1. Mestre; Chefe do Grupo do Joelho do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2. Médico Especialista pela SBOT.
3. Acadêmica de Medicina.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Ivo Schmiedt, Rua Almirante Abreu, 220 - 90420-010 - Porto Alegre, RS. E-mail: schmiedti@zaz.com.br
A osteotomia tibial proximal é conduta corrente e aceita para o tratamento das gonartroses associadas a deformidades em varo(1,2). Exceto nas osteotomias de adição, as demais técnicas envolvem procedimentos complementares na fíbula(1,3,4,5,6). A paralisia ou praxia dos nervos fibular comum (NFC) e profundo (NFP) é relatada como complicação freqüente, sendo que a porção motora do músculo extensor longo do hálux (MELH) está sob maior risco(5,7,8,9).
O objetivo deste estudo é analisar as estruturas nervosas sob risco durante a execução de osteotomias da extremidade proximal dos ossos da perna, correlacionando o acesso cirúrgico com o estudo em cadáveres.
MATERIAIS E MÉTODO
A pesquisa foi realizada no Instituto Médico-Legal de Porto Alegre, em 21 pernas pertencentes a 14 cadáveres, com anatomia preservada. O comprimento do membro foi medido com trena. A dissecção foi realizada em decúbito dorsal, com leve inclinação lateral. A abordagem estendeu-se desde o terço médio da coxa até o maléolo lateral (fig. 1).
Durante a dissecção foram obtidas medidas com escala paralela ao lado fibular da perna, ao longo de uma linha perpendicular a essa escala. As medidas de comprimento foram lidas sobre a trena e os diâmetros sobre um paquímetro de plástico. A eminência lateral da cabeça da fíbula (ELCF) foi o ponto de referência para as mensurações. A partir desta, medimos o ponto em que o NFC cruza lateralmente o colo da fíbula, a distância do ramo para o MELH, o número de ramos, observando possíveis variações no seu trajeto, a distância do ramo para o músculo tibial anterior (MTA) e número de ramos (fig. 2). Também foram medidas a largura do NFC e a de seus ramos.
O NFC foi exposto ao contornar a fíbula, seguindo seu trajeto até o ponto de entrada das ramificações nos músculos (figs. 3 e 4).
RESULTADOS
A altura dos cadáveres variou de 155cm a 175cm.
O diâmetro do NFC variou entre 5 a 9mm. O NFC ramificase após contornar dorsoventralmente o colo da fíbula, num ponto que dista 10 e 23mm da eminência lateral da cabeça de fíbula (ELCF) e em todos os casos mantém relação direta com o periósteo deste segmento ósseo, estando a ele fixado por fibras de tecido conjuntivo que formam uma arcada em sua emergência dorsolateral. O NFC continua percorrendo a cortical ventral da fíbula sem ramificações.
O NFP abre-se em leque emitindo diversos ramos para os músculos extensor longo dos dedos (MELD) e para o tibial anterior (MTA), sendo que o primeiro variou de 30 a 40mm da ELCF. A sua ramificação mais distal inerva o músculo extensor longo do hálux (MELH), divide-se em até três ramos, tem diâmetro menor do que 1mm e nas peças dissecadas foi sempre identificado ao longo de seu curso em íntima relação com a superfície cortical da fíbula e com a membrana interóssea.
O comprimento do primeiro ramo que penetra no MELH variou de 100 a 145mm; foram identificados um a três ramos, com 3 a 4cm, e separados entre si. O diâmetro das ramificações para o MELH foi inferior a 1,1mm. Em cinco cadáveres, foi identificada estreita relação do nervo com o periósteo junto à borda medial da fíbula. Nos outros cadáveres essa íntima relação ocorria também sobre a membrana interóssea (tabela 1, figura 1).
DISCUSSÃO
O sítio para a osteotomia da fíbula tem sido ponto controverso nos capítulos das osteotomias valgizantes(1,3,4,5,7,10). Para alguns autores, essa é a mais freqüente causa de lesão do NF ou de seus ramos(9,10).
O trajeto do nervo fibular tem sido objeto de diversos trabalhos anatômicos(5,11,12,13). Esse estudo ainda não se esgotou, pois ainda são freqüentes os relatos de alta incidência de paresia, ou paralisia, dos músculos inervados pelo fibular co-mum, principalmente o extensor longo do hálux, após as osteotomias da fíbula(9,14).
A pesquisa que realizamos procurou identificar as relações de proximidade das estruturas nervosas com a cortical da fíbula. A medição dos ramos, a localização de suas bifurcações, os pontos de entrada nos músculos na pré e pós-dissec-ção permitiram uma análise de conjunto. A correlação entre o quadro anatômico e o acesso cirúrgico foi analisada no intento de melhor conhecer a topografia anatômica do NFC e seus ramos, permitindo que a condução do ato cirúrgico se processe com menos riscos.
Stürz e Rosemeyer atribuíram a paralisia à lesão direta do nervo do MELH e descreveram a presença constante de um ramo único do NFP para o MELH, ramo que corre junto ao periósteo da fíbula(9). A pesquisa a que procedemos identificou que o ramo único do NFP mantinha relação próxima ao periósteo da fíbula. Também identificamos o seu desdobramento em um a três ramos.
Kirgis e Albrecht descreveram zonas de segurança e risco para osteotomia ou para a colocação de pinos de Steinmann, correlacionaram seus achados anatômicos com quatro casos de lesão nervosa quando do uso de fixadores externos e chegaram à conclusão de que a zona de segurança estaria ou entre 40 e 68mm ou acima de 153mm, ambos os segmentos distais à ELCF(5).
Uma constante no material que estudamos foi estar o ramo do NFC que inerva o MELH em contato com a superfície da cortical da fíbula, portanto, em risco de lesão durante a realização de osteotomias. Já os outros músculos têm os ramos mais curtos e não podem ser danificados ao longo do ato cirúrgico.
Em nosso trabalho criamos um espaço cirúrgico com a liberação do NFC do arco fibroso que o mantém junto à cabeça da fíbula. A extensão desse espaço variou de 23 a 30mm distais à ELCF. Observamos que o diâmetro do NFC variou de 5 a 9mm; isso o torna facilmente identificável. Com a liberação, obteve-se a ampliação em 8cm do espaço para osteotomia da fíbula, maior liberdade para manipulação do nervo, ausência de tensão e visão direta durante o procedimento.
COMENTÁRIOS
Foram analisadas as estruturas nervosas do nervo fibular comum e seus ramos e concluímos que o nervo fibular co-mum é facilmente identificável em peça anatômica, mas a visão dos ramos próprios do músculo extensor longo do hálux está no limite da capacidade de resolução da vista humana. E o seu longo percurso adjacente à cortical e à membrana interóssea é a causa principal da freqüente lesão que ocorre durante procedimentos cirúrgicos no terço proximal dos os-sos da perna.
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