilizadas (sete dos nove pacientes). O tempo de permanência média dos fios de Kirschner foi de 11,12 semanas, período que acreditamos ser suficiente para haver um processo de revascularização do semilunar.
A faixa etária média desta casuística foi de 40 anos e a maioria apresentava a moléstia de Kienböck em fase avançada (sete pacientes na fase III). O tempo médio de sintomatologia foi de 13,33 meses. A maioria dos pacientes chega ao consultório em fase mais avançada da doença. Consideramos muito importante, para o sucesso do tratamento, um diagnóstico precoce, quando cirurgias de descompressão e revascularização poderiam evitar a progressão da afecção.
Utilizamos uma tabela e escala para nossas avaliações radiográficas e funcionais com o objetivo de quantificar nossos dados e analisá-los do ponto de vista estatístico. Pudemos observar, pela análise dos resultados obtidos com a escala analógica de dor, que os pacientes submetidos a este tratamento cirúrgico apresentam melhora deste sintoma. Da mesma forma, o sistema de avaliação global do punho modificado de Gartland e Werley(44) e Chun e Palmer(45) demonstrou, quanto aos dados subjetivos, melhora da dor, da função e da movimentação.
A percepção da melhora da movimentação pode estar relacionada ao alívio da dor e maior facilidade para atividades manuais. Quanto aos dados objetivos, só notamos melhora na avaliação das alterações ósseas, principalmente quanto à morfologia e esclerose do semilunar. Não observamos melhora significativa na medida da amplitude articular, na força e no colapso carpal, provavelmente por tratar-se de casos mais avançados, quando a recuperação da anatomia do carpo é muito difícil.
A utilização do enxerto ósseo vascularizado para tratamento da moléstia de Kienböck deve ser considerada procedimento novo, que possui vantagens teóricas. Ao substituir o osso necrótico do semilunar por tecido ósseo corticoesponjoso bem vascularizado, poderemos estar mudando o curso natural dessa doença. A associação de procedimentos mecânicos e biológicos parece ser lógica para tratamento dessa entidade. Observamos resultados muito animadores principalmente nos casos mais precoces (fase II), nos quais obtivemos melhores resultados.
Nossos piores resultados ocorreram nos casos mais tardios e avançados (fase IIIB). Acreditamos que as técnicas adotadas nesta casuística são particularmente úteis nas fases II e IIIA, quando ainda é possível reconstruir o tecido ósseo e a vascularização do semilunar.
Este estudo é preliminar e possui muitas limitações. A casuística é pequena, pois a moléstia de Kienböck é relativamente rara. Os pacientes foram tratados de diferentes formas de descompressão mecânica, pois estamos em uma fase de experimentação e estudo quanto à técnica cirúrgica ideal (maior eficiência com menor morbidade). O tempo de avaliação ain-da é pequeno, mas deveremos aumentar nossa casuística, acompanhar a evolução dos pacientes e registrar suas evoluções.
Por outro lado, acreditamos que as informações contidas neste estudo possam colaborar com o avanço científico no tratamento desta complexa doença.
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