1. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP); Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
2. Professor Titular; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp- EPM).
3. Professor Titular; Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
Endereço para correspondência (Correspondence to): Edie Benedito Caetano, Rua Moóca, 271 - 18040-700 - Sorocaba, SP. Tels.: (12) 232-9066/211-3416; e-mail: ediecaetano@uol.com.br; mbfc@directnet.com.br
Na superfície dorsal do punho encontramos um espessamento da fáscia posterior do antebraço denominado retináculo dos tendões extensores. Este constitui o teto de seis compartimentos por onde passam os tendões extensores. À medida que esse retináculo corre obliqüamente, da borda lateral do rádio para a borda medial do processo estilóide da ulna e ossos piramidal e pisiforme, ele envia septos que se prendem aos ossos subjacentes, formando seis compartimentos por onde passam os tendões extensores.
Em cada compartimento os tendões são protegidos por uma bainha sinovial, que tem a função de diminuir o atrito durante a excursão dos tendões pelos túneis osteofibrosos.
Uma variação anatômica comum ocorre no primeiro compartimento por onde passam normalmente os tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, os quais podem ter bainha sinovial e compartimentos separados, elevando, assim, o total de seis para sete compartimentos(1).
Encontramos com certa freqüência na literatura estudos sobre as variações anatômicas dos tendões no nível do primeiro compartimento em virtude do interesse despertado pela ocorrência freqüente de traumatismos cumulativos desencadeados por esforços repetitivos, como por processos inflamatórios diversos, cuja afecção mais comum e incapacitante é a tenossinovite estenosante de De Quervain.
Nos tratados clássicos de Anatomia e nas revistas especializadas encontramos poucos relatos sobre as variações anatômicas que ocorrem nas inserções distais do tendão do músculo extensor curto do polegar(1,2,3,4,5,6).
Classicamente, descreve-se o músculo extensor curto do polegar como se originando no antebraço, dirigindo-se obliqüamente em direção ao processo estilóide do rádio, passando pelo primeiro compartimento osteofibroso do punho ao lado do tendão do músculo abdutor longo.
O extensor curto passa ao longo da face dorsal do primeiro metacarpal para inserir-se na base da falange proximal do polegar. No entanto, várias vezes observamos que, mesmo na presença da lesão do extensor longo do polegar, alguns pacientes conservam a capacidade de estender a falange distal, o mesmo ocorrendo em relação à preservação da abdução do polegar na presença de lesão do abdutor longo.
O presente estudo tem como objetivo esclarecer o padrão mais freqüente em relação à conformação e as inserções distais do músculo extensor curto do polegar.
MATERIAL E MÉTODOS
O material de estudo deste trabalho é constituído por 60 peças anatômicas correspondentes a 30 pares de membros superiores de cadáveres, nos quais foram dissecados o antebraço distal, o punho e a mão.
Das 60 peças, 20 correspondem a 10 cadáveres frescos conservados em refrigerador e 40 peças, a 20 cadáveres preparados previamente por injeção de formol na artéria femoral a 10% (quatro litros) e glicerina em quantidade de um litro.
A pesquisa foi realizada no laboratório de Anatomia da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Campus Sorocaba.
Os membros dissecados pertenciam a indivíduos com ida-de variando entre 23 e 67 anos. Todos os cadáveres eram da raça branca e pertenciam ao sexo masculino.
Os cadáveres foram colocados em mesa de dissecção, na posição de decúbito dorsal, com o membro superior sobre uma prancha de madeira em posição de média pronossupinação do antebraço.
A dissecção obedeceu à seguinte ordem:
Iniciava-se por uma incisão transversa distal à articulação interfalângica do polegar. Outra incisão transversa foi realizada na transição dos terços médio e distal do antebraço, acima da junção miotendínea dos músculos a serem dissecados.
Os centros dessas duas incisões transversas foram unidos por uma incisão longitudinal que passava pelo ponto médio entre o tubérculo de Lister e o processo estilóide do rádio. Dessa forma, dois retalhos foram levantados e rebatidos, um em sentido ventral e outro, dorsal. Os ramos sensitivos do nervo radial e a artéria cefálica com seus ramos foram dissecados e removidos.
Iniciamos a identificação dos músculos pelo primeiro túnel osteofibroso. Os músculos extensor curto, abdutor longo do polegar e extensor longo do polegar foram dissecados desde a junção miotendínea até suas inserções.
Variações anatômicas como tendões acessórios, ausência de tendões, alterações no trajeto foram observadas e anotadas. A inserção distal do tendão do músculo extensor curto do polegar foi verificada minuciosamente e, muitas vezes, com auxílio de lupa com aumento de duas vezes, pois, em algumas situações, encontramos dificuldade para saber exatamente seu local.
RESULTADOS
Analisando os resultados de nossas dissecções, encontramos a presença de tendões acessórios ou supranumerários em sete peças, sendo em um caso bilateral. Em quatro membros o tendão acessório inseriu-se na base do primeiro metacarpal (fig. 1). Em dois membros a inserção do tendão acessório ocorreu na base da falange distal (fig. 2) e, em um membro, no osso trapézio.
A ausência do tendão do músculo extensor curto do pole-gar foi verificada em quatro de nossas dissecções (fig. 3). Em dois membros em que o tendão do músculo extensor curto do polegar esteve ausente, observamos dois tendões se originando do músculo abdutor longo e ambos inserindo-se na base do primeiro metacarpal (fig. 4).
Em uma dissecção encontramos o músculo extensor curto dando origem a apenas um tendão, que se inseria na base do primeiro metacarpal e não na base da falange proximal (fig. 5).
Verificação detalhada e difícil ocorreu quando da identificação do local de inserção distal do músculo extensor curto. Em 29 polegares encontramos a inserção do extensor curto na articulação metacarpofalângica; a inserção óssea na base da falange proximal foi encontrada em 13 observações (fig. 6). Em 16 peças a inserção ocorria na cápsula articular e no aparelho extensor (fig. 7).
Em 26 membros, além da inserção na articulação metacarpofalângica, o tendão estendia-se distalmente para inserir-se também na base da falange distal (fig. 8). No entanto, durante sua passagem pela falange proximal, em apenas cinco polegares registramos a inserção óssea na base da falange proximal (fig. 9). Nas 21 observações restantes, a inserção ocorreu na cápsula articular metacarpofalângica e aparelho extensor (fig. 10).
Observamos que, das 55 preparações em que o tendão do músculo extensor curto do polegar se inseria no nível das falanges, a inserção óssea na falange proximal ocorreu em 18 ocasiões: em cinco das 26 peças em que o tendão se estendia até a base da falange distal e em 13 das 29 em que se inseria na articulação metacarpofalângica.
DISCUSSÃO
Revendo a literatura, observamos que, em tratados clássicos e mesmo em alguns trabalhos recentes, alguns autores relataram que o tendão do músculo extensor curto do polegar pode estar ausente, porém, nenhum deles fez referência à freqüência com que esse achado pode ocorrer(2,3,4,5,6). Pearson e Robinson referem que dissecaram 126 membros e registraram a ausência do extensor curto em oito(7). Stein não encontrou a presença do tendão extensor curto em seis de 84 membros dissecados(8). Fenton e Lapidus verificaram a ausência desse tendão em cinco de 54 dissecções(9).
Leão, em 50 peças anatômicas, registrou a ausência do tendão em apenas duas delas (4%)(10). Caetano também notou essa ausência em apenas dois de 60 membros estudados(11). Belluci dissecou 51 mãos e encontrou a ausência do extensor curto em apenas (12). Mais recentemente, Brunelli e Brunelli, analisando os achados de 92 dissecções anatômicas, descreveram a ausência do extensor curto em duas eventualidades(13). Registramos a ausência do músculo extensor curto do polegar em quatro de 60 peças dissecadas. Analisando os relatos acima, observamos uma diferença enorme entre os achados, fato difícil de ser explicado.
Em relação à presença de tendões acessórios do músculo extensor curto do polegar, alguns autores relatam que o músculo pode apresentar tendões acessórios que vão inserir-se em locais variáveis, porém, com maior freqüência na base do primeiro metacarpal ou na falange distal do polegar(1,5,6,15).
O primeiro relato que encontramos na literatura tratando dessa variação anatômica foi o de Stein(8), referindo que dissecou 84 membros e em sete deles encontrou a presença de tendões acessórios. Leão(10) verificou que em três de 50 peças dissecadas havia a presença de tendões acessórios do referido músculo. Caetano(11) verificou essa ocorrência em apenas um de seus 60 membros dissecados.
Burman(15) refere que encontrou um tendão acessório do músculo extensor curto do pole-gar durante um ato cirúrgico, porém não mencionou o local de inserção desse tendão. Belluci(12), em 51 dissecções, não encontrou tendões acessórios do músculo extensor curto. Nossos achados estão de acordo com os de Stein(8). Identificamos em sete de 60 membros a existência de tendões acessórios.
O local de inserção dos sete tendões acessórios que encontramos se apresentou bastante variável. Em cinco delas, a inserção ocorreu na base do primeiro metacarpal, porém, em situações anatômicas variáveis, como pode ser observado nas figuras 1 e 2. Em um dos membros, a inserção do tendão acessório ocorreu no trapézio. Finalmente, na última situação o tendão acessório inseria-se ao lado do tendão principal ao nível da articulação metacarpofalângica.
Com relação à inserção distal do tendão do músculo extensor curto, a maioria dos autores relata que ocorre na base da falange proximal. Alguns autores(1,4,5,6,16) descrevem que o tendão pode também inserir-se na base da falange distal do polegar. Tsuge(17) observou, por duas vezes, a inserção do tendão estender-se até a base da falange distal. Kaplan(3) registrou que, na maioria das peças anatômicas que analisou, o tendão prolongava sua inserção até a falange distal do polegar. Pearson e Robinson(7) encontraram o tendão do músculo extensor curto inserindo-se na base da falange proximal em 72%, em 6,8% apenas na base da falange distal e, em 21,2%, a inserção se fazia nas bases das falanges proximal e distal.
Em 26 membros verificamos que o tendão do extensor curto estendia-se para inserir-se também na base da falange distal, fato demonstrado nas figuras 9 e 10. Registramos que, nesses casos, a inserção do tendão ocorria também na articulação metacarpofalângica, na cápsula articular e no aparelho extensor. Observamos que, em apenas cinco dos 26 membros, a inserção óssea ocorreu na base da falange proximal. Os relatos de Brunelli e Brunelli(13) diferem muito dos de outros autores, pois, em apenas quatro de suas 52 dissecções, verificaram que o tendão do músculo extensor curto prolongava sua inserção até a falange distal.
Nas outras 29 peças que dissecamos, o tendão inseriu-se no nível da articulação metacarpofalângica, portanto, não se estendendo até a falange distal. Observamos que a inserção óssea na base da falange proximal ocorreu em 13 mãos; nas demais, a inserção ocorreu na cápsula da articulação metacarpofalângica e no aparelho extensor do polegar (figura 7).
Em relação a essa última situação, nossos achados concordam com os de Brunelli e Brunelli(13), que observaram, em 16 de 52 dissecções, a inserção óssea na base da falange proximal, fato que não se registrou nas 36 peças restantes.
Portanto, analisando nossas dissecções, verificamos que a inserção óssea do tendão do músculo extensor curto do pole-gar na base da falange proximal ocorreu em cinco dos 26 ca-sos em que se prolongava até a base da falange distal, e em 13 em que a inserção ocorria apenas na base da falange proximal. No total, a inserção óssea do tendão foi por nós registrada em 18 vezes.
CONCLUSÕES
Avaliando as inserções distais do tendão do músculo extensor curto do polegar, observamos que, em 29 mãos (48,3%), o tendão inseriu-se na base da falange proximal, sendo que em 13 (21,6%) ocorreu a inserção óssea e em 16 (26,6%), na cápsula articular da articulação metacarpofalângica.
Em 26 mãos (43,2%) prolongava sua inserção até a base da falange distal, sendo que em sua passagem pela articulação metacarpofalângica ocorreu sua inserção óssea em cinco mãos (8,3%) e na cápsula articular em 21 (34,8%). Em uma observação (1,6%) inseriu-se apenas na base do primeiro metacarpal.
O padrão anatômico mais freqüente que registramos em relação às inserções distais do músculo extensor curto e que deve ser considerado como normal é a existência de apenas um músculo com seu tendão, inserindo-se na cápsula articular da articulação metacarpofalângica do polegar e prolongando-se para inserir-se na base da falange distal do polegar por meio de uma inserção óssea.
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