1. Professor Livre-Docente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas (IOT) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
2. Ex-Estagiário do IOT-HC-FMUSP; Médico do Instituto Ortopédico Camanho (IOC).
3. Médico Ortopedista do Instituto Jundiaiense de Ortopedia e Traumatologia.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Gilberto Luís Camanho, Rua Oliveira Dias, 61 - 01433-030 - São Paulo, SP. Tels.: (11) 3885-0687 e 3887-9776; fax: (11) 3051-5444.
A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com tendões homólogos é uma técnica consagrada e praticada universalmente para o tratamento da lesão aguda ou crônica des-se ligamento.
A evolução desse tipo de reconstrução tem sido bastante estudada em vários aspectos, através de análises clínicas e radiográficas. Procura-se estabelecer o tempo e a qualidade da cicatrização ou incorporação dos diversos tipos de enxerto utilizados.
O alargamento dos túneis ósseos feitos para a introdução dos enxertos, na evolução das operações, visibilizados nas radiografias de frente e perfil, tem sido objeto de vários estudos, que procuram explicar a causa dessas imagens radiográficas e o seu significado clínico.
Os objetivos deste trabalho são:
1) estudar em que momento da evolução do tratamento ocorre o alargamento dos túneis ósseos;
2) estudar as conseqüências, a longo prazo, dos alargamentos radiográficos dos túneis ósseos femorais e tibiais, no resultado das operações de reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxertos homólogos.
MATERIAL E MÉTODOS
Acompanhamos durante pelo menos quatro anos a evolução de 34 pacientes que no IOC e no IOT-HC-FMUSP foram submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões dos músculos semitendíneo e grácil e que, na radiografia de controle no sexto mês de evolução da operação, apresentavam largura do túnel femoral e/ou tibial nas incidências de frente e de perfil 30% maior do que o diâmetro da broca utilizada para a confecção dos túneis na operação.
Esses pacientes na avaliação do sexto mês tiveram resultados de suas operações avaliados segundo o IKDC (International Knee Documentation Committee) como normais ou quase normais (tabela 1). Não houve na nossa série nenhum paciente que tivesse apresentado aumento da largura dos túneis ósseos cujo resultado fosse considerado anormal.
Todos os pacientes foram operados e reabilitados por uma mesma equipe e examinados pelo menos uma vez por ano.
A técnica de fixação para os enxertos foi com o Endobutton® no fêmur e amarria a parafuso esponjoso na tíbia (fig. 1). Foi anotado o diâmetro da broca utilizada na tíbia e no fêmur por ocasião da operação. O programa de reabilitação foi básico, não podendo ser considerado um programa acelerado. Nos primeiros três meses visou reabilitar a movimentação e a força muscular e nos três meses restantes procurou reintroduzir o paciente na atividade física que realizava antes da lesão do LCA.
A equipe de fisioterapeutas do IOC, que foi a mesma que atendeu todos os casos, conferia uma nota ao desempenho do paciente no programa (tabela 1).
As notas conferidas base-avam-se no empenho do paciente no período de tratamento.
Consideraram:
N - os pacientes que tiveram empenho acima da média, fazendo mais do que o programa sugeria, exagerando em algumas situações. Catorze pacientes foram incluídos neste grupo.
N - os pacientes que tiveram desempenho normalcom freqüência e dedicação dentro da media dos atendidos. Dez pacientes foram incluídos neste grupo.
P - pacientes com freqüência e desempenho abaixo da média, porém sem comprometer de forma importante o resultado do programa de reabilitação. Seis pacientes fo-ram incluídos neste grupo.
F - pacientes muito abaixo da média, nos quais as fisioterapeutas consideraram que o tratamento pouco influenciou na sua recuperação. Quatro pacientes foram incluídos neste grupo.
Durante o seguimento os pacientes foram avaliados pelo menos uma vez ao ano e no final do período, de pelo menos quatro anos, foram submetidos a uma nova avaliação pelo IKDC.
As medidas obtidas no final da avaliação foram comparadas com as realizadas nas radiografias feitas no sexto mês de evolução. As medidas da largura dos túneis nas radiografias foram feitas por dois dos autores, no local de maior alargamento do túnel ósseo (fig. 2).
A tabela 1 descreve os dados de identificação dos pacientes, o seu comportamento durante o programa de reabilitação e o tempo de seguimento, expresso em meses.
Vinte e oito pacientes eram do sexo masculino e a idade variou de 15 a 63 anos, sendo a média de 34,7 anos. Na tabela 2 demonstramos a estatística básica da idade.
As medidas iniciais dos túneis femorais e tibiais são as mesmas, pois as brocas que definem a largura do túnel eram iguais e a estatística básica destas medidas está descrita na tabela 3.
Após o sexto mês as medidas entre os túneis femorais e tibiais eram diferentes, pois já haviam ocorrido os diversos graus de alargamento; então, teremos medidas dos túneis femorais, que serão resultantes da média da medida obtida na radiografia de perfil e da radiografia de frente (tabela 4); e, da mesma forma, as medidas dos túneis tibiais (tabela 5).
As medidas realizadas depois do período de evolução, que foi no mínimo de 48 meses, estão expressas nas tabelas 6 e 7.
RESULTADOS
Comparamos as medidas dos túneis ósseos femorais e tibiais no momento da operação, no sexto mês e ao final do período de evolução (tabela 8).
Comparamos os resultados obtidos pela avaliação segundo o IKDC no sexto mês e ao final do tempo de avaliação (tabela 9).
Ao analisarmos as tabelas que demonstram as médias das medidas dos túneis ósseos iniciais, depois de seis meses e quatro anos, observamos que houve aumento nítido das larguras entre a operação e o sexto mês e que este aumento se manteve praticamente inalterado depois do período de evolução.
No aspecto resultado, dos 34 pacientes avaliados, tivemos 17 pacientes com resultados considerados normais pela avaliação feita pelo sistema IKDC após o sexto mês de operação.
Analisamos o mesmo grupo de 34 pacientes no final do tempo de evolução e 14 continuaram com o resultado considerado normal.
DISCUSSÃO
O alargamento dos túneis ósseos é freqüente na reconstrução do LCA com enxertos autólogos. Segawa et al(1) observaram incidência de 37% em pacientes que tiveram seus LCA reconstruídos com tendões flexores. Zysk et al(2) descrevem incidência de 74,26%.
Jansson et al(3), comparando a incidência de alargamento dos túneis ósseos, verificaram que foi de 33% nos pacientes submetidos à reconstrução com tendões flexores e que nos com enxerto do terço médio do ligamento da patela houve alargamento em 23% dos casos.
O nosso trabalho não estuda a incidência, mas procura verificar o momento da evolução em que o alargamento ocorre e quais as suas conseqüências.
Acompanhamos 34 pacientes operados pela mesma técnica e pela mesma equipe, e que tiveram o seu programa de reabilitação feito pelo mesmo protocolo e pela mesma equipe de reabilitadores, para evitarmos muitas variáveis.
A técnica que utilizamos foi descrita por nós em 1994(4) e avaliada pelo nosso grupo em 209 pacientes em 2003(5). Tra-ta-se de um procedimento convencional de reconstrução do LCA com tendões flexores.
Comparando os dados de identificação de nossos 34 pacientes com os 209 estudados pelo nosso grupo e com dados da literatura(6,7,8,9,10), verificamos que é um material habitual de portadores de lesão do LCA. Não há nenhum dado que sugira alguma prevalência que possa justificar a ocorrência do alargamento dos túneis.
O comportamento dos pacientes frente ao programa de reabilitação sugere que no grupo estudado houve maior incidência dos que exageraram na realização do programa de reabilitação. O grupo de 14 pacientes considerados N? é maior do que a média encontrada na avaliação das fisioterapeutas do grupo de 209 pacientes. Porém, esse é um dado muito subjetivo que não nos permite qualquer afirmação.
O alargamento médio encontrado nos nossos pacientes foi em torno de 50%, valor próximo ao relatado pelos autores que estudaram os alargamentos. Buelow et al(11) encontraram alargamento médio de 65%; Nakayama et al(12) encontraram alargamento de 3,1cm, o que corresponderia a 45%.
Verificamos no nosso material que no sexto mês de evolução já havia o alargamento dos túneis ósseos, que persistiria ao longo de todo o período de avaliação.
Harris et al(13), em estudo experimental em cabras, verificaram que o alargamento ocorre até a sexta semana e não sofre nenhuma modificação depois desse período. Fink et al(14), em estudo feito com pacientes submetidos à reconstrução com tendão patelar, verificaram que o alargamento dos túneis ósseos ocorre nas primeiras semanas e permanece estável. Simonian et al(15), estudando pacientes que tiveram seus LCA reconstruídos com tendões flexores, e Peyrache et al(16), analisando pacientes que tiveram seus LCA reconstruídos com o ligamento da patela, verificaram que o alargamento dos túneis ósseos ocorre até o terceiro mês.
A análise dos resultados feita pelo sistema proposto pela Sociedade Internacional de Cirurgia do Joelho, método IKDC, demonstrou que, ao compararmos os resultados obtidos depois do sexto mês de evolução com aqueles obtidos ao final do período de evolução, não houve diferença significativa, o que nos permite afirmar que o alargamento dos túneis ósseos não interfere no resultado final da reconstrução do LCA mesmo após quatro anos de seguimento mínimo, como concorda a maioria dos autores(1,2,3,11,12,15,16,17,18,19,20).
CONCLUSÃO
1) O alargamento dos túneis ósseos na reconstrução do LCA feita com tendões flexores ocorre até o sexto mês de pós-ope-ratório, não aumentando até pelo menos por quatro anos de evolução.
2) O alargamento dos túneis ósseos na reconstrução do LCA feita com tendões flexores não interfere nos resultados pela análise do IKDC.
2. Zysk S.P., Kruger A., Baur A., Veihelmann A., Refior H.J.: Tripled semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction with Endobutton fixation: a 2-3-year follow-up study of 35 patients. Acta Orthop Scand 71: 381-386, 2000.
3. Jansson K.A., Harilainen A., Sandelin J., Karjalainen P.T., Aronen H.J., Tall-roth K.: Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction with the hamstring autograft and endobutton fixation technique. A clinical, radiographic and magnetic resonance imaging study with 2 years follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7: 290-295, 1999.
4. Camanho G.L., Olivi R.: O uso do tendão do músculo semitendíneo fixo com "endobutton" no tratamento das instabilidades anteriores do joelho. Rev Bras Ortop 31: 369-372, 1996.
