1. Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR; Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia da UFPR; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da UFPR; Membro Titular da
SBOT.
2. Mestre em Clínica Cirúrgica pela UFPR; Professor e Coordenador do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva da UFPR; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da UFPR; Membro Titular da SBOT.
3. Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia da UFPR; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da UFPR; Membro Titular da SBOT.
4. Médico Ortopedista; Membro Titular da SBOT; Especializando em Traumatologia Esportiva e Artroscopia da UFPR.
5. Professor Doutor Adjunto da UFPR; Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da UFPR; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da UFPR; Membro Titular da SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): João Luiz Vieira da Silva, Rua Ângelo Sampaio, 670, Água Verde - Curitiba, PR. Tel./fax: (41) 243-1900. Email: jlzsilva@terra.com.br
As alterações degenerativas após uma meniscectomia já estão bem estabelecidas, bem como a importância da função meniscal na transmissão e distribuição da carga no joelho. Segundo Miller e Palmer, a primeira sutura meniscal foi realizada, em 1885, por Annandale e levou cerca de um século para tornar-se popular(1). King, em 1936, obteve a cicatrização meniscal em experimentos com cães e relatou a artrite degenerativa pós-meniscectomias(2).
Na década de 1970, Ikeuchi descreveu reparo meniscal por artroscopia(3). A técnica inside-out para reparo meniscal foi popularizada por Henning no início dos anos 80(4). Posterior-mente, Cannon e Vittori encorajaram os cirurgiões a preservar o menisco sempre que possível(5).
Com o objetivo de permitir o uso da técnica de Henning no SOT-UFPR, os autores desenvolveram uma modificação em sua tática de sutura meniscal inside-out utilizando agulha de anestesia peridural.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O joelho é examinado sistematicamente por um portal lateral artroscópico. A lesão é cuidadosamente identificada e avaliada com um gancho para determinar o tamanho, instabilidade e localização em relação à periferia. É realizado o preparo da lesão meniscal utilizando cureta e shaver de partes moles, com o objetivo de desobstruir os canais vasculares meniscais.
O procedimento inclui incisões póstero-medial e pósterolateral, dependendo do lado a ser reparado, imediatamente posteriores aos ligamentos colateral medial e lateral. O objetivo é proteger as estruturas nervosas no lado medial (nervo safeno) e lateral (nervo fibular comum), possibilitando capturar as suturas de forma segura.
A lesão, então, é reduzida e os pontos são aplicados. Pelo portal contralateral é introduzida a agulha de peridural no 17 com seu trocarte, que irá transfixar o menisco incluindo a parte lesionada e a parte periférica, ultrapassando a cápsula articular do joelho (figuras 1 e 2).
O trocarte da agulha é retirado e passado um fio de polipropileno no 1, que servirá de guia para o fio de sutura final: um fio de poliéster trançado no 2 (figura 3).
A agulha é retirada, com a primeira parte do ponto aplicada após puxar o fio-guia para posterior, trazendo consigo o fio de poliéster trançado no 2 (figura 4).
O ponto é concluído ao passar novamente a agulha com o fio-guia, com direção vertical e perpendicular à lesão, puxando-se a outra extremidade do fio de poliéster trançado no 2 (figuras 5 e 6).
Os pontos de sutura são realizados extracapsularmente na região póstero-medial ou póstero-lateral (figura 7).
Avalia-se a estabilidade da sutura com a utilização de um gancho, realizando, se necessário, novos pontos de acordo com a estabilidade e extensão da lesão.
As suturas são aplicadas em intervalos de 3 a 5mm, tensionadas em uma flexão de 30º do joelho para o menisco medial e 90º para o menisco lateral.
COMENTÁRIOS
Entre março de 2001 e novembro de 2002, o Serviço de Ortopedia e Traumatologia da UFPR vem utilizando a técnica de Henning modificada para reparo de menisco. Já foram realizadas 32 suturas meniscais em 32 pacientes, com seguimento mínimo de seis meses, sendo cinco casos de menisco lateral e 27 de menisco medial. Em 11 casos foram realizadas suturas concomitantemente à reconstrução do ligamento cruzado anterior. Houve, até o momento, 9,3% de complicações (três casos).
Um paciente evoluiu com neurapraxia do fibular comum, com recuperação completa após nove meses de pósoperatório. Ocorreu um caso de distrofia simpático-reflexa, que está sob acompanhamento ambulatorial; outro paciente desenvolveu artrite séptica do joelho, sendo tratado com drenagem.
O percentual de falhas da sutura foi de 9,3% (três casos). Um paciente sofreu ressecção completa de uma alça de balde, após 19 meses de evolução. Em outro caso foi necessário proceder à meniscectomia parcial após seis meses de cirurgia, devido ao desenvolvimento de um cisto meniscal pósteromedial. Em outro caso a falha ocorreu em paciente que desenvolveu artrite séptica, sendo realizada meniscectomia parcial associada à limpeza cirúrgica.
As indicações utilizadas para o reparo meniscal são baseadas no conhecimento da função meniscal obtida em pesquisas de ciência básica e estudos clínicos. O menisco tem um importante papel na transmissão da carga (50% em extensão e 85% em flexão) e também auxilia na estabilidade articular(6).
Arnoczky e Warren descreveram em 1982 a anatomia microvascular do menisco. O plexo perimeniscal supre 10 a 25% do menisco(7). Esse trabalho resultou numa classificação de lesão meniscal baseada na localização e correspondente suprimento vascular: zona 1) vermelha/vermelha - excelente potencial de cicatrização, zona 2) vermelha/branca - bom potencial de cicatrização e zona 3) branca/branca - baixo potencial de cicatrização.
O critério que adotamos para indicar o reparo da lesão meniscal pela técnica de Henning modificada foi a sua localização nas zonas 1 ou 2 de Arnoczky e Warren e o seu baixo grau de complexidade(6,8). Existe alguma controvérsia em relação ao tempo ideal entre a lesão e o reparo.
Biomecanicamente, a melhor posição da sutura é perpendicular ao plano axial da lesão. A técnica de sutura com maior resistência é no plano vertical. O índice de sucesso do reparo meniscal é maior nos casos em que se faz simultaneamente a reconstrução do LCA pelo aumento da estabilidade biomecânica e pela hemartrose que estimula a cicatrização meniscal(1,9,10).
O reparo meniscal tem mostrado diminuir a incidência de osteoartrose se comparado com a meniscectomia total, parcial e o tratamento conservador das lesões meniscais em joelhos estáveis(8).
Contra-indicações relativas incluem lesões parciais periféricas cujo deslocamento é mínimo, lesões complexas em que a redução anatômica da lesão não é possível, lesões degenerativas com múltiplos planos de clivagem ou múltiplos níveis de lesões longitudinais, além de lesões localizadas na zona avascular(1).
Os autores apresentam uma modificação da técnica de Henning para a realização da sutura meniscal inside-out. A técnica mostrou-se prática e de fácil execução. A variação dá-se no instrumental utilizado, que viabiliza seu emprego em nosso meio em virtude do baixo custo e disponibilidade de uso.
2. King D.: The healing of the semilunar cartilages. J Bone Joint Surg [Am] 18: 333-342, 1936.
3. Ikeuchi H.: Surgery under arthroscopic control. Reumatology 3: 57-62, 1976.
4. Henning C.E.: Arthroscopic repair of meniscus tears. Orthopedics 6: 1130- 1132, 1983.
5. Cannon W.D., Vittori J.M.: The incidence of healing in arthroscopic menis- cal repairs in anterior cruciate ligament reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med 20: 176-181, 1992.
6. Rispoli D.M., Miller M.D.: Options in meniscal repair. Clin Sports Med 18: 77-91, 1999.
7. Arnoczky S.P., Warren R.F.: Microvasculature of the human meniscus Am J Sports Med 10: 90-95, 1982.
8. Lynch M.A., Henning C.E., Glick Jr. K.R.: Knee joint surface changes. Long- term follow-up meniscus tear treatment in stable anterior cruciate recon- struction. Clin Orthop 172: 148-153, 1983.
9. Newman A.P., Burks R.T.: Arthroscopic meniscal repair. Op Tech Orthop 2: 177-189, 1994.
10. Schulte K.R., Fu F.H.: Meniscal repair using the inside-to-outside technique. Clin Sports Med 15: 455-467, 1996.
