1. Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT.
2. Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT; Ortopedista da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein.
3. Professor Titular, Livre-Docente; Chefe da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia da Unifesp/EPM.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica Unifesp/EPM, Rua Botucatu, 740, Edifício Leitão da Cunha,
Térreo - 04023-900 - São Paulo, SP. Tel.: 5576-4261; e-mail: amancio@einstein.br
A torção da tíbia é o resultado da diferença entre o eixo de flexão da articulação femorotibial e o eixo de flexão tibiotalar no plano transversal e está sujeita a variações conforme a ida-de, sexo, características anatômicas, populacionais e doenças osteoarticulares(1,2,3).
A avaliação da torção tibial é fundamental para a detecção precoce de diversas doenças do aparelho locomotor e na orientação do prognóstico; porém, métodos clínicos antropométricos descritos têm apresentado valores pouco precisos, que podem variar de 0º até 45º(2,3,4,5,6,7,8).
Os estudos realizados por meio de radiografias simples mostraram-se complexos e pouco práticos, caindo em desusos(2,9,10).
Métodos de avaliação por tomografia computadorizada, em contrapartida, têm-se mostrado promissores, mas também apresentam pontos desfavoráveis, como a falta de padronização e o alto custo, o que inviabiliza, em muitos casos, o seguimento do paciente(9,10).
Foi desenvolvido neste estudo um dispositivo clínico antropométrico para determinação do valor do ângulo de torção tibial de maneira indireta. Esse dispositivo baseia-se num método simples e de fácil reprodução, o que facilita o seguimento ambulatorial.
MATERIAL E MÉTODOS
O dispositivo foi desenvolvido e testado pelos autores na Disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
A montagem do dispositivo mecânico permitiu aferir variáveis antropométricas do segmento distal da perna nos planos frontal e sagital.
Os materiais utilizados na montagem do aparelho foram de baixo custo e facilmente acessíveis, como placa de acrílico, três réguas de precisão, cola, uma placa de madeira e poucos parafusos (figura 1).
O dispositivo inclui: A) um anteparo principal para apoio da face posterior da perna; B) um segundo anteparo menor, de madeira, para o apoio da coxa, ortogonalmente acoplado à extremidade proximal do primeiro; C) um conjunto móvel de três réguas dispostas na extremidade distal do anteparo principal (figura 2).
O conjunto de réguas é constituído da seguinte maneira: duas réguas móveis posicionadas no plano sagital e perpendicular ao eixo longitudinal da perna, bloqueando a rotação quando levadas de encontro aos maléolos (figura 3), e uma terceira régua fixa orientada no plano frontal.
As três réguas, conjuntamente, têm mobilidade craniocaudal sobre o anteparo principal de acrílico, o que possibilita a avaliação de membros inferiores, não importando o comprimento, largura ou o lado.
A unidade é expressa nas réguas em centímetros lineares e elas apresentam precisão de até um dígito decimal à direita.
As variáveis antropométricas estudadas foram: A) distância intermaleolar, determinada medindo-se a distância entre o centro dos maléolos lateral e medial (D); B) distância entre o centro do maléolo medial e o anteparo posterior do dispositivo (M); C) distância entre o centro do maléolo lateral e o anteparo posterior do dispositivo (L).
A partir da demarcação dos pontos de referência no centro dos maléolos, foram mensuradas as distâncias entre eles (D) no plano frontal, com a simples leitura direta na régua afixada no anteparo posterior (figura 4).
Da mesma maneira, pela leitura nas réguas orientadas no plano sagital foram avaliadas as distâncias do centro do maléolo lateral (L) ao anteparo posterior e entre o centro do maléolo medial (M) até o anteparo posterior (figura 5).
Após a coleta das variáveis foi realizado o cálculo da função arco tangente do ângulo a: Arctg a = M - L/D. A função arco tangente, expressa em radianos, correspondeu em última análise ao valor do ângulo de torção procurado (quadro 1).
No total, foram avaliados 40 indivíduos hígidos de uma população adulta jovem distribuída igualmente em relação ao sexo. Cada participante foi devidamente informado sobre os objetivos e a metodologia empregada na pesquisa.
Os voluntários eram avaliados sentados com o joelho fletido a 90º enquanto os côndilos tibiais e a face posterior do calcâneo repousavam sobre o anteparo principal (longitudinal) do dispositivo.
Os participantes assinaram previamente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cumprindo a Resolução 196/ 96 do Conselho Nacional de Saúde. Os autores também se disponibilizaram a esclarecer quaisquer dúvidas que pudessem surgir ao longo do estudo.
O lado aferido não foi considerado neste estudo, uma vez que a amostra estudada consistia de indivíduos hígidos, escolhidos de modo aleatório.
Os examinadores realizaram medidas apenas no membro inferior esquerdo dos 40 voluntários. Cada indivíduo foi avaliado uma vez por cada examinador - designadoscomo A e S. Os resultados coletados por cada examinador foram tabelados e entregues a uma terceira pessoa para ser analisados estatisticamente, o que não permitiu a confrontação dos dados pelos próprios examinadores.
RESULTADOS
Os valores angulares obtidos pelos dois examinadores - A e S - foram dispostos na forma de tabela (tabela 1). Os 20 primeiros correspondem ao valor angular das voluntárias do sexo feminino e os 20 restantes referem-se aos voluntários do sexo masculino.
Os valores estatísticos descritivos dos ângulos obtidos, como a média, mediana, desvio padrão e erro padrão para cada examinador, foram dispostos na forma de tabela e confrontados com a média entre os examinadores (tabela 2).
Quando os valores angulares obtidos pelo examinador A e pelo examinador S foram dispostos na forma de gráfico de dispersão, observou-se que os pontos encontravam-se próximos à diagonal principal (gráfico 1).
O coeficiente de correlação linear de Pearson foi elevado (superior a 0,9), tanto ao avaliar-se o total da amostra (40) quanto na análise por sexo.
As maiores diferenças encontradas foram nos pontos correspondentes aos voluntários 2, 23 e 35: diferenças de 2,02º, 2,09º e 2,03º, respectivamente.
Para o teste t de Student (tabela 3) foi utilizada a média dos valores angulares obtidos pelos dois examinadores com um intervalo de confiança de 95%, havendo uma diferença média pequena, de 1,63 (gráfico 2).
DISCUSSÃO
O ser humano apresenta características biomecânicas únicas, que se destacam ainda mais ao compararmos indivíduos da mesma espécie(1).
A postura e a moldagem proporcionada pelo ambiente in-tra-uterino afetam o alinhamento rotacional dos membros inferiores. No feto, os quadris estão fletidos e rodados lateral-mente, o que implica que os quadris possuem maior grau de rotação lateral do que medial, enquanto as pernas e os pés encontram-se medialmente rodados e aduzidos(2,11).
No recém-nascido, essa postura está presente em grau variável. Durante o crescimento longitudinal, forças de tração musculares e ligamentares, assim como forças estáticas do peso corporal, levam à resolução espontânea e gradual da pos-tura fetal(2,11,12).
As torções escalonadas ao longo dos membros inferiores anulam-se de tal forma que o eixo da articulação tibiotársica localiza-se um pouco próximo do eixo do colo femoral com o indivíduo na posição ereta, estando a pelve simétrica e os calcanhares tocando-se(13). Essas rotações apresentam pequenas diferenças e constituem um dos fatores que distinguem a aparência de cada indivíduo durante a marcha(1,2).
De acordo com a literatura pesquisada, foi no início do século XX, em um estudo pioneiro para avaliação da torção tibial em cadáveres humanos, que ocorreu a primeira grande contribuição para compreensão da história natural do desenvolvimento da torção da tíbia(2,8,14).
Nesse estudo clássico, segundo referências, observou-se que no feto o ângulo de torção tinha valor próximo de zero e os maléolos encontravam-se no mesmo plano, o frontal(2,8,14). Ao nascimento, as extremidades dos maléolos ainda encontramse niveladas e é a partir do início da marcha e durante os primeiros anos de vida que a tíbia sofre progressiva torção lateral de aproximadamente 23,7º, em média, vindo o maléolo medial a localizar-se à frente do maléolo lateral(2,11,12).
A maior parte do movimento de torção da tíbia ocorre durante os primeiros quatro anos de vida; após essa idade há aumento de 5º por volta dos sete anos e mais cinco até a maturidade esquelética, indicando haver um provável ganho maior entre os cinco e sete anos de idade(11,12).
Técnicas para aferição do valor angular de torção tibial têm variado, desde o uso de paquímetro(4,14), goniômetro(4,14,15), torsiômetro(14), radiografias simples(8,9,10,12), fluoroscopia(8), tomografia computadorizada (TC)(7,9,10,12,16), ultra-sonografia (US)(17) e, recentemente, a ressonância magnética (RM)(18).
A determinação da torção tibial por meio radiográfico não está indicada para crianças, tendo limitado valor clínico; sua exposição à radiação não é justificável. Acrescente-se o fato de métodos radiográficos não poderem ser aplicados em lactentes ou crianças pequenas, em virtude da ausência de sombras de contraste projetadas pelas epífises cartilaginosas(15).
Várias técnicas para avaliação da torção da tíbia por meio da TC têm sido descritas desde o início dos anos 80(10,18).
O valor angular médio de torção tibial em um adulto normal obtido por meio de tomografia encontra-se em 30º, com desvio padrão para mais ou para menos de 5º(2,8,9). Como ocorrem variações dos valores conforme o estudo, acredita-se que uma das causas da pouca precisão seja a dificuldade de padronização das linhas de referência da tíbia. Tomando como exemplo as linhas proximais, destacamos que os côndilos tibiais são mais irregulares que os côndilos femorais(9,12,18).
Apesar de não se terem estabelecido linhas de referência para o estudo por meio da TC e de não haver valores consensuais de torção da tíbia - acurácia - para indivíduos normais, o exame tem sido usado com freqüência e seu princípio tem norteado a técnica de avaliação angular por RM(18).
Estudos que compararam os métodos clínicos versus os de imagem, mais especificamente a TC, mostraram variações entre os observadores da ordem de 1,5º até 4,6º(14,15).
Quando comparado o uso do goniômetro versus a tomografia computadorizada na aferição do ângulo de torção da tíbia, a magnitude da variabilidade entre os examinadores foi de 3,7º a 4,9º(15). Embora se tenham encontrado valores estatisticamente significantes, eles não apresentam alteração clinicamente significante, podendo-se esperar um erro de 1º a 4º para este método.
Podemos inferir que, como a precisão do método por tomografia computadorizada tem sido descrita como 5º para mais como para menos, os métodos equivalem-se - TC versus goniômetro - com certa vantagem para os métodos clínicos, uma vez que são mais baratos e, principalmente, por não exporem o paciente à radiação(14,15).
Neste estudo, baseados nos argumentos citados e aproveitando experiências passadas, procuramos resgatar as vantagens, já descritas, das técnicas clínicas(2,4,8,14).
Na análise dos resultados, observou-se elevada concordância entre as medidas obtidas pelos dois examinadores; as maiores diferenças não ultrapassaram 2,09º e foram encontradas em apenas três voluntários.
Houve concordância quase total entre os ângulos obtidos pelos dois examinadores, destacando a precisão da técnica (gráfico 1).
Observamos, também, que os valores angulares de torção tibial foram, em média, maiores no sexo feminino; a variabilidade (desvio padrão) também foi maior no sexo feminino. Porém, pelo teste t de Student, essa diferença não se mostrou estatisticamente significante (p = 0,100). O valor de p adotado não foi alto e provavelmente em amostra maior a diferença pode ser significante.
A posição do membro a ser aferido e os pontos ou linhas de referência a serem adotados sempre serão um ponto crítico para testarmos a acurácia, qualquer que seja o método ou técnica empregada. Procuramos excluir alguns pontos polêmicos envolvendo a rotação da extremidade proximal da tíbia e nos concentramos em variáveis da extremidade distal da tíbia, como anteriormente descrito no texto.
Atualmente, o uso do computador com software de planilha não é restrito a grandes centros, tendo-se tornado ferramenta de rotina do profissional da área da saúde; mesmo assim, seu uso ainda pode ser dispensado se for utilizada uma calculadora e uma tabela para conversão angular do valor do arco tangente.
CONCLUSÃO
O método proposto para a avaliação do ângulo de torção da tíbia, neste estudo, tem vantagens, dentre as quais: A) o equipamento apresenta baixo custo, seus componentes são facilmente disponíveis; B) o uso requer pouco treinamento, tanto para profissionais médicos como não médicos; C) o método mostra-se pouco agressivo, não expondo o indivíduo aos efeitos nocivos da radiação, portanto, ideal para uso em crianças; D) torna-se conveniente para seguimento ambulatorial; E) os valores obtidos até o momento são compatíveis com os da literatura.
Considerando-se os dados apresentados em estudos anteriores citados na literatura e ao longo do texto, os resultados apresentados neste artigo encontram-se numa faixa aceitável para o indivíduo adulto normal, porém, concordamos que outros estudos deverão seguir-se a este.
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