1. Doutor pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Professor Adjunto e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.
2. Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.
3. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ipiranga.
4. Professor Auxiliar da Universidade Federal do Maranhão.
Endereço para correspondência (Correspondence to): José Wanderley Vasconcelos, Av. Holandeses, Qd. 19, Residencial Monet, apt. 1.202, Retorno do Caolho -
65065-180 - São Luís, MA. Tel.: (98) 248-6319. E-mail: jwander@elo.com.br
As fraturas do fêmur são responsáveis por importante morbidade e mortalidade em relação aos traumas dos membros inferiores(1). São fraturas graves, decorrentes de forças violentas, e podem determinar deformidades e seqüelas em função das complicações imediatas ou tardias(2).
A complexidade do traço dessas fraturas aumenta de acordo com a intensidade da força energética no momento do trauma e está relacionada, em grande parte, ao aumento da violência urbana(3,4). A maior incidência de fraturas complexas ocorre em pacientes jovens, vítimas de acidentes automobilísticos, quedas de altura ou ferimentos por armas de fogo, e podem estar associadas a lesões em outros órgãos ou sistemas(5).
Fraturas muito cominutivas exigem métodos de tratamento diferenciado, que proporcionem estabilização adequada, consolidação precoce e restabelecimento da função do membro afetado o mais rápido possível(4,5,6,7). O grupo AO recomendava a redução anatômica, fixação rígida e mobilidade precoce, na busca de um calo cortical sem formação de calo perios-tal(8). Esses princípios, entretanto, levavam à desvascularização dos fragmentos ósseos, com aumento do número de infecções e ausência de consolidação em muitos casos(2,5,9).
Com o objetivo de evitar as complicações da extensa desvitalização dos fragmentos em fraturas cominutivas, Müller e Witzel, em 1984, e Heitemeyer e Hierholzer, em 1985, iniciaram uma nova modalidade de tratamento, a utilização de osteossíntese biológica com placa em ponte(10,11). A abordagem é feita com mínima manipulação do invólucro do foco de fra-tura, respeitando-se as partes moles e preservando a vascularização dos fragmentos, sempre que possível com manutenção do hematoma fraturário. O método tem sido empregado, desde então, por diversos autores no tratamento de fraturas cominutivas do fêmur e outros ossos longos(2,3,4,5,6,7,12,13).
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados obtidos em 40 pacientes com fraturas cominutivas do fêmur tratados com placa em ponte.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo de 40 pacientes portadores de fraturas complexas do fêmur tratados com placa em ponte entre março de 1995 e agosto de 2002, sendo 20 do Hospital Ipiranga (SP) e 20 do Hospital Universitário de Universidade Federal do Maranhão (MA). Trinta e dois (80%) eram do sexo masculino e oito (20%), do feminino. O lado direito foi acometido em 14 pacientes (36%) e o esquerdo em 26 (64%). Nenhum caso foi bilateral. A média de idade foi de 32,7 anos, sendo a mínima de 12 e a máxima de 84 anos. O seguimento médio foi de 57 semanas, sendo o mínimo de 12 e o máximo de 188 semanas.
Dez pacientes (25%) apresentavam fraturas expostas e 30 (75%), fraturas fechadas.
A distribuição quanto à etiologia das fraturas é feita na tabela 1. Dezesseis pacientes (40%) apresentavam lesões associadas, conforme a tabela 2.
A classificação utilizada foi a de Winquist e Hansen(14), sen-do 13 pacientes (32,5%) do grau 3 e 27 (67,5%) do grau 4.
Todos os pacientes foram submetidos a tração esquelética tibial pré-operatória por um tempo médio de 11,8 dias, sendo o mínimo de dois e o máximo de 49 dias. Nas fraturas expostas (10 casos) aguardou-se um mínimo de 15 dias em tração para cicatrização das partes moles.
Os pacientes foram opera-dos em mesa cirúrgica co-mum, sendo utilizada incisão segmentar em 31 pacientes (77,5%) e única em nove (22,5%). A redução foi realizada de maneira indireta e a passagem da placa feita sob o músculo vasto lateral. Veri-ficava-se o alinhamento e comprimento do membro, confirmados por radiografia transoperatória, e realizava-se a fixação proximal e distal ao foco com um mínimo de oito corticais em cada seguimento. Em fraturas muito proximais ou distais utilizaram-se placas tipo DCS (dynamic condilar screw). A carga parcial era liberada a partir da 12a semana e carga total, em tor-no da 16a semana, de acordo com a presença de calo radiográfico.
Os pacientes foram avaliados pelos critérios de Thören et al(15) (1985), por meio (P) de fêmur esquerdo demonstrando fratura cominutiva médiodistal tratada com placa em ponte e consolidada com antecurva de exame clínico-radiológico na última revisão ambulatorial.
RESULTADOS
Dos 40 casos estudados, obtivemos 30 (75%) bons resultados, quatro (10%) regulares e seis (15%) ruins.
Nos pacientes com resultados regulares observaram-se dois com desvios angulares, sendo um recurvato de 13o e um antecurvato de 15o (fig. 1), um com desvio em rotação interna de 15o e um com encurtamento de 3cm.
Dos seis pacientes considerados ruins anotaram-se: recurvatos de 20o e 24o em dois, quebra do material de síntese em três, e infecção profunda em um.
Todos os desvios angulares e rotacionais anotados nos ca-sos regulares e ruins ocorreram em fraturas que acometeram o terço distal do fêmur e em pacientes em que utilizamos incisão segmentar. Em nenhum desses casos ocorreu perda da flexo-extensão do joelho, nem dor ou edema significativos.
A quebra do implante, que acometeu três casos considerados ruins, ocorreu na 26a, 28a e 31a semana de pós-operatório. Os pacientes já apresentavam calo ósseo e estavam liberados para carga total sobre o membro. Todos foram submetidos a nova intervenção cirúrgica, com substituição do material; a utilização de enxerto autólogo foi feita em um paciente. Dois outros evoluíram satisfatoriamente para consolidação e bom resultado funcional final. Em um caso a consolidação ocorreu com 28o de recurvato.
Um paciente apresentou processo infeccioso na incisão proximal, com soltura da placa a este nível (fig 2). Foi submetido à retirada da placa, fixação externa (fig. 3) e antibioticoterapia conforme resultado de cultura com antibiograma. Após o terceiro mês foi submetido à retirada do fixador, efetuandose, na semana seguinte, novo procedimento cirúrgico com colocação de placa e enxertia óssea esponjosa, evoluindo com limitação funcional da flexão do joelho e encurtamento de 4cm (fig. 4).
A consolidação óssea final ocorreu em todos os pacientes, com média de 19,8 semanas, sendo a mínima de 12 e a máxima de 40 semanas.
DISCUSSÃO
As osteossínteses biológicas têm por objetivo a manutenção do alinhamento e comprimento do membro afetado, com preservação da vascularização dos fragmentos e do hematoma no foco de fratura, na tentativa de obter consolidação rápida com método pouco invasivo(3,4,9,12).
Nas fraturas complexas do fêmur, multifragmentadas, os métodos de fixação biológica mais utilizados são as hastes intramedulares bloqueadas a foco fechado e a placa em ponte.
A haste intramedular bloqueada, além do alto custo, necessita de material especializado e suporte hospitalar com intensificador de imagem, ainda não disponível em muitos dos hospitais brasileiros.
A placa em ponte oferece a vantagem da fixação biológica com utilização de material disponível na maioria dos hospitais onde se realizam osteossínteses. Trabalhos têm demonstrado que a consolidação ocorre mais rapidamente e com menor número de complicações que as hastes intramedula-(3,16). Biçimoglu et al e Schmidtmann et al relataram também risco maior de complicações pulmonares com a utilização da haste intramedular em pacientes politraumatizados, em especial com traumatismos cranianos e torácicos(12,17).
Em nosso estudo com a utilização de placa em ponte em fraturas cominutivas do fêmur obtivemos 85% de resultados satisfatórios (bons ou regulares), o que está compatível com os da maioria dos trabalhos pesquisados. Ramos et al referem 90% de resultados satisfatórios (excelentes e bons) e 10% de regulares em 10 casos(18). Falavinha refere 76% de bons resultados em 21 pacientes(4). Orr et al, na avaliação de 14 casos por meio de critérios próprios, mencionam 80% de resultados satisfatórios(5). Biçimoglu et al relataram 96% de bons resultados em 24 fraturas diafisárias(12). Fernandes et al referiram 73% de bons resultados, obtendo melhor índice do que com a utilização da haste intramedular bloqueada(16).
Os nossos resultados regulares resultaram encurtamento ou desvios da fratura, sem prejuízo significativo da função.
Encurtamento do membro acometido é complicação freqüente na literatura pesquisada. Chrisovitsinos et al referiram encurtamento de até 2cm em 20% de seus pacientes, sem prejuízo da função(19). Kesemenli et al mencionam-no em 13,9% de seus casos(20). Fernandes et al observaram encurtamento entre 1 e 2,8cm em 11,3% dos casos(16). Orr et al não encontraram encurtamento maior que 1cm em seu estudo(5). Um paciente da nossa casuística apresentava encurtamento de 3cm, tratado com compensação no salto do sapato. Em um segundo caso o encurtamento ocorreu após um processo infeccioso, sendo necessários dois procedimentos cirúrgicos complementares.
Os desvios angulares e rotacionais, em nosso estudo, ocorreram sempre em fraturas que acometiam o terço distal do fêmur. Creditamos tal fato à dificuldade técnica do controle do fragmento distal em incisão segmentar, podendo ocorrer recurvato pela tração da origem dos gastrocnêmios, antecurvato pela hipercorreção ou desvios rotacionais pelo posicionamento inadequado do implante. Esses desvios poderiam ser evitados ou minimizados com a utilização do intensificador de imagem no centro cirúrgico, lembrando que nossos casos foram operados com a utilização de mesa cirúrgica comum e radiografias convencionais.
É importante ressaltar que os casos com desvios do foco, classificados como regulares ou ruins neste estudo, não apresentaram restrição da flexo-extensão do joelho nem sintomatologia dolorosa ou edema persistente, estando os pacientes satisfeitos com o resultado final. Falavinha relatou um caso com desvio de 25o de rotação interna sem prejuízo da marcha(4). Fernandes et al relataram 16% de desvios angulares entre 10 e 20o, também sem prejuízo da função(16). Baumgaertel e Gotzen referiram desvios em varo de até 10o em 10% de seus pacientes(21). Orr et al, em 14 fraturas, apresentaram duas com desvio em varo de 30o como resultado regular(5). Em nossa avaliação, tal resultado deve ser considerado ruim devido aos critérios adotados por Thörensen et al(15).
Em nossos casos de quebra do material de síntese os pacientes encontravam-se em fase de deambulação com carga total, com formação de calo ósseo ao exame radiológico, em torno da 28a semana. Mattos et al chamaram a atenção para a ausência de resistência mecânica para suporte de peso, em certos pacientes com calo exuberante(3). Falavinha refere que a quebra pode ocorrer tardiamente, em torno do 12o mês, podendo estar ou não associada à pseudartrose(4); tal complicação não ocorreu em nenhum dos nossos casos.
Nos três pacientes reoperados por quebra do implante foi realizada a troca da placa em todos e, em um, a colocação de enxerto ósseo. Na literatura, o uso de enxerto ósseo em casos de retarde de consolidação ou quebra do implante é defendida pela maioria dos autores(4,5,7,3,22). Nos dois casos em que se decidiu pela simples troca da placa, os pacientes apresentavam calo hipertrófico, não havendo necessidade, a nosso ver, de estímulo biológico além da correção mecânica, tendo-se conseguido a consolidação. Em um o calo encontrava-se bem formado ao longo de quase todo o foco, porém, com falha em um dos segmentos, fato que determinou a opção pela enxertia óssea.
Um de nossos pacientes evoluiu com infecção na incisão proximal. Processos infecciosos não são freqüentes na litera-tura sobre placa em ponte. Kesemenli et al referiram três ca-sos de infecção que correspondem a 6,9% de seus pacien-(20). Schmidtmann et al relataram um caso de infecção superficial que evoluiu favoravelmente após debridamento e antibioticoterapia(17). Falavinha refere um caso com fístula que apareceu no 10o mês de pós-operatório, sendo feitas retirada da placa e seqüestrectomia, evoluindo para cura(4). Em nosso paciente foi constatada infecção profunda e soltura da placa, sendo necessários procedimentos cirúrgicos adicionais.
CONCLUSÃO
A placa em ponte demonstrou ser um método de tratamento das fraturas cominutivas do fêmur com alto percentual de consolidação e baixo índice de complicações consideradas graves.
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