1. Doutor em Ortopedia; Professor Regente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra), Porto Alegre.
2. Professor Associado; Chefe da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM, São Paulo.
3. Chefe do Setor de Ortopedia Pediátrica do The Royal Hospital for Sick Children, Edimburgo, Escócia.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Paulo Bertol, Av. Itaqui, 45 - 90460-140 - Porto Alegre, RS. Tel.: (51) 3332-4101.
Na displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) os resultados dependem da idade em que é instituído o tratamento. No recém-nascido e durante os primeiros meses de vida, na grande maioria das vezes, a DDQ responde satisfatoriamente ao tratamento conservador(1).
Mas, com o correr do tempo, as distorções anatômicas se acentuam e, freqüentemente, procedimentos adicionais se fazem necessários. Após o início da marcha, as alterações da anatomia se acentuam ainda mais e, assim, torna-se cada vez mais difícil restituir a normalidade da articulação do quadril por meio de medidas conservadoras(2,3,4). O elemento crucial no tratamento da DDQ é a obtenção e a manutenção da redução de maneira estável, condição fundamental para que ocorra a regressão das alterações anatômicas presentes no acetábulo e na porção proximal do fê-(2,4,5,6). Na busca da estabilidade da redução, podemos atuar cirurgicamente na porção proximal do fêmur, por meio da osteotomia de derrotação e varização ou diretamente no acetábulo, alterando sua forma ou orientação(2,6,7,8,9,10).
Outras vezes, procedimentos em ambos os níveis, com ou sem encurtamento femoral, podem ser associados(11,12,13).
O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados de 103 quadris, em 93 crianças portadoras de DDQ, tratadas por meio da redução aberta e osteotomia do ilíaco pela técnica de Salter isolada(2).
Tal procedimento em alguns casos foi associado à osteotomia de rotação e varização do fêmur. Também foi objetivo do trabalho aquilatar o efeito sobre o grau de displasia inicial, do grau de melhora da displasia proporcionada pela osteotomia do ilíaco, o tipo de luxação, o uso de tração pré-operatória e sobre tratamentos realizados previamente à técnica de Salter.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Compõem o presente estudo 93 pacientes (103 quadris) portadores de DDQ tratados no Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital, em Edimburgo, Escócia, no período compreendido entre maio de 1963 e novembro de 1991. O tempo de seguimento médio foi de 148,8 meses, com variação de 27 a 294. Dos 93 pacientes operados, oito (8,60%) eram do sexo masculino e 85 (91,40%) do feminino.
Vinte e seis (27,96%) dos 93 pacientes apresentavam luxação no lado direito e 57 (61,29%), no esquerdo. Dez pacientes (10,75%) eram portadores de luxação bilateral.
Os 103 quadris que integram o presente estudo foram divididos em dois grupos, conforme os procedimentos realizados: grupo A - 44 quadris (42,72%) nos quais o único procedimento cirúrgico realizado foi a redução aberta associada à osteotomia do ilíaco pela técnica de Salter; grupo B - 59 quadris (57,28%) nos quais, além da redução aberta e osteotomia do ilíaco, foi realizada osteotomia do fêmur em etapa subseqüente.
A osteotomia de rotação e varização do fêmur foi indicada em duas situações: a) imediata - nos quadris com anteversão excessiva, evidenciada pela necessidade de manter o quadril em mais de 45º de rotação interna após a redução aberta e osteotomia do ilíaco; b) tardia - sempre que, durante a evolução, o quadril passou a apresentar diminuição progressiva da cobertura da cabeça femoral, embora a redução se mantivesse concêntrica(4,19,23).
Com relação à idade na época da cirurgia, os grupos foram subdivididos em A1 e B1 (18 a 30 meses) e em A2 e B2 (31 a 60 meses). O grupo A1 é composto por 28 quadris e o B1, por 40 quadris; o grupo A2, por 16 quadris; e o B2, por 19 quadris.
Em 30 quadris, sendo 10 do grupo A (22,72%) e 20 do grupo B (33,89%), já havia sido realizado, sem sucesso, tratamento conservador para DDQ, previamente à redução aberta e osteotomia do ilíaco.
Os 103 quadris analisados foram agrupados conforme o valor do índice acetabular (IA) pré-operatório (tabela 1).
Em 84 quadris (81,55%), sendo 34 (77,26%) do grupo A e 50 (84,74%) do grupo B, foi realizada tração percutânea préoperatória por período variável de duas a três semanas. Nos restantes 19 quadris, por razões não conhecidas ou por a cabeça femoral encontrar-se ao nível do acetábulo, a tração não foi realizada.
Com relação ao tipo, 96 luxações foram classificadas con-forme os critérios de Ziontis e MacEwen(3), em tipo I: quando a cabeça femoral luxada posicionava-se em frente do acetábulo; tipo II: no nível do rebordo acetabular; e tipo III: acima do rebordo acetabular (fig. 1). Vinte e quatro (25,00%) eram do tipo I, 58 (60,42%) do tipo II e 14 (14,58%) do tipo III.
Os resultados foram avaliados conforme método de avaliação descrito por Macnicol e Bertol(14), que leva em conta seis parâmetros radiológicos, quais sejam: 1) ângulo acetabular de Sharp; 2) ângulo CE de Wiberg; 3) percentagem de cobertura da cabeça femoral; 4) forma da cabeça femoral; 5) índice de lateralização; e 6) presença de alterações de natureza vascular ao nível da epífise ou da fise (quadro 1).
Para cada um dos seis parâmetros atribui-se (+1) se a medida estiver dentro do valor para bom, (0) se estiver dentro do valor para regular e (-1) se estiver dentro do valor para mau.
O resultado final é dado pela soma de pontos atingida por cada parâmetro. Um escore final com mais de três pontos positivos equivale a bom resultado. De zero a três pontos, a resultado regular; e escore negativo, a mau resultado.
Os dados obtidos e/ou calculados foram avaliados utilizan-do-se medidas de posição (média e mediana) e de variabilidade (desvio padrão). As associações entre variáveis foram analisadas por meio do teste do qui-quadrado (?2) e do teste exato de Fisher, de acordo com cada um dos subgrupos estudados. As diferenças foram avaliadas pelo teste t de Student-Fisher e pela análise de variância (ANOVA). O nível de significância estabelecido foi de 5% (p < 0,05).
Técnica cirúrgica
A incisão utilizada para realizar a redução aberta da DPQ e a osteotomia do ilíaco é oblíqua e se inicia no ponto médio do ligamento inguinal e se estende lateral e posteriormente a 2cm abaixo e paralelos à espinha ilíaca ântero-superior até a porção média da crista ilíaca, na área conhecida como "zona do biquíni" (fig. 2). A porção tendinosa do músculo iliopsoas foi separada da porção muscular e seccionada, e a cápsula foi aberta em "T". Na seqüência, o labrum acetabular, quando impedia a redução, foi evertido ou foram realizadas incisões radiais.
O ligamento redondo foi ressecado. Um segmento ósseo triangular foi retirado da crista ilíaca utilizando-se cisalha ou serra oscilante nas crianças de mais idade. A osteotomia do ilíaco através da incisura isquiática maior foi realizada com serra de Gigli. A fixação do enxerto triangular foi feita com fios de Kirschner rosqueados. A seguir, a estabilidade da redução foi avaliada na posição funcional, sendo considerada estável quando o quadril não mais se deslocava quando a coxa era trazida para a posição neutra. A capsulorrafia foi realizada a seguir após a ressecção do flap lateral da incisão em "T". No pós-operatório, foi utilizado gesso pelvipodálico pelo período de seis semanas.
RESULTADOS
Em 33 (75,00%) dos 44 quadris do grupo A, bons resultados foram obtidos. Nos 59 quadris do grupo B, 38 (64,40%) apresentaram bons resultados.
Ao considerarmos o fator idade, nos 103 quadris operados, 51 (75,00%) no grupo 18-30 meses e 20 (57,14%) no grupo 31-60 meses tiveram bons resultados (tabela 2).
Nos 44 quadris do grupo A (técnica de Salter isolada), os resultados foram bons em 25 (89,28%) nos pacientes opera-dos entre 18 e 30 meses e em oito (50%) no grupo 31-60 meses. Houve diferença significativa nos resultados entre os dois grupos (p = 0,006) (tabela 3). Já nos 59 quadris do grupo B (técnica de Salter + osteotomia do fêmur), bons resultados foram obtidos em 26 (65,00%) no grupo 18-30 meses e em 12 (63,15%) no grupo 31-60 meses. Diferença estatisticamente significativa não foi observada entre os dois grupos (p > 0,05) (tabela 4).
Dos 28 pacientes operados pela técnica de Salter entre 18 e 30 meses (grupo A1), 25 (89,28%) tiveram bons resultados (fig. 3). Já nos 40 pacientes nos quais, além da técnica de Salter, foi associada a osteotomia femoral (grupo B1), os resultados foram bons em 26 (65,00%) (fig. 4). Na faixa etária de 18 a 30 meses, a análise estatística revelou que houve diferença significativa nos resultados entre os grupos sem e com osteotomia femoral associada (p < 0,05) (tabela 5).
Nos 35 pacientes operados entre 31 e 60 meses, bons resultados foram obtidos em oito (50%) do grupo em que foi utilizada somente a técnica de Salter (A2) e em 12 (63,15%) do grupo com osteotomia femoral associada (B2). Não foi observada diferença estatística significativa nos resultados entre os grupos A2 e B2 (p > 0,05) (tabela 6).
Não foi observada diferença estatística significativa no valor médio do índice acetabular pré-operatório entre os resultados bons e não bons, nos 68 quadris dos grupos A1 e B1 e nos 35 dos grupos A2 e B2 (p > 0,05).
O grau de melhora do índice acetabular obtido com a osteotomia do ilíaco também não influenciou os resultados, tanto para os grupos A1 e B1 como para A2 e B2 (p > 0,05).
O efeito da tração pré-operatória foi avaliado nos diferentes grupos. A análise estatística não evidenciou diferença nos resultados entre os grupos tratados com e sem tração pré-ope-ratória (p > 0,05). Com relação ao tipo de luxação, não se observou diferença entre os resultados e o tipo de luxação, tanto para o grupo A como para o grupo B (p > 0,05).
Na avaliação do efeito de tratamentos realizados previa-mente à osteotomia, nos pacientes operados pela técnica de Salter entre 18 e 30 meses, observou-se que os melhores resultados foram obtidos nos quadris sem tratamento prévio (p = 0,01).
Quanto à presença de lesões de natureza vascular nos quadris operados em pacientes abaixo dos 30 meses de idade, observou-se que as lesões fisárias foram mais freqüentes quando associada à osteotomia femoral (p < 0,05). Quanto à ocorrência de lesões da epífise, não se observou diferença nos grupos com e sem osteotomia femoral (p > 0,05).
Complicações relacionadas com a redução foram observadas em 11 casos do grupo B (10,67%), sendo que a subluxação ocorreu em seis casos, a luxação em quatro e a perda da posição do enxerto em um caso. No grupo A verificou-se so-mente um caso de subluxação (0,97%).
DISCUSSÃO
O tratamento da DDQ tem como objetivo básico a obtenção de redução concêntrica e estável na posição funcional de apoio. A instabilidade da redução, segundo Salter(2), origina-se no mau direcionamento do acetábulo no sentido anterior e lateral. A redução aberta associada à osteotomia do ilíaco para redirecionar o acetábulo é hoje um método clássico de tratamento da DDQ até cinco anos de idade e a incidência de bons resultados varia de 74%(15) a 93%(5), segundo a literatura.
Quando consideramos na presente série os quadris submetidos somente à redução aberta e osteotomia do ilíaco, entre 18 meses e cinco anos de idade (grupo A), os resultados obtidos (75% bons e 25% não bons) equiparam-se àqueles relatados na literatura(5,15,16,17,18,19,20).
A literatura, por outro lado, está repleta de controvérsias com relação à necessidade de correção da anteversão femoral excessiva que acompanha a DDQ. Os autores que defendem a correção da anteversão o fazem afirmando que ela é um dos fatores responsáveis pela instabilidade da redução e, conseqüentemente, pelo retardo no desenvolvimento do acetábu-(6,7,9,17,19). Outros, no entanto, colocam em dúvida essa idéia e afirmam que, uma vez mantida a redução concêntrica, a correção da anteversão se processa espontaneamente com o passar do tempo(2,5,12).
Ao compararmos os resultados dos pacientes tratados pela técnica de Salter, tão-somente, com aqueles que tiveram a osteotomia femoral associada para a correção da anteversão, observamos que esse procedimento não contribuiu para melhorar os resultados.
Constatamos, outrossim, resultados significativamente melhores (p < 0,05) no grupo sem osteotomia femoral quando consideramos a idade abaixo de 30 meses. Esses achados colocam em dúvida a correção da anteversão femoral por meio da osteotomia derrotatória do fêmur, após a osteotomia de Salter, e estão em consonância com o trabalho de Hansson et al(18), no qual os autores afirmam: "Quando a osteotomia de Salter falha em restaurar o desenvolvimento normal do acetábulo, as probabilidades de melhorar o desenvolvimento do quadril por meio de procedimento adicional no fêmur são muito limitadas".
Nas crianças operadas acima dos 30 meses de idade, em-bora os resultados tenham sido melhores no grupo em que a osteotomia do fêmur foi adicionada à técnica de Salter, essa diferença não foi significativa quando comparada com o grupo sem osteotomia femoral (p > 0,05). É importante ressaltar que, embora a osteotomia do fêmur provavelmente tenha contribuído para melhorar os resultados, a incidência de bons resultados (63,15%) ainda é inferior àquela relatada pelos autores que associam o encurtamento femoral nessa faixa etá-(21,22). Segundo estes, a incidência de resultados satisfatórios quando se associa o encurtamento femoral à técnica de Salter situa-se entre 75% e 98% dos casos.
Ao analisarmos os grupos isoladamente, vamos verificar que, nos quadris cujo único procedimento foi a redução aberta e a osteotomia do ilíaco, os resultados foram significativamente melhores nas crianças operadas abaixo de 30 meses em comparação com aquelas operadas acima dessa idade (p < 0,05).
Isso vai ao encontro do que afirma a grande maioria dos autores que utilizam a técnica de Salter que referem deterioração dos resultados à medida que aumenta a idade em que as crianças são operadas(2,5,17,18). No grupo em que a osteotomia femoral foi associada à técnica de Salter não foi observada diferença nos resultados nas crianças operadas abaixo e acima de 30 meses; a agressividade proporcionada pela cirurgia adicional parece ter contribuído para equiparar os resultados entre os dois grupos.
O índice acetabular (IA) tem sido utilizado como parâmetro indicativo da necessidade ou não de procedimento cirúrgico no acetábulo. Quando os resultados são relacionados ao valor médio inicial do IA, observamos que não houve diferença entre os dois grupos (p > 0,05). Esse fato permite supor que o grau de displasia inicial não interferiu no resultado final, tanto para o grupo A como para o grupo B. Essas conclusões vão ao encontro das afirmações de Williamson e Ben-(23) de que "os índices radiográficos pré-operatórios não são de utilidade para prever os resultados".
A melhora na cobertura da parte lateral da cabeça femoral, obtida pela osteotomia do ilíaco e medida pela variação do IA no pré e pós-operatório, foi analisada nos grupos A e B. O valor da variação, 16o para o grupo A e 15o para o grupo B. Esses dados comparam-se com os achados de Barret et al(15), que referem ter tido variação média de 16o. Na presente série, no entanto, apesar de o grau de melhora do IA ter sido maior nos quadris que apresentaram bons resultados, em torno de 16o para os bons e de 13o para os não bons, a diferença não se mostrou significativa quando foi feita a comparação estatística dos resultados (p > 0,05).
Considerando-se esses achados, podemos afirmar que os resultados da osteotomia do ilíaco isolada ou associada à osteotomia femoral não estão na dependência direta de maior ou menor melhora do IA obtida durante a execução do procedimento.
A tração pré-operatória como procedimento coadjuvante no tratamento da DDQ é preconizada por reduzir a pressão excessiva sobre a cabeça femoral, diminuindo, assim, o risco de necrose avascular(2,3,5,15,20,24). Recentemente, têm surgido controvérsias quanto ao efeito real da tração sobre a incidência de necrose avascular e, conseqüentemente, dúvidas sobre sua utilização(10,25,26). Na presente série, não foram observadas diferenças nos pacientes tratados com e sem tração pré-ope-ratória nos grupos A e B, independentemente da faixa etária (p > 0,05).
O nível em que se encontra a cabeça femoral em relação ao acetábulo, ou seja, o tipo de luxação, poderia ser um fator a mais a interferir nos resultados do tratamento da DDQ. No entanto, a análise de 96 quadris da presente série não evidenciou associação significativa entre os resultados e o tipo de luxação nos grupos A e B.
As lesões de natureza vascular sobre a epífise e a fise foram avaliadas separadamente. Tönnis(10) atribui maior importância às lesões da epífise e admite que as alterações isquêmicas ocorrem tão-somente a esse nível. Outros autores enfatizam mais as lesões da fise(27).
Evidenciar estas últimas, diferentemente das da epífise, cuja repercussão ocorre sobre o crescimento do segmento proximal do fêmur, é mais difícil sem que haja decorrido um período longo de evolução(26,28). O'Brien et (29) referem 48,5% de lesões fisárias em 68 pacientes tratados por DDQ. Thomas et al(26) relatam 56% de sinais de lesão da fise em 87 quadris tratados por DDQ.
Neste estudo as lesões fisárias foram observadas em 38 quadris (36,88%), com predomínio das formas leve e parcial. Por vezes, somente após vários anos de evolução, foi possível identificá-las pela alteração anatômica do fêmur proximal. Quando os grupos A e B são analisados separadamente e por idade, foi observada maior freqüência de lesões da fise nos pacientes operados entre 18 e 30 meses e que foram submetidos à cirurgia adicional no fêmur quando comparados com o grupo sem osteotomia femoral (p < 0,05).
Nesse grupo é provável que a cirurgia adicional no fêmur tenha acrescentado uma nova agressão, contribuindo para a maior incidência de lesões da fise. Já no grupo acima de 30 meses não foi observada diferença, com relação às lesões fisárias, entre os grupos com e sem osteotomia femoral. Nessa faixa etária é provável que ocorra maior pressão sobre a fise e cujo reflexo se manifesta de maneira uniforme, independentemente do procedimento adotado.
Outro fator que mostrou ter influência nos resultados foi a existência de tratamento realizado previamente à redução aberta e osteotomia do ilíaco. Os resultados foram melhores, sobretudo no grupo A1 (p < 0,05), nos quadris sem tratamento prévio, o que está em consonância com o trabalho de Hans-son et al(18), segundo o qual "os resultados que se podem esperar com a osteotomia do inominado serão influenciados em grande escala pela existência de tratamento prévio".
CONCLUSÕES
1) Os resultados obtidos pela técnica de Salter no tratamento da DDQ foram significativamente melhores nas crianças submetidas à cirurgia entre 18 e 30 meses de idade, quando comparados com aquelas operadas entre 31 e 60 meses.
2) A osteotomia de rotação e varização do fêmur associada à técnica de Salter não contribuiu para melhorar os resultados, tanto para as crianças operadas entre 18 e 30 meses de idade como naquelas entre 31 e 60 meses.
3) Os resultados, tanto no grupo A como no B, não foram afetados pelo grau de displasia pré-operatória nem pelo grau de melhora do índice acetabular proporcionado pela osteotomia do ilíaco.
4) O uso de tração pré-operatória não teve influência nos resultados, assim como o tipo de luxação.
5) Melhores resultados foram obtidos nos quadris sem tratamento prévio.
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