1. Residente do 2o ano do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2. Residente do 1o ano do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre, RS.
3. Ortopedista Pediátrico do Hospital da Criança Santo Antônio - Porto Alegre, RS.
Pacientes com paralisia cerebral espástica e comprometimento tetraparético são uma população de risco para subluxação e luxação do quadril. Os indivíduos com luxação dolorosa, em geral, apresentam dificuldade de higiene perineal, dor à mobilização e limitação importante da capacidade de sentar. Essa limitação pode levar a complicações, como pneumonia de aspiração, úlceras de pressão, hemorragia gastrointestinal e estase urinária(1).
A terapia não operatória, como o uso de órteses, tração, fisioterapia ou medicamentos, não proporciona melhora dos sintomas desses pacientes(2). O tratamento cirúrgico pode ser realizado por meio de várias técnicas, como: redução e reconstrução do quadril, artrodese, artroplastia total e ressecção proximal do fêmur. Todos os métodos de tratamento têm suas indicações precisas e resultados defendidos na literatura. A redução do quadril é, sem sombra de dúvida, o melhor método de tratamento nos casos de luxação do quadril.
Entretanto, a tentativa de redução aberta, combinada com osteotomia femoral e pélvica, certamente terminará em mau resultado, com um quadril rígido e doloroso se houver previamente deformidade importante da cabeça femoral e degeneração da cartilagem articular(2,3,4). Nesses casos existe a indicação de procedimentos chamados de "salvamento".
Este artigo apresenta nossa experiência no tratamento de pacientes com luxação espástica do quadril e degeneração articular pela técnica de ressecção proximal do fêmur.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram avaliados 14 pacientes (14 quadris), tratados no Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre, RS, no período de março de 1997 a julho de 2002. Todos apresentavam luxação dolorosa do quadril devido à paralisia cerebral espástica tetraparética. Foram considerados candidatos ao procedimento cirúrgico de ressecção proximal femoral ampliada aqueles que apresentavam quadros de grave comprometimento motor, associado a dor à mobilização e com aparente destruição da arquitetura óssea da cabeça femoral, com tentativa frustrada de tratamento cirúrgico prévio e com idade mínima de 10 anos.
Nos casos em que ao exame radiológico não foi evidenciada destruição da articulação do quadril (cabeça femoral), o paciente foi selecionado para ser submetido a procedimento de reconstrução do quadril.
O grupo de pacientes é composto por oito indivíduos do sexo masculino e seis do feminino. A idade dos pacientes quando do tratamento cirúrgico variou de 11 a 15 anos, com média de 12,85 anos. Todos os pacientes haviam sido submetidos a cirurgias, quer procedimentos de alongamento muscular e tendinoso ou osteotomias. Todos os pacientes apresentavam ao exame clínico dificuldade de mobilização do quadril, dificuldade de sentar ou ser mantido sentado, dificuldade de manter programa de fisioterapia. Todos os pacientes apresentavam escoliose dorsolombar.
A medida clínica da abdução do quadril luxado feita com o paciente em decúbito dorsal e os quadris fletidos variou de -30o a 20o, com média de 1,78o, e a medida clínica do flexo do quadril através da manobra de Thomas variou de 10o a 40o, com média de 21,07o (tabela 1).
As indicações cirúrgicas foram de pacientes em que a intolerância de permanecer sentado resultava do comprometimento do quadril e não foi atribuída à escoliose, à obliqüidade pélvica ou à diminuição da mobilidade do quadril por dor.
Todos os pacientes foram tratados de forma cirúrgica com ressecção proximal do fêmur, interposição de tecidos moles e tração cutânea.
Técnica cirúrgica - Foi usada a técnica descrita por Castle e Schneider(5) com pequenas variações. O procedimento é feito através de incisão lateral ao fêmur proximal longitudinal sobre o vasto lateral. A ressecção femoral inclui pelo menos 2cm do segmento femoral distal ao pequeno trocanter, toda dissecção óssea é realizada através de dissecção extraperiosteal.
Após a remoção da extremidade proximal do fêmur proximal é evidenciada a degeneração cartilaginosa da cabeça femoral (fig. 1) e então realizada a sutura do tendão do iliopsoas à parte lateral da cápsula e a sutura dos abdutores à parte medial da cápsula articular no intuito de preencher o espaço do quadril. O vasto lateral é suturado na face medial do coto proximal femoral para permitir a interposição adequada de tecidos moles (fig. 2). Após o fechamento por planos e instalação de dreno de aspiração contínua, o paciente é colocado em tração cutânea e mantido dessa forma por sete dias, quando é liberado para ser colocado em posição sentada em cadeira de rodas adaptada (fig. 3).
RESULTADOS
Os pacientes tiveram seguimento clínico de oito a 67 meses e os dados de seu resultado referem-se a sua última avaliação. A média de acompanhamento desta série de casos foi de 22,85 meses. Na avaliação final foi testada a abdução do quadril, usando o mesmo método da avaliação pré-operatória, e a contratura em flexão utilizando-se o teste de Thomas; também foi verificada a presença de dor à mobilização do quadril e questionados os acompanhantes e profissionais de apoio quanto à capacidade de sentar-se, cuidado perineal e mobilização.
A abdução final dos quadris operados variou de 0o a 40o, com média de 20,71o, e a contratura em flexão, de 10o a 30o, com média de 16,07o. É de vital importância salientar que esse é o arco de movimento livre de dor.
De acordo com informações subjetivas colhidas, todos os pacientes apresentaram maior facilidade ao cuidado perineal, além de melhorar sua capacidade de manter-se sentados em cadeiras adaptadas. Todos os pacientes retomaram seus pro-gramas de fisioterapia de manutenção do quadro clínico sem a recusa existente anteriormente. Havia na avaliação final satisfação subjetiva dos profissionais envolvidos e familiares quanto à melhora da qualidade de vida dos pacientes.
DISCUSSÃO
Nos pacientes portadores de paralisia cerebral tetraparética espástica com quadris luxados, os objetivos do tratamento foram definidos por Bleck e são, primariamente: a prevenção da existência de dor na vida adulta e comprometimento da mobilidade e a prevenção de deformidade em adução severa e conseqüente dificuldade de higiene perineal(1,6,7).
Existem várias formas de tratamento da luxação dolorosa do quadril propostas na literatura e, sem dúvida, a mais efetiva é a prevenção da instalação da luxação(8); entretanto, devi-do a particularidades desses pacientes, essa medida nem sempre é possível.
A ressecção proximal do fêmur e todos os procedimentos de salvamento são métodos de tratamento indicados quando esses objetivos não são obtidos na infância.
Além da luxação do quadril, a obliqüidade pélvica e a escoliose estão freqüentemente associadas nesses pacientes e esses fatores são os principais responsáveis pela limitação da capacidade de sentar-se e pelas suas conseqüências indesejadas. O comprometimento do quadril é, desses fatores, o de mais fácil tratamento e com resultados mais reprodutíveis(1).
Os procedimentos descritos na literatura para o tratamento da luxação espástica dolorosa do quadril na paralisia cerebral incluem: redução e reconstrução da anatomia articular, osteotomias valgizantes, artrodese, artroplastia do quadril e ressecção proximal do fêmur(9).
A osteotomia de Schanz freqüentemente cursa com rigidez do quadril que interfere com o movimento e a capacidade de sentar-se desses pacientes(5). A osteotomia de McHale tem como limitação, mesmo que relativa, a necessidade de uso de material de síntese(10), tornando o procedimento mais demorado. A reconstrução da anatomia articular não tem bons resultados em quadris luxados e dolorosos, com degeneração articular pela manutenção do quadro doloroso e rigidez articular causadas pela presença, dentro da cavidade acetabular, de cabeça do fêmur sem cobertura adequada de cartilagem(2,3). A artroplastia total do quadril só está indicada em pacientes adultos, com espasticidade leve a moderada, deambuladores e com artrite degenerativa grave(2). A artrodese tem poucas indicações pela dificuldade de obtenção de posição adequada para a fixação do quadril. Quando se obtém uma posição que possibilite ao paciente sentar-se adequadamente, este apresentará dificuldade em posicionar-se deitado(9).
Na maioria dos trabalhos sobre ressecção femoral proximal, os maus resultados, geralmente, são relacionados à migração proximal do fêmur e formação de osso heterotópico(1, 11,12). Acreditamos que a ressecção do fêmur proximal cerca de 2cm abaixo do pequeno trocanter, associada à técnica descrita por Castle e Schneider(5), contribui para resultados mais satisfatórios.
De acordo com Castle e Schneider(5), o tempo de tração pós-operatória pode ser breve e não parece ter influência sobre a migração proximal do fêmur. Nos pacientes que avaliamos, o uso de tração cutânea só foi adotado no período de cicatrização dos tecidos moles.
A indicação do procedimento, por ser cirurgia radical, deve ser feita baseada em critérios de importância clínica, de acordo com O'Brian e Sinking(13). Achamos que, apesar de difícil de ser quantificada, a dor na articulação do quadril, em pacientes com paralisia espástica tetraplégica, pode ser avaliada pela baixa tolerância para manter-se em posição sentada por tempo prolongado, pelo choro durante a higiene perineal e pelo desconforto aparente durante a mobilização passiva do quadril no exame físico(5,6,13,14,15,16,17). Em nossa casuística, a limitação da capacidade de manter-se sentado e o aumento da espasticidade devido à dor e à escoliose foram os fatores de maior relevância clínica na indicação do tratamento cirúrgico.
Com o procedimento proposto, os pacientes foram capazes de sentar-se por tempo prolongado em cadeiras de rodas modificadas e de ter seu quadril mobilizado de forma mais livre, permitindo cuidado de higiene mais adequado, mudanças que tiveram grande impacto sobre os indivíduos tratados.
Outra forma importante de avaliação dos resultados, mesmo que de forma subjetiva, do nosso ponto de vista, é a satisfação dos familiares. Entre os pacientes por nós avaliados, esse foi um dado bastante valorizado. Houve maior facilidade nas trocas de fraldas e cuidado de higiene perineal, além da melhora das atitudes do paciente, que mudam de um quadro de total dependência e aparente infelicidade para um quadro de evidente colaboração e auxílio no próprio cuidado. O mesmo ocorreu na série de McCarthy et al(1).
Apesar da melhora subjetiva na capacidade de usar cadeiras de rodas adaptadas e, conseqüentemente, ter melhor pos-tura, o tratamento proposto não impediu a progressão da escoliose em todos os pacientes da série por nós avaliada.
Outro dado relevante na análise dos resultados refere-se à manutenção da deformidade em flexão no período pós-ope-ratório. Acreditamos que o achado se deve a características próprias dos pacientes, sendo as mais importantes a gravida-de clínica dos casos, a presença de contratura generalizada da musculatura flexora e a limitação técnica do procedimento, que acessa apenas um grupo flexor do quadril (iliopsoas).
COMENTÁRIOS FINAIS
Os pacientes com paralisia cerebral tetraparética espástica e quadril luxado e doloroso devem ser tratados de forma indi-vidualizada(2). A ressecção femoral proximal parece ser um bom método de tratamento e mais uma opção técnica para os pacientes com degeneração articular e dor, que apresentam limitação da capacidade de sentar-se e dificuldade em relação à higiene. Bons resultados podem ser obtidos com indicação precisa do procedimento descrito por Castle e Schneider(5).
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