Trabalho realizado no Hospital Regional de Governador Valadares, MG. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
1. Mestre em Ortopedia pela UFRJ.
2. Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Doutor em Medicina pela UFRJ.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Marechal Deodoro, 28, apto 302 - 35010-280 - Governador Valadares, MG. Tel.: (33) 3221-5414; telefax: (33) 3271-8989. E-mail: cicmor@estaminas.com.br
As lesões provocadas pelos raios da roda de bicicleta ocorrem quando, acidentalmente, a pessoa, geralmente uma criança, tem o pé apanhado por eles; sofre um mecanismo torsional no pé, tornozelo e perna, com trauma nessas regiões(1) (fig. 1).
A lesão é causada por um entorse em inversão do tornozelo entre os raios da roda da bicicleta, causando escoriações de gravidade variável, podendo acompanhar-se de perda de pele, exposição e lesão dos tecidos profundos, fraturas e até mesmo amputações(2).
Esses acidentes têm incidência grande em países onde é comum o uso de bicicletas(3,4,5). Tais acidentes ocasionam feridas em crianças com gravidade e morbidade variáveis, podem deixar seqüelas, e colaboram para o aumento dos gastos com o tratamento de lesões traumáticas que poderiam ser evitadas.
A partir da década de 40, começaram a aparecer os primeiros trabalhos na literatura européia sobre esse tipo de lesão(1). Na década de 60, com o aumento da mão-de-obra feminina no mercado de trabalho, verificou-se um aumento do número dessas lesões, em virtude do transporte de crianças para creches e escolas, motivando então um estudo mais profundo e levando a uma mudança nas leis de trânsito em relação ao uso de bicicletas em vários países: as crianças só poderiam ser transportadas em equipamentos específicos e adequados(6,7,8,9,10).
Essa lesão é bastante comum em nosso meio e não foram encontrados trabalhos sobre o assunto publicados em língua portuguesa e somente um na língua hispânica(5).
O objetivo deste artigo é fazer um estudo descritivo dessa lesão.
CASUÍSTICA
Foram acompanhadas e tratadas 125 crianças atendidas no Setor de Emergência do Hospital Municipal da Cidade de Governador Valadares, Minas Gerais, com lesões provocadas por raios de rodas de bicicletas, no período de setembro de 1998 a agosto de 1999.
A lesão característica, também encontrada em nossa avaliação, é a escoriação na região lateral do tornozelo, acompanhada de edema e equimose (fig. 2).
Todos os pacientes foram registrados numa ficha de avaliação inicial, em que foram identificados e anotados o local e data do acidente, data do primeiro atendimento, lado da lesão e a posição onde se encontrava a criança na bicicleta na hora do acidente e em qual roda se acidentou. Todos os pacientes foram submetidos a exames clínico e radiográfico.
Exame da ferida foi realizado, registrada essa lesão de acordo com a classificação proposta no quadro 1.
Procurou-se quantificar o tamanho da lesão associando-a à gravidade do caso, procurando correlacionar o prognóstico e o tratamento. As lesões com edema e escoriações superficiais com até 5cm e sem fraturas foram classificadas em grau I-A. As lesões profundas com até 5cm e superficiais maiores do que 5cm, sem fraturas, foram classificadas em grau II-A. As profundas maiores do que 5cm, sem fraturas, foram classificadas em grau IIIA, e as amputações classificadas como grau IV.
Como a presença de fraturas aumenta a gravidade e altera o tempo e a forma de tratamento, quando elas ocorreram, trocamos a letra A pela letra B. As lesões graus I e II e acrescidas da letra A são menos graves.
As feridas foram lavadas com soro fisiológico a 0,9% e solução polivinilpirrolidona-iodo, seguindo-se desbridamento e sutura, quando necessários. Os casos mais graves foram levados ao centro cirúrgico para tratamento sob anestesia. Os pacientes foram medicados com diclofenaco potássico, eventualmente cefalexina sistêmica e pomadas cicatrizantes com antibióticos nos ferimentos extensos e infectados. Os pacientes internados receberam cefalotina por via endovenosa.
As lesões de menor gravidade foram imobilizadascom enfaixamentos com algodão ortopédico e ataduras de crepom, e as moderadas e graves, com tala gessada por um período de duas a quatro semanas. As fraturas receberam tratamento indicado para cada caso, sendo acompanhadas radiologicamente até a consolidação.
Foi avaliado o grau de parentesco do paciente com a pessoa que estava conduzindo a bicicleta, se a bicicleta envolvida no acidente tinha algum mecanismo de proteção, como cadeirinhas com apoio, protetores para os pés, guarda-raios, protetores para corrente, além do tipo de calçado que a criança usava no momento do acidente. Procuramos correlacionar esses dados com a classificação proposta para a lesão traumática.
A localização e o tamanho das lesões foram anotados numa figura que se encontra na ficha de avaliação inicial, assim como o local onde o pé entrou na roda da bicicleta, procurando comparar a roda a um mostrador das horas de um relógio. Dividiu-se em quatro quadrantes: de 0 às 3 horas, de 3 às 6 horas, de 6 às 9 horas e de 9 às 12 horas.
RESULTADOS
Foram estudados 125 pacientes (62 do sexo masculino e 63 do feminino) no período de setembro de 1998 a agosto de 1999, com média de idade de 4,3 anos. Três pacientes adultos, com idade de 47, 27 e 42 anos, não foram incluídos nessa série. Sofreram acidente em via pública no perímetro urbano 116 pacientes e nove em estradas não pavimentadas em fazendas. O tempo médio desde o acidente até o primeiro atendimento foi de 14:32h.
O lado direito foi acometido 67 vezes e o esquerdo, 58.
Houve 20 pacientes com fraturas: 12 em tíbia, quatro em fíbula, dois em falanges do dedo do pé, um em tíbia e fíbula e um em metatarso. As fraturas foram tratadas com talas gessadas suropodálicas e acompanhadas radiologicamente até a consolidação.
Foram classificados 67 pacientes em IA, 13 em IB, 33 em IIA, seis em IIB, quatro em IIIA, um em IIIB e um em IV.
Os condutores das bicicletas eram: mãe (33), pai (31), amigos (23), tios (15) e irmãos (10).
Entre os pacientes, 111 estavam sentados na garupa e sofreram lesões provocadas pela roda traseira; 12 estavam sentados no quadro, machucando-se na roda dianteira; e dois estavam conduzindo a bicicleta, quando sofreram queda e enfiaram os pés entre os raios, causando as lesões.
Dos pacientes, 56 estavam descalços; dos calçados, 36 usavam sandálias abertas; 21, tênis; quatro, sapatos; quatro, sandálias fechadas; dois, botas; e dois, tamancos.
A grande maioria, 81 lesões, eram localizadas na região lateral do tornozelo e pé, 17 no calcanhar, 11 do lado medial do tornozelo e pé, 10 nos dedos, dois na região anterior do tornozelo e pé, dois nas regiões lateral e anterior do tornozelo e pé, um na região lateral do tornozelo e do calcanhar e um na região medial do calcanhar.
Doze pacientes não foram radiografados no primeiro atendimento e quando foi feito o exame radiográfico mais tarde, dois desses tinham fraturas.
Os ferimentos de oito crianças infectaram, necessitando de antibioticoterapia oral e/ou tópica, sendo que um caso necessitou de internação hospitalar e antibioticoterapia venosa, desbridamentos e curativos. Não houve infecção óssea.
Foram realizadas suturas nas feridas de oito pacientes.
Nove pacientes evoluíram com necrose importante da pele e subcutâneo e precisaram de desbridamentos cirúrgicos.
Houve 18 crianças que apresentaram edema residual, que foi resolvido com termoterapia domiciliar ou fisioterapia. Um paciente apresentou distrofia simpático-reflexa, necessitando de maior tempo de tratamento fisioterápico.
Uma criança que sofreu amputação teve o coto regularizado com retalho "tipo v-y".
Em um caso de perda importante de pele foi feita enxertia com auto-enxerto cutâneo livre.
Observou-se que três crianças não estavam com a vacinação antitetânica em dia, sendo feita a prescrição e encaminhadas ao posto de saúde.
Em relação ao acidente, considerando a roda da bicicleta como um mostrador de relógio, encontramos que: 95 crianças acidentaram-se na roda traseira entre 12 e 3 horas, 17 na roda traseira entre 9 e 12 horas, e 13 na roda dianteira entre 12 e 3 horas. Nenhuma das bicicletas tinha protetores de raios que pudessem impedir a entrada dos pés e evitar o acidente.
Das seis crianças que tiveram as lesões mais graves, graus III e IV, quatro estavam descalças, uma usava sandália aberta e uma, sandália fechada.
As lesões pioraram de aspecto e a gravidade nas primeiras 24 e 48 horas após o acidente e os curativos dessas lesões foram geralmente bastante dolorosos.
Com a melhora do quadro clínico, o apoio foi permitido, havendo grande necessidade da troca das talas gessadas, que foram usadas por 14 dias em média, exceto nos casos de fraturas, em que as talas foram mantidas até a consolidação.
Vários pacientes apresentavam manchas equimóticas ou hipocrômicas e cicatrizes dolorosas no final do tratamento.
DISCUSSÃO
O problema de ocorrência de acidentes com ciclistas é grave pelas lesões causadas e pela alta incidência. A cidade onde foi realizado este trabalho tem 250.000 habitantes e cerca de 100.000 bicicletas. Segundo dados do Departamento de Trânsito do Sexto Batalhão de Polícia do Estado de Minas Gerais (6o BPM-MG), 21,2% de todos os acidentes de trânsito registrados envolvem bicicletas. Esse dado torna-se alarmante ao se constatar que 33,7% dos acidentes que ocasionaram vítimas terem ocorrido com ciclistas.
Segundo a Associação Brasileira de Fabricantes de Motocicletas e Bicicletas (Abraciclo), estima-se que em todo o Brasil existam 45 milhões de bicicletas e, apesar de não se terem dados oficiais, acredita-se que a incidência de acidentes com ciclistas seja alta.
Autores pesquisados relataram média de 34 casos de lesões por raios de roda de bicicleta por ano (1,2,4,6,7,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Gómez et al citaram média de incidência igual à nossa(5). Alguns autores projetaram suas estatísticas em relação a seus países(4,13,16,18,19,25,26,27). Baseando-se em nossa estatística de 125 lesões provocadas por raios de rodas de bicicletas num período de um ano, considerando 100.000 bicicletas, teríamos por projeção, anualmente no Brasil, cerca de 56.250 dessas lesões.
As lesões acometem principalmente crianças na idade préescolar. Todos os autores referidos relataram maior incidência em torno dos três a quatro anos de idade. A nossa média foi de 4,3 anos, mas tivemos três pacientes adultos com idade de 47, 27 e 42 anos, que foram excluídos da presente casuística. Nenhum autor apresentou adultos em suas estatísticas e de fato essa diferença de idade tem significância. As crianças com idade abaixo de um ano não são transportadas sozinhas nas bicicletas.
A literatura consultada mostra distribuição equivalente en-(7,8,10,14,15,16,19,20,21,23,25). Não encontramos nenhum autor que tenha feito comentário sobre a importância do sexo na ocorrência da lesão. Os nossos dados confirmaram essa distribuição equivalente entre os sexos.
Vários autores do Hemisfério Norte verificaram o aumento da incidência desse tipo de trauma nos meses mais quentes, quando o uso da bicicleta é bem maior(2,21,23,25). Em nossa casuística houve menor incidência nos meses de novembro a fevereiro, talvez devido às férias escolares, já que muitas de nossas crianças estavam sendo transportadas para creches e escolas quando ocorreu o acidente; o horário mais comum do acidente é quando as crianças estão indo para as escolas ou voltando e no fim da tarde, quando saem para passear de bicicleta com os adultos.
Foi avaliado o tempo entre o acidente e o primeiro atendimento e houve média de 14:32h. Vários pais alegaram que no princípio a lesão lhes pareceu benigna e que piorou após as primeiras 24 ou 48 horas.
Poucos autores comentam quanto ao lado da lesão e isso parece não ter importância em relação ao acidente. Somadas as casuísticas de cinco autores, observam-se 95 casos à direita e 178 casos à esquerda(10,16,20,23,24). D'Souza et al referem que, quando a criança está no quadro, geralmente o pé lesado é o do lado para o qual, na mudança de direção para esquerda ou direita, a roda dianteira vira(23). Nossos dados mostraram distribuição equivalente quanto ao lado lesado.
Vários autores chamam a atenção para o exame radiográfi-(9,10,12,19,20,24,28,29). O exame radiográfico deve ser feito de rotina na maioria desses pacientes. As lesões muito superficiais sem sinais de fraturas podem ser excluídas após um exame clínico detalhado. Várias pequenas fraturas só podem ser identificadas em uma incidência específica; por isso, é importante a radiografia de pelo menos dois ângulos diferentes. É importante observar os mecanismos torsionais que podem causar fraturas espirais na tíbia e até lesar os ligamentos dos joelhos, até mesmo sem lesões na pele.
Questionados os acompanhantes sobre como aconteceu o acidente, a grande maioria não soube explicar os detalhes do ocorrido, alegando apenas que a criança tinha enfiado o pé nos raios da roda da bicicleta. Aceita-se que nas crianças maiores as pernas entrem na parte baixa da roda da bicicleta e os pés são lançados para fora, com lesões de menor gravidade. As seis crianças com classificação IIIA, IIIB e IV tinham em média 4,8 anos de idade. Entretanto, as crianças que sofreram lesões no calcanhar tinham em média 3,3 anos de idade. Os raios provocam lesões que variam de simples escoriação a esmagamento, com profundidade e gravidade variáveis.
Essas crianças, com média de idade de quatro anos, não têm muita segurança para andar sozinhas nas garupas das bicicletas e tendem a aduzir as coxas para se sentir mais firmes, o que pode favorecer o acidente, principalmente durante a mudança de direção da bicicleta ou em terrenos irregulares. A maioria das lesões encontradas - num total de 84 - se situava na região lateral do tornozelo, porque o antepé penetra entre os raios da roda da bicicleta, sofrendo, com o movimento des-ta, um mecanismo de inversão e compressão pelos raios.
Acreditamos que o tratamento deva ser de urgência. Essas crianças são geralmente atendidas nos setores de emergência, mas não é raro os pais só procurarem atendimento quando o edema e o aspecto da lesão pioram. Deve ser feita limpeza com soro fisiológico e sabões degermantes e desbridamento, quando necessário. Sutura primária deve ser feita com extrema cautela, devendo dar preferência à cura por segunda intenção, pois a ocorrência de deiscência é muito comum. Às vezes, as bolhas e os hematomas podem ser drenados para evitar o descolamento da pele.
O ferimento deve ser coberto e uma tala gessada, usada. Os pacientes com fraturas devem receber tratamento adequado e cuidados redobrados. As fraturas expostas, amputações e grandes lacerações devem ser encaminhadas ao centro cirúrgico para tratamentos específicos. Deve-se observar a profilaxia antitetânica, prescrição de antiinflamatórios e de antibióticos profiláticos nos casos mais graves. Esses pacientes necessitam de acompanhamento e curativos diários, que são muito dolorosos. Desbridamentos posteriores e enxertias de pele são realizados quando necessários, esperando a definição das áreas de necrose por trombose dos vasos sanguíneos e desvitalização. É importante também a enxertia, principalmente nas áreas de apoio. Crianças têm recuperação melhor que adultos, o que é uma razão adicional para tentar preservar a pele original enervada. A maioria das lesões cicatriza com duas semanas sem deixar seqüelas, mas muitos ferimentos necessitam de tempo maior para a cicatrização completa. O uso da tala nos casos sem fraturas é em média de duas semanas.
A amputação do hálux está relatada em alguns trabalhos(2,3, 20,30). Isso pode reduzir a capacidade do paciente de correr ou saltar, principalmente quando se encontra descalço, e também impede o uso de sandálias que são presas no primeiro espaço interdigital. Em nossa casuística, um paciente que sofreu amputação da falange distal do primeiro e segundo pododáctilos teve os cotos regularizados e evoluiu sem maiores complicações.
Izant et al e Segers e Clevers alegaram que a seqüela mais comum é a presença de uma cicatriz hipoestésica e antiestética hipo ou hipercrômica e que a ausência de pele normal sobre as áreas proeminentes como maléolos, calcanhar ou no dorso do pé pode levar ao desconforto, dor ou ulceração re-corrente(13,24). A presença dessas cicatrizes foi comum nos pacientes que avaliamos e motivo de queixa freqüente dos pais, que questionavam se elas iriam desaparecer. As lesões III-A e III-B apresentavam seqüelas piores. A criança com o grau IV trouxe bastante ansiedade aos pais pela seqüela deixada.
Observou-se que na metade dos casos os pais estavam guiando as bicicletas, mas que amigos, tios e irmãos também tiveram incidência importante e são com essas pessoas que se deve fazer um trabalho de orientação sobre a forma de evitar essas lesões.
Strauch observou em seus casos que as lesões foram mais graves nas crianças descalças ou com sandálias de lona fina(2). Kravitz et al também associaram as lesões de maior gravida-de com as crianças descalças ou com calçados menos resis-tentes(25). Viljanto observou que uma criança com botas é mais protegida contra as lesões de pele, mas não de fraturas(10).
Segers e Clevers acreditam que obtiveram melhor resultado no tratamento dessas lesões em comparações com outros estudos porque nenhuma de suas crianças estava descalça na hora do acidente e, por isso, todas tiveram lesões de menor gravidade; concluíram que há relação direta entre o uso de calçados e a menor gravidade da lesão(24). As crianças descalças ou com sandálias abertas apresentam lesões piores do que aquelas com uso de sandálias fechadas, sapatos ou botas. Todavia, os calçados mais resistentes aumentam o mecanismo torsional, facilitando as fraturas.
Drewes e Schulte apresentaram vários modelos de cadeirinhas para crianças que podiam ser colocadas no guidom ou na garupa da bicicleta, e um tipo de lona de proteção que poderia ser instalado tanto na parte do aro da roda como na corrente da bicicleta, o que evitaria esse acidente(9).
Na nossa casuística, nenhuma das bicicletas envolvidas nos acidentes tinha protetores especiais para evitar essas lesões. As leis em relação ao tráfego de bicicletas, equipamentos, sinalização e ciclovias são incompletas e precisam ser revistas. O novo Código de Trânsito exige apenas um pequeno espelho retrovisor, campainha e faroletes nas rodas dianteira e traseira.
A grande maioria das cidades não tem ciclovias adequadas e as indústrias não colocam equipamentos protetores. É unânime o aspecto preventivo e a necessidade de conscientização da população, principalmente dos pais e autoridades do trânsito. Verificou-se que no Brasil não existe uma campanha de educação e conscientização da população.
Acredita-se que a simples colocação de protetores das rodas e raios de bicicletas tornaria as lesões provocadas por estas coisa do passado. São necessárias a realização de campanhas de esclarecimento para conscientização dos usuários, a colocação de protetores como equipamento obrigatório e que crianças fos-sem proibidas de ser transportadas em bicicletas sem a proteção adequada.
A falta de protetores junto às rodas das bicicletas e de uma campanha educativa e preventiva com a população sobre os cuidados no transporte de crianças no trânsito determinou freqüentes lesões nos membros inferiores delas.
Essas lesões variaram na extensão e na gravidade, dependendo se o pé estava calçado ou não, sendo classificadas em quatro tipos, desde lesões superficiais (graus I e II), a lesões mais extensas (grau III), acompanhadas ou não de fraturas e até mesmo amputações (grau IV). A utilização de capacetes, tanto para o condutor quanto para o passageiro, também deve ser lembrada; ape-sar de obrigatório em alguns países, o capacete não é utilizado rotineiramente em nosso meio e nem exigido por lei.
CONCLUSÃO
As lesões provocadas por raios de roda de bicicleta no segmento distal dos membros inferiores de crianças foram freqüentes, na maioria de gravidade leve, sendo piores nas crianças descalças. Sugerimos que medidas preventivas e educativas sejam realizadas para evitá-las.
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