1. Professor Adjunto da FCMSCSP; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP.
2. Médico 2o Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo.
3. Professor Instrutor da FCMSCSP; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCMSP.
4. Médica Instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCMSP.
5. Médico Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCMSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, "Pavilhão Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - 01221-020 - São Paulo, SP. Tel.: (11) 222-6866; fax: (11) 223-3380; e-mail: ombro@uol.com.br
As fraturas da epífise proximal do úmero são infreqüentes, de difícil tratamento e com alto índice de complicações(1,2). Segundo Neer, podem ser classificadas em dois tipos: fratura por impressão e fratura com traço epifisário(2). No primeiro, a lesão da superfície articular é por afundamento e ocorre no momento da luxação do ombro, para anterior ou posterior, e não faz parte do presente estudo. Diferentemente, a fratura com traço epifisário é causada por impacto da cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal, fragmentando a superfície articular; esta geralmente é relacionada com trauma de grande energia, caracterizando-se pela grande probabilidade de ter ocorrido lesão da irrigação sanguínea para a cabeça do úmero ou seus fragmentos(2) (figura 1).
Devido às altas taxas de complicações, como a osteonecrose pós-traumática da cabeça do úmero que, segundo relatos da literatura, alcança de 34 a 100% dos pacientes(3,4); devido às dificuldade técnicas da reconstrução e osteossíntese, a hemiartroplastia permanece na literatura como o tratamento de (2,5,6,7,8). Entretanto, sabe-se hoje que o resultado funcional das artroplastias para o tratamento das fraturas é pouco satisfatório quando comparado com as descrições iniciais de (7,9). Essa constatação resulta, principalmente, da perda da força de elevação e diminuição da amplitude de movimento, apesar da satisfação do paciente quanto à ausência de dor(7,8,10,11).
Outro aspecto a ser avaliado é que a osteonecrose muitas vezes não evoluirá com resultados clínicos e funcionais desfavoráveis, principalmente se a reconstrução da fratura for anatômica e a osteonecrose não provocar colapso completo do osso subcondral(3).
O presente estudo tem o objetivo de avaliar uma série de pacientes com fraturas com traço epifisário tratados com redução da fratura e osteossíntese interna, relacionando o resultado funcional com as complicações encontradas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre dezembro de 1993 e junho de 2001, o Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo tratou, com redução aberta e fixação interna, 15 pacientes com fratura com traço epifisário. Desses, um foi excluído do estudo por ter abandonado o tratamento. Portanto, 14 pacientes foram reavaliados; nove pacientes eram do sexo masculino e cinco do feminino, com média de idade de 42 anos, variando de 24 a 67 anos. O membro dominante foi acometido em sete casos.
Os mecanismos de lesão encontrados foram: acidente automobilístico em cinco casos, atropelamento em três, queda de altura em três e queda ao solo em três.
As radiografias utilizadas para o diagnóstico e classificação das lesões correspondem à série recomendada em casos de trauma: incidência de frente verdadeira em rotação neutra, perfil axilar e perfil de escápula(12). A tomografia axial computadorizada foi realizada nos casos em que havia dúvida quanto à classificação da fratura.
Todas as fraturas acometiam a superfície articular da cabeça do úmero: em quatro casos a fratura com traço epifisário era associada a fraturas em três partes (figura 2). Todos os casos envolviam o tubérculo maior e o colo cirúrgico do úmero. Em nove casos, a fratura era em quatro partes (figura 3) e, em um caso, multifragmentar (figura 4) (tabela 1).
Quatro pacientes possuíam lesões associadas: fratura de acetábulo bilateral e punho ipsilateral (caso 2); a neurapraxia do plexo braquial ipsilateral (caso 4); exposição do foco de fratura, neurotmese do axilar, fratura da glenóide e fratura da diáfise umeral ipsilaterais (caso 5); fratura do colo de fêmur ipsilateral e fratura da segunda vértebra lombar (caso 10).
O intervalo de tempo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico variou de menos de 24 horas a 22 dias, com média de sete dias.
O método de tratamento cirúrgico escolhido foi a redução aberta e fixação interna, por via deltopeitoral, com técnica cirúrgica a mais atraumática possível. Os métodos de fixação variaram de acordo com o tipo da fratura, sendo utilizados: parafusos esponjosos, fixador externo, cerclagem com fio inabsorvível no 5 (Ethibond®), placa PFS-80®, placa em trevo e fios rosqueados. Foi usado enxerto autólogo de osso esponjoso, retirado da crista ilíaca, em quatro casos (nos 3, 4, 8, 9) (tabela 1).
Os resultados foram avaliados segundo proposta de Ellman e Kay pelo sistema de pontos definido pela University of California at Los Angeles (UCLA)(13). A amplitude de movimento foi medida segundo critérios da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)(14).
Utilizamos a classificação de Ficat e Enneking, modificada por Neer, para a avaliação da osteonecrose da cabeça do úmero, quando presente(2).
RESULTADOS
Com um tempo de seguimento pós-operatório mínimo de 21 meses e máximo de 90 meses, médio de 53 meses, três pacientes evoluíram com resultados excelentes, sete bons, dois regulares e dois maus. Portanto, verificamos 71,4% de resultados satisfatórios e 28,6% de insatisfatórios. As médias de mobilidade pós-operatória foram de 124o de elevação (90o a 160o), 21o de rotação lateral (-40 o a 60o) e T10 de rotação medial (T6 a L3) (tabela 2). Dez pacientes estavam satisfeitos com os resultados obtidos.
As complicações encontradas foram: síndrome do impacto e artrose acromioclavicular associadas à consolidação viciosa do tubérculo maior em um caso (no 1); artrose do ombro em outro (no 5), consolidação em varo em conseqüência de redução insatisfatória, mau posicionamento do implante em um paciente (no 7); em cinco casos ocorreu osteonecrose da cabeça do úmero, sendo um do tipo II (no 4) e quatro do tipo III (nos 3, 8, 9 e 12) (figura 5). A média de tempo para o diagnóstico radiográfico da osteonecrose, após a cirurgia, foi de 10 meses, variando de cinco a 15 meses (tabela 2).
Os dois casos que possuíam lesões nervosas, associadas à fratura com traço epifisário, evoluíram de maneiras opostas. No caso 4, a neurapraxia do plexo braquial ipsilateral regrediu totalmente em cinco meses após o trauma e, no caso 5, devido à perda segmentar irreparável do nervo axilar, o paciente evoluiu com atrofia do músculo deltóide e anestesia na face lateral do braço.
DISCUSSÃO
As fraturas com traço epifisário são lesões incomuns, geralmente causadas por trauma de alta energia e, na maioria dos casos, associadas a fraturas em três e quatro partes(1,2). Neste estudo encontramos cinco fraturas causadas por acidentes automobilísticos e três por atropelamento (75% dos pacientes); quatro fraturas foram classificadas como em três partes, nove em quatro partes e uma multifragmentar (figura 4).
Até o momento, a hemiartroplastia é o tratamento consagrado para a fratura com traço epifisário, baseado na dificuldade da reconstrução e alto risco de osteonecrose(4,5,6,7,8,15,16). Neer indica a artroplastia parcial para o tratamento dessas fraturas e verificou excelentes resultados com esta técnica(2). Bigliani afirma que "em paciente jovem, se for adequado o estoque de osso, redução aberta e fixação interna poderá ser tentada, porém, é usualmente de técnica muito difícil e associada a alta incidência de insucessos"(5). Diferentemente da opinião dos autores acima citados, a nossa experiência mostrou que 21,4% dos casos evoluíram de forma excelente e 50% de forma boa, quando tratados com redução aberta e osteossíntese interna (figuras 6A, 6B). Observamos, portanto, 28,6% de casos que evoluíram com resultados regulares e ruins, o que aparentemente não demonstra boa experiência com a técnica cirúrgica utilizada. Mas não devemos esquecer que se tratam de fraturas extremamente graves que acometem pacientes jovens, nos quais a artroplastia parcial provavelmente leva a resultados piores. Schai et al, num estudo multicêntrico sobre fraturas graves do colo do úmero, concluem que a idade do paciente é fator importante na escolha do tratamento, e que há maior probabilidade para revascularização da cabeça umeral, através dos vasos intramedulares e suas anastomoses, quando uma osteossíntese estável é utilizada(17). Técnica cirúrgica atraumática com a preservação das inserções dos tendões do manguito rotador, utilização da osteossíntese mínima e reabilitação passiva precoce são importantes para obter resultado final satisfatório(1,4,15). Chesser et al e Gerber et al defendem o tratamento com redução e osteossíntese, pois, mesmo nos casos de evolução desfavorável, a substituição em segundo tempo seria tecnicamente mais fácil que a hemiartroplastia primária, caso a reconstrução anatômica tenha sido obtida(1,3).
A osteonecrose é a complicação mais comum das fraturas com traço epifisário, variando de 34 a 100% dos casos(2,4). Sua repercussão clínica é motivo de controvérsia na literatura. Bigliani relaciona-a invariavelmente com rigidez articular e dor(5). Kristiansen e Christensen, avaliando 32 fraturas do 1/3 proximal do úmero, correlacionam-na com os seus quatro maus resultados(18). Outros autores associam essa complicação com limitação funcional. Na avaliação clínica da osteonecrose em 25 pacientes, Gerber et al(3) consideram como de melhor prognóstico, do ponto de vista funcional, aqueles em que foi obtida inicialmente redução anatômica e subseqüente necrose apenas parcial da epífise(4,15). São fraturas dos tipos I e II de Ficat e Neer(2). Entre os 14 pacientes que analisamos, cinco evoluíram com osteonecrose (35,71%), um do tipo II e quatro do tipo III. O caso 3 (tabela 2), que evoluiu com necrose tipo III, foi submetido à artroplastia parcial do ombro após 21 meses da fratura, por dor e limitação da mobilidade (UCLA 14) (figura 5). Nos casos 8, 9 e 12 nota-se na evolução a progressão da necrose e com conseqüente diminuição da mobilidade articular; sendo assim, para esses está programada a artroplastia parcial. O único caso com necrose do tipo II evolui, até o momento, satisfatoriamente (caso 4) (tabela 2).
CONCLUSÃO
A redução aberta e osteossíntese interna, com técnica o mais atraumática possível, devem ser indicadas no tratamento das fraturas epifisárias da cabeça do úmero quando acometerem pacientes jovens e adultos ativos, apesar de o resultado ser considerado apenas como excelentes em 21,4% e como bons em 50%.
A necrose avascular pós-traumática decorrente desta gravíssima fratura epifisária ocorreu em 35,7% dos casos reavaliados e, destes, 80% tiveram indicação de substituição artroplástica.
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