A causa da degeneração do manguito rotador permanece em discussão entre vários autores. A teoria da degeneração intrínseca (Sarkar e Uhthoff(1)) defende a idéia de que a musculatura do manguito tende a degenerar fisiologicamente com a idade. A teoria da degeneração extrínseca defendida por Neer(2) observa que o manguito rotador é comprimido pelo arco coracoacromial e que este seria a principal causa da degeneração evolutiva de ruptura parcial para total, sendo a superfície ântero-inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial (LCA) os principais responsáveis pela compressão do manguito rotador, da bursa subacromial e a cabeça longa do bíceps(2,3).
A teoria de Neer foi defendida por Bigliani et al.(4), quando classificaram a curvatura do acrômio em três tipos: tipo I (plano); tipo II (curvo); tipo III (ganchoso). Quanto maior a curvatura do acrômio, maior seria a chance de desenvolver compressão sobre o manguito rotador e conseqüente lesão(2-8).
Gohlke et al.(9) discordam de Bigliani et al.(4) ao afirmarem que encontraram apenas acrômios tipo I (plano) e II (curvo) na dissecção de 54 cadáveres; os acrômios tipo III (ganchoso) não foram encontrados; na verdade, eles seriam o resultado final da formação de osteófitos ao longo da inserção acromial do ligamento coracoacromial, que alteraria a curvatura do acrômio.
A bibliografia apresenta diversas denominações para caracterizar tal processo degenerativo: 1) alteração hipertrófica, 2) esporão do acrômio, 3) entesopatia, 4) calcificação do LCA, 5) osteófito de tração, 7) ossificação do LCA.
O objetivo do presente estudo é demonstrar histologicamente a possibilidade de ocorrência de calcificação do LCA na sua inserção acromial e relacioná-lo com a curvatura do acrômio.
MATERIAIS E MÉTODO
O estudo é constituído por 25 peças anatômicas obtidas consecutivamente de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de ruptura completa do manguito rotador, no período de agosto a novembro de 1997.
Em todas as cirurgias abertas, independentemente da técnica adotada para o tratamento da lesão, realizou-se acromioplastia ântero-inferior e ressecção do LCA en bloc (fig. 1). Não foram incluídos no presente estudo os casos operados no mesmo período com achado de lesão parcial do manguito ou de lesão maciça irreparável, onde a acromioplastia clássica não é realizada.
Quanto ao sexo, 13 (52%) pacientes eram masculinos e 12 (48%) femininos. A idade variou entre 41 e 76 anos (média de 58 anos e oito meses). O membro predominante foi o direito, com 20 (80%) ombros. De acordo com a avaliação radiológica, havia dois (8%) acrômios tipo I, 17 (68%) acrômios tipo II (fig. 2A) e seis (24%) acrômios tipo III (fig. 2B). A tabela 1 demonstra esses dados.
As peças anatômicas foram fixadas em formol a 10% logo após a ressecção; e foram coradas com hematoxilinaeosina (HE) e tricrômico de Masson, foram fixadas em parafina e cortadas com micrótomo em intervalos de 5 micra. A avaliação histológica objetiva verificar a possibilidade de ossificação endocondral na transição osso-ligamento.
RESULTADOS
Nas 25 peças estudadas em microscópio óptico pelas colorações de HE e tricrômio de Masson, observou-se que todas elas apresentavam ossificação endocondral através de depósito de matriz osteóide junto à inserção acromial do LCA. Tal depósito obedeceu a três padrões distintos: tipo A: matriz osteóide distribuída de forma anárquica próxima ao osso (fig. 3); tipo B: matriz osteóide distribuída de forma organizada, sugerindo que a ossificação ocorrerá em breve (fig. 4); tipo C: matriz osteóide e ossificação estabelecida aparecem em concomitância (fig. 5). Não foi possível estabelecer a proporção de aparecimento destes três tipos nas 25 peças estudadas.
As fibras próximas ao acrômio formam uma camada fibrovascular antes de inserir-se no osso; condrócitos podem ser encontrados nesta área transicional entre o ligamento e o osso. A formação fibrocartilaginosa na ponta do esporão geralmente indica o local da ossificação endocondral. Outras alterações degenerativas adicionais no LCA podem incluir: fibrilação do colágeno, microrrupturas e infiltração gordurosa da substância do ligamento.
A quantidade de ossificação não possuía relação com o grau de curvatura do acrômio, ou seja: nos acrômios tipo I houve média de 1,83mm de ossificação endocondral; nos tipo II houve 2,14mm, sendo o maior crescimento observado; nos tipo III houve média de 1,70mm, o menor de todos os crescimentos observados (tabela 2).
Este estudo avalia apenas a quantidade de ossificação endocondral degenerativa existente junto ao LCA, não sendo capaz de determinar a quantidade de ligamento que já se transformou em osso previamente; nesta situação, a histologia mostra apenas matriz óssea, que não é o objetivo do presente trabalho.
As observações acima permitem concluir que a quantidade de ossificação modifica a curvatura prévia do acrômio. O tempo necessário para a modificação da curvatura do acrômio pela transformação da matriz osteóide depositada no LCA em osso não foi determinada; ela tem duração variável entre os indivíduos e atinge apenas parte deles.
Com relação à faixa etária, os 25 pacientes foram divididos em quatro grupos e novamente comparados com a quantidade de ossificação endocondral observada: grupo A (4150 anos), com média de 1,87mm; grupo B (51-60 anos), com média de 2,16mm; grupo C (61-70 anos), com média de 1,77mm; grupo D (acima de 70 anos), com média de 4,00mm (tabela 3).
O valor numérico absoluto de 4,00mm na faixa etária de 70 anos não tem valor estatístico, porque se trata de apenas um caso.
DISCUSSÃO
O entendimento de como as estruturas do arco coracoacromial (acrômio, LCA, processo coracóide e articulação acromioclavicular) participam na fisiopatologia da lesão do manguito rotador tem sido motivo de estudo por vários autores(2-8,10-14).
A ossificação endocondral que ocorre junto à inserção acromial do LCA também merece atenção na bibliografia(2,5,7,9-12,15), já que sugere que acompanha o processo degenerativo do ombro, na época em que ocorrem os sintomas e se constatam as lesões no manguito rotador.
A ossificação endocondral degenerativa provavelmente se desenvolve devido a forças de tensão transmitidas ao longo do ligamento, associada com o espessamento da camada fibrocartilaginosa e ruptura das fibras que ancoram o LCA ao acrômio(5).
Suenaga et al.(10) analisaram histologicamente a transição do acrômio e LCA de 50 pacientes e constataram que havia alterações hipertróficas em todas as amostras, sendo de maior intensidade nos pacientes operados por síndrome do impacto e por rupturas do manguito de etiologia nãotraumática, quando comparados com o grupo de rupturas traumáticas; eles concluem com estes achados que o impacto é uma das maiores causas de ruptura não-traumática do manguito rotador.
Hironori et al.(15) avaliaram a relação entre a morfologia do acrômio e a ossificação encontrada; dos 268 acrômios avaliados em pacientes com média de 57 anos, a ossificação estava presente em 129 (48%), sendo quase todos localizados no terço anterior. Usando a classificação de Bi-gliani-Morrison, eles observaram que o grau de curvatura do acrômio não estava relacionado com a presença de ossificação. Também não havia relação com a angulação do acrômio, cuja média geral foi de 47 graus, sendo de 44 graus para os acrômios com ossificação e de 50 graus para aqueles sem ossificação. Eles concluem que o tipo do acrômio não tem relação com o impacto subacromial, em discordância com os conceitos do grupo da Universidade de Columbia, EUA(2,4).
A mesma discordância é defendida por Gohlke et al.(9), através da avaliação de 54 cadáveres, em que 74% dos acrômios eram planos e 26% curvos. Não foi encontrado nenhum acrômio ganchoso na dissecção e eles teorizam que este seja um achado radiológico apenas. Dos 20 casos de ossificação do LCA, 19 deles estavam relacionados com rupturas do manguito; mesmo assim, eles afirmam que este não é o principal fator no desenvolvimento desta lesão.
Edelson e Luchs(11) avaliaram os acrômios de 100 cadáveres e 300 espécimes ósseas de uma coleção antropológica e concluíram que cerca de 23% possuíam calcificação entesopática, produzindo configurações variáveis de "ganchos" e esporões na superfície inferior do acrômio.
Morimoto et al.(12) descrevem um caso único de atleta de tênis de mesa e badminton, que aos 37 anos apresentou quadro de síndrome do impacto causado por calcificação das duas extremidades (no acrômio e no processo coracóide) do LCA.
Morisawa(13) avaliou a presença de mecanorreceptores no LCA de 23 indivíduos e constatou que havia quatro ti-pos de terminação nervosa: corpúsculos de Pacini, receptores de Ruffini e de Golgi e terminações livres. Ele concluiu que os mecanorreceptores eram em menor número em duas situações: a) em ombros com síndrome do impacto; b) em indivíduos mais velhos. Especula-se que uma das causas do início da ossificação endocondral degenerativa seja a diminuição dos mecanorreceptores no LCA.
Reichmister et al.(5) apresentam evidente correlação entre a ossificação do LCA e a patologia do manguito rotador através da avaliação radiológica pela incidência do túnel do supra-espinhoso em oito pacientes; todos eles apresentavam graus variáveis de ossificação do LCA e quatro foram submetidos à reparação de ruptura do manguito rotador.
De acordo com Kuhn et al.(6), quando ocorre calcificação ao longo do LCA, o acrômio se torna mais curvo, sendo compatível com o acrômio ganchoso tipo III de Bigliani-Morrison.
Logroscino et al.(7) avaliaram as mudanças do arco coracoacromial relacionadas com a idade e correlacionaram estas mudanças com a incidência de lesões do manguito rotador. Eles observaram que a idade está diretamente relacionada com maior incidência e gravidade destas lesões. Observou-se também espessamento da bursa subacromial e maior número de rupturas do manguito quando o acrômio era curvo; tais alterações estão relacionadas com graves alterações degenerativas no acrômio em todos os ca-sos. A associação entre ruptura do manguito rotador e esporão subacromial é mais evidente na presença de acrômio tipo III, o que contraria os achados do presente estudo.
CONCLUSÕES
1) A ossificação endocondral degenerativa junto à inserção do LCA no acrômio ocorreu em todos os casos avaliados.
2) Acrômios curvos apresentaram, em média, maior quantidade de ossificação que os ganchosos.
3) A quantidade de ossificação, ao longo da vida, modifica a curvatura do acrômio.
4) A quantidade de ossificação não tem relação direta com a idade.
5) A presença de ossificação endocondral degenerativa está relacionada com a lesão do manguito rotador.
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