A necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos à artroplastia total primária unilateral do joelho varia de 38% a 95%(1-4). Ocorre perda sanguínea maciça apesar do uso do torniquete, sendo aconselhável, portanto, a disponibilidade de sangue para possível reposição(5).
A necessidade de hemotransfusão nas artroplastias totais primárias do joelho não está relacionada com o uso de isquemia transoperatória(2,6,7), mas é diretamente influenciada pelos níveis do hematócrito pré-operatório(2,3,8). Devido ao risco de transmissão de doenças infecto-contagio-sas nas hemotransfusões homólogas, alternativas tais como: a autotransfusão de sangue colhido no pré-operatório (autodoação), a reinfusão de sangue coletado durante e após o ato cirúrgico(1,3,4,8-13) e o uso de substâncias antifibrinolíti-(14-16) têm sido propostas com o objetivo de diminuir a necessidade de transfusão homóloga.
Os objetivos do nosso trabalho são: verificar com que freqüência foi necessária a reposição sanguínea em uma série de 112 artroplastias totais primárias unilaterais do joelho em 105 pacientes; verificar a variação do hematócrito no grupo de pacientes com osteoartrose que não fo-ram submetidos à hemotransfusão, correlacionando esta variação com as vias de acesso utilizadas, e investigar se há associação entre as doenças de base e a incidência de hemotransfusão.
MATERIAIS E MÉTODO
No período de fevereiro de 1997 a março de 1999, na Clínica São Gonçalo, no Rio de Janeiro, 105 pacientes (112 joelhos) foram submetidos à artroplastia total primária unilateral. Noventa pacientes eram do sexo feminino (96 joelhos) e 15 do masculino (16 joelhos), conferindo uma relação de seis para um. A idade dos pacientes variou de 32 a 84 anos, com média de 67,4 anos. Noventa e um pacientes (98 joelhos) eram portadores de osteoartrose (OA) e 14 tinham artrite reumatóide (AR). A deformidade predominante foi o varo, com um total de 60 joelhos, 11 não tinham desvio de eixo e 41 tinham deformidade em valgo.
Todos os atos cirúrgicos foram realizados sob isquemia com garrote pneumático. A incisão cutânea foi reta longitudinal na face anterior do joelho, mas as artrotomias fo-ram feitas de três formas diferentes, de acordo com as características do paciente e a preferência do cirurgião. As-sim, em 32 joelhos com deformidade em varo e seis com eixo normal, a artrotomia foi do tipo subvasto (SV); em 41 com deformidade em valgo a artrotomia foi transquadricipital lateral (TQL) e nos demais (28 com eixo em varo e cinco sem desvio), transquadricipital medial (TQM). Após a cimentação dos componentes da prótese, o garrote pneumático foi desinsuflado, procedendo-se então à hemostasia cuidadosa e ao fechamento da ferida de forma convencional. Em todos os pacientes utilizamos drenagem aspirativa da ferida.
Quando houve necessidade de reposição sanguínea, esta foi feita de acordo com os critérios do intensivista encarregado do pós-operatório imediato. O hematócrito do período pré-operatório foi comparado com aquele do pós-ope-ratório medido no dia da alta hospitalar, nos casos em que não houve hemotransfusão.
Foi calculada, primeiramente, a freqüência de hemotransfusão no total das artroplastias e, a seguir, as médias das quedas dos hematócritos no grupo dos pacientes com osteoartrose e que não foram transfundidos, comparando-as com as três diferentes vias de acesso cirúrgico (SV, TQL e TQM). A essas médias foi aplicado um teste estatístico para diferença entre duas médias. Foi aplicado o teste de independência para verificar a existência de associação entre a doença de base (OA e AR) e a incidência de hemotransfusão. Também foram calculadas as médias dos hematócritos pré-operatórios, no grupo dos pacientes portadores de OA transfundidos e não transfundidos.
RESULTADOS
Entre os 112 joelhos operados, nove pacientes (8%) fo-ram submetidos a hemotransfusão, sendo sete artrósicos e dois reumatóides. Os 91 pacientes portadores de osteoartrose e que não receberam transfusão foram divididos em três grupos, de acordo com a via de acesso utilizada. No grupo acesso subvasto com 33 pacientes, a queda média do hematócrito foi de 12,5%; no grupo acesso transquadricipital lateral, com 29 pacientes, 11,6%; e no grupo acesso transquadricipital medial, com 29 pacientes, 12,4% (tabela 1). Essas diferenças não foram estatisticamente significativas. O hematócrito pré-operatório médio dos 91 pacientes com osteoartrose e que não foram transfundidos foi de 40,8%, nos sete transfundidos foi de 39,7%, nos 12 reumatóides não transfundidos foi de 37,0% e nos dois transfundidos foi de 33,5% (tabela 2).
DISCUSSÃO
A incidência de hemotransfusão em pacientes submetidos à artroplastia total unilateral do joelho varia de 38 a (1-4). Métodos de preservação do sangue autólogo(1,3,4,8-13) e substâncias antifibrinolíticas(14-16) têm sido desenvolvidos com o objetivo de evitar as complicações relacionadas com a hemotransfusão. Na nossa série a incidência de hemotransfusão foi de 8%, valor muito baixo em relação à literatura. Este fato pode ter acontecido devido aos critérios utilizados na indicação da hemotransfusão. Nossos pacientes não foram submetidos à profilaxia medicamentosa do tromboembolismo.
Embora muitos autores apontem o baixo nível do hematócrito pré-operatório como fator de risco para hemotransfusão no pós-operatório de artroplastias totais do joelho(2,3,8), este fato não se confirmou na nossa série, pois as médias dos hematócritos pré-operatórios dos pacientes portadores de osteoartrose, transfundidos ou não, estiveram muito próximas.
Alguns autores têm sugerido que a via de acesso do tipo subvasto favorece a recuperação pós-operatória de pacientes submetidos à artroplastia total do joelho(17,18) e, em nos-sa experiência, a via de acesso do tipo transquadricipital lateral é uma ótima opção para os pacientes cuja deformidade pré-operatória é o valgo.
Em nossa experiência não houve diferença significativa quando se comparou a perda sanguínea de pacientes portadores de osteoartrose com as diferentes vias de acesso pelas quais foram operados.
O pequeno número de pacientes reumatóides por nós estudados não permitiu conclusões quanto à relação entre níveis de hematócrito pré-operatório e necessidade de hemotransfusão.
CONCLUSÕES
1) Na nossa série a incidência de hemotransfusão (8%) foi menor do que aquela relatada pela maioria dos autores.
2) A necessidade de hemotransfusão não foi maior nos pacientes portadores de artrite reumatóide.
3) Não houve relação entre os níveis de hematócrito préoperatório e a necessidade de hemotransfusão nos pacientes portadores de osteoartrose.
4) As diferentes vias de acesso utilizadas não tiveram relação com a perda sanguínea pós-operatória.
1. Majkowsky R.S., Currie I.C., Newman J.H.: Postoperative collection and reinfusion of autologous blood in total knee arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 73: 381-384, 1991.
2. Cushner F.D., Friedman R.J.: Blood loss in total knee arthroplasty. Clin Orthop 269: 98-101, 1991.
3. Bierbaum B.E., Callagham J.J., Galante J.O., Rubash H.E., Tooms R.E., Welch R.B.: An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 81: 2-10, 1999.
4. Dalen T., Skak S., Thorsen K., Fredin H.: The efficacy and safety of blood reinfusion in avoiding homologous transfusion after total knee arthroplasty. Am J Knee Surg 9: 117-120, 1996.
5. Lotke P.A., Faralli V.J., Orenstein E.M., Ecker M.L.: Blood loss after total knee replacement. Effects of tourniquet release and continuous passive motion. J Bone Joint Surg [Am] 73: 1037-1040, 1991.
6. Burkart B.C., Bourne R.B., Rorabeck C.H., Kirk P.G., Nott L.: The efficacy of tourniquet release in blood conservation after total knee arthroplasty. Clin Orthop 299: 147-152, 1994.
7. Jarolen K.L., Scott D.F., Jaffe W.L., Stein K.S., Jaffe F.F., Atik T.: A comparison of blood loss and transfusion requirements in total knee arthroplasty with and without arterial tourniquet. Am J Orthop 24: 906909, 1995.
8. Borghi B., Oriani G., Bassi A.: Blood saving program: a multicenter Italian experience. Int J Artif Organs 18: 150-158, 1995.
9. Goodnough L.T., Verbrugge D., Marcus R.E.: The relationship between hematocrit, blood lost, and blood transfused in total knee replacement. Implications for postoperative blood salvage and reinfusion. Am J Knee Surg 8: 83-87, 1995.
10. Gannon D.M., Lombardi Jr A.V., Mallory T.H., Vaughn B.K., Finney C.R., Niemcryk S.: An evaluation of the efficacy of postoperative blood salvage after total joint arthroplasty. J Arthroplasty 6: 109-114, 1991.
11. Veikkolin T., Korkala O., Niskanen R., Liesjarvi S.: Autotransfusion of drained blood after total knee arthroplasty. Ann Chir Gynaecol 84: 281284, 1995.
12. Mah E.T., Davis R., Seshadri P., Nyman T.L., Seshadri R.: The role of autologous blood transfusion in joint replacement surgery. Anaesth Intensive Care 23: 472-477, 1995.
13. Slagis S.V., Benjamin J.B., Volz R.G., Giordano G.F.: Postoperative blood salvage in total hip and knee arthroplasty. A randomised controlled trial. J Bone Joint Surg [Br] 77: 591-594, 1991.
14. Benoni G., Carlsson A., Petersson C., Fredin H.: Does tranexamic acid reduce blood loss in knee arthroplasty? Am J Knee Surg 8: 88-92, 1995.
15. Benoni G., Fredin H.: Fibrinolytic inhibition with tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusion after knee arthroplasty: a prospective, randomised, double-blind study of 86 patients. J Bone Joint Surg [Br] 78: 434-440, 1996.
16. Hiippala S., Strid L., Wennerstrand M., et al: Tranexamic acid (Cyclokapron) reduces perioperative blood loss associated with total knee arthroplasty. Br J Anaesth 74: 534-537, 1995.
17. Barretto J.M., Malta M.C., Motta G.R., Caldas C.R., Amorim L.E.: Aces-so subvasto para artroplastia total do joelho. Rev Bras Ortop 33: 377380, 1998.
18. Meyer M., Wageck J., Rockett P., Thober E.: Abordagem "subvastus" em artroplastia total de joelho: nota técnica. Rev Bras Ortop, 33: 9981000, 1998.
