1. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina; Chefe do Serviço de Traumato- Ortopedia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
2. Mestre em Medicina no Programa de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
3. Ex-Diretor do Hospital da Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, SP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Antonio Vitor de Abreu, Rua Otaviano Hudson, 25, apto. 1.101 - 22030-030 - Rio de Janeiro, RJ. Tel.: (21)
2542-5883 ou (21) 9698-2687; e-mail: mfpinto@hucff.ufrj.br
O pé calcaneovalgo é a deformidade postural mais freqüente em recém-nascidos, variando desde 30 a 50% do total das deformidades posturais(1).
É caracterizada pela dorsiflexão e eversão do pé em relação à perna. Os tecidos moles no dorso e na face lateral do pé estão retraídos e limitam a flexão plantar e a inversão do mesmo.
O pé calcaneovalgo é classificado em três graus, de acordo com a gravidade da deformidade: No grau I (leve), é possível fletir plantarmente e inverter o pé além da posição neutra passivamente. O grau II (moderado) é caracterizado quando é possível fletir plantarmente e inverter o pé até a posição neutra passivamente, porém, além da posição neutra, oferece resistência. No grau III (grave), a face dorsal do pé toca a face anterior da perna; neste caso é difícil fletir plantarmente e inverter o pé até a posição neutra(2).
A causa provável é a má postura intra-uterina potencializada na primigrávida devido a esta possuir útero pequeno e hipertônico, além de músculos abdominais fortes(3,4). É importante distinguir as deformidades posturais e as malformações congênitas. As malformações congênitas são defeitos que se originam durante a organogênese, o período de formação dos órgãos, enquanto as deformidades posturais constituem o resultado da deformação secundária de um segmento do corpo humano normalmente formado(5).
A incidência e o tratamento do pé calcaneovalgo recebem diversas opiniões em diferentes estudos(6). Tal fato se traduz em algum grau de insegurança do médico ortopedista que, por sua vez, produz inquietação e insegurança nos pais da criança em relação ao tipo de tratamento a ser instituído e a evolução da deformidade.
Assim, os pais não raramente procuram diversas opiniões médicas sobre o mesmo problema. Na prática, não encontramos uniformidade de condutas em relação ao pé calcaneovalgo.
Os objetivos deste trabalho foram avaliar a incidência do pé calcaneovalgo e analisar clínica e estatisticamente a eficácia do tratamento por manipulação em relação à mera observação.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nos períodos compreendidos entre janeiro e dezembro de 1998 e janeiro e agosto de 2001, foram avaliados 615 recémnascidos na Maternidade do Hospital da Sociedade Portuguesa de Beneficência de Ribeirão Preto, São Paulo, e na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) respectivamente, através de exame físico ortopédico minucioso, nos quais encontramos 23 crianças com o quadro de pé calcaneovalgo e outras malformações não associadas, três metatarsos aductos, uma luxação congênita do quadril e um joelho extenso bilateral.
Para a realização do estudo, obtivemos de antemão a permissão da Comissão de Ética Médica das instituições envolvidas, descritas acima.
A idade mínima na avaliação inicial do recém-nascido foi de seis horas e a máxima de 24 horas, média de 21 horas pósparto.
Os pacientes com a deformidade em calcaneovalgo do pé foram divididos em dois grupos (A - estudo; B - controle), procurando manter-se a mesma proporção de gravidade, isto é, grau I (leve), grau II (moderado) e grau III (grave) nos dois grupos (fig. 1).
De acordo com a gravidade, o pé calcaneovalgo é classificado segundo o quadro 1.
Das 23 crianças, 14 delas (60,8%) eram do sexo feminino e apenas nove (39,2%) do masculino.
Quanto à lateralidade, 16 pés, correspondendo a 61,5%, eram esquerdos e 10 pés (38,5%) do lado direito.
Crianças cujas mães eram primíparas totalizaram 13, correspondendo a 56,5%, e 10 mães (43,5%) possuíam mais de um filho, portanto, multíparas.
Em relação ao tipo de parto, 15 neonatos nasceram de par-to natural, correspondendo a 65,2%, e oito crianças, de parto cesariano (34,8%).
A duração gestacional variou de 28 a 42 semanas. No período compreendido entre 20 e 38 semanas nasceram cinco crianças (21,7%). Crianças cujo nascimento ocorre nesse período são chamadas prematuras. No período compreendido entre 38 e 42 semanas de gestação, nasceram 18 crianças (78,3%). Crianças que nascem nesse período são chamadas a termo. Não encontramos idade gestacional acima de 42 semanas (pós-termo).
Em relação ao peso do recém-nascido, encontramos seis com baixo peso, correspondendo a 26,08%. Foram identificadas 16 crianças (69,56%) com peso médio normal e apenas uma criança acima do peso.
No grupo de estudo (A) foi instituído tratamento por manipulação baseado em exercícios de alongamento passivo diário, efetuado pelos pais em suas residências, previamente orientados pelos autores.
A técnica dos exercícios: criança em decúbito dorsal, com uma das mãos a mãe ou o pai mantém o joelho em flexão e a outra mão fixa o antepé alongando o pé no sentido plantar e medial (sentido contrário à deformidade), mantendo a posição estirada e contando até 10 e, a seguir, liberando-o a cada sentido dos exercícios, 20 a 30 vezes. A sessão era repetida três vezes diariamente (figs. 2 e 3).
No grupo controle (B) os pais foram igualmente informados da presença da deformidade em seus filhos, porém, orientados de que não era necessária nenhuma intervenção; apenas seriam acompanhados nos períodos estabelecidos no cartão de retorno ao ambulatório da maternidade.
O período de acompanhamento variou de três a 10 semanas pós-parto. Previamente, foram determinados períodos definidos em três, seis e 10 semanas pós-nascimento, no fim dos quais cada criança de cada grupo era reavaliada ambulatorialmente. Além do contato direto, tivemos acesso aos prontuários dos pacientes com o objetivo de confirmarmos os dados fornecidos pelas mães e também como fonte primária de outros dados ignorados pelas mesmas. O critério de correção era aferido pelo exame clínico, no qual o pé obtinha os movimentos de flexão plantar e inversão além da posição neutra sem nenhuma resistência e pela total satisfação dos pais.
Método estatístico
Usando o teste do qui-quadrado, não existe diferença estatística entre o sexo e os grupos (A e B), cujo p = 0,233.
O teste do qui-quadrado, p = 0,420, mostrou que não há diferença entre o grau da deformidade (I e II) e os grupos (A e B).
Em relação ao peso ao nascer, também não houve diferença estatística com os grupos (A e B); p = 0,590.
Pelo teste do qui-quadrado, não há diferença entre a idade gestacional e os grupos A e B; p = 0,707.
Da mesma forma, não existe diferença estatística entre pri-mi/multiparidade e os grupos A e B, onde p = 0,431 (teste de qui-quadrado).
Esses índices estatísticos nos asseguram que a divisão das variáveis nos dois grupos - sexo, gravidade (I e II), peso ao nascer, idade gestacional e primi/multiparidade - não exerceu influência no resultado final obtido, ou seja, obtivemos o mesmo grau de proporcionalidade das variáveis distribuídas nos dois grupos.
RESULTADOS
Em 615 recém-nascidos examinados, foram encontradas 23 crianças com o diagnóstico de pé calcaneovalgo, sendo que três delas apresentaram a deformidade bilateralmente, totalizando 26 pés.
A incidência foi de 3,7/100 nascidos vivos. Não encontramos deformidades posturais associadas ao pé calcaneovalgo e, sim, outras deformidades posturais isoladas: três casos de metatarso aducto, um caso de luxação congênita do quadril e uma criança com joelho recurvato bilateral.
Em relação à gravidade da deformidade, encontramos 16 pés com grau I (leve), correspondendo a 61,5% do total dos pés com a deformidade em calcaneovalgo, e 10 pés com grau II (moderado) - 38,5%. Não foi encontrado caso grave (grau III) em nossa série.
O estudo comparativo entre os dois tipos de tratamento instituídos mostrou: no grupo A (estudo), no qual se estabeleceu o tratamento por manipulação, ao final dos três períodos predeterminados, obtiveram-se os seguintes resultados: no final da 3a semana pós-parto, que corresponde ao período I, verificou-se que 12 dos 13 pés (92,3%) com a deformidade estavam completamente corrigidos, restando apenas um pé sem correção plena da eversão. No final da 6ª semana, período II, esse pé restante (100%) obteve a completa correção.
No grupo B (controle), no qual não se instituíu nenhum tipo de tratamento, mas apenas acompanhamento por observação, obtiveram-se os seguintes resultados: no final da 3ª semana pós-parto, período I, verificou-se que apenas 2 dos 13 pés (15,38%) com a deformidade estavam completamente corrigidos. Os 11 pés restantes continuaram com a deformidade. No final da 6ª semana, período II, nove dos 11 pés (84,6%) chegaram à correção total. Na 10ª semana, no período III, os dois pés restantes obtiveram a cura completa (100%) (tabela 1, gráfico 1).
A análise estatística através do teste de qui-quadrado mostra que, fixando o período de até seis semanas, há diferença estatística forte entre o grupo e o tempo de resolução da deformidade; p = 0,000083.
Ao final do período III (10 semanas), todos os casos, tanto no grupo A quanto no grupo B, chegaram à resolução plena da deformidade.
DISCUSSÃO
O pé calcaneovalgo é a deformidade postural mais comum no recém-nascido(1,2,6,7,8,9). Em decorrência, merecem melhor compreensão a sua apresentação clínica, tratamento, bem como melhor entendimento a sua evolução natural, para que obtenhamos conhecimento e segurança suficientes para abordarmos terapeuticamente essa deformidade.
A falta de padronização estabelecida, talvez motivada pela escassez de estudos e, também, talvez por falta de interesse em obter conhecimentos mais embasados dessa deformidade por se tratar de um distúrbio meramente postural, o que leva-ria, em princípio, a uma idéia de benignidade, culmina em freqüentes indecisões no tratamento do pé calcaneovalgo na prática diária. Esse comportamento médico indefinido frente a essa deformidade resulta em maiores inquietações e insegurança aos pais, o que leva estes a consultarem diversos profissionais médicos, procurando obter respostas que lhes inspire satisfação e confiança.
Diante disso, nosso estudo consiste em demonstrar características clínicas específicas do pé calcaneovalgo e, especialmente, uma análise estatística de dois tipos de tratamento: por observação e por manipulação.
Das 615 crianças avaliadas, 23 apresentaram a deformidade em calcaneovalgo, sendo três bilaterais, incidência de 3,7/ 100. Entendemos que nossa incidência é relativamente alta se comparada com índices encontrados na literatura estudada: 1,3/1.000, na série de Boo e Ong, 1/1.000 na série de Wynne-Davies, 2,4/1.000, na série de Pompe van Meedervoort; 4,2/ 1.000, na série de Nunes e Dutra(8,10,11,12). Estudos de Widhe et al mostraram incidência de 1/100 nas 2.401 crianças avaliadas, o que se aproxima de nossos achados e confirma o fato de que a incidência do pé calcaneovalgo pode ser mais alta do que a encontrada na literatura(13).
Muitos casos provavelmente passam despercebidos ou ignorados no momento inicial do exame feito pelo pediatra ou outro profissional de saúde, além de não serem referendadas ao hospital especializado(10). Assim, entendemos que os pés cuja deformidade é leve (grau I) não foram incluídos, em sua totalidade, na análise das incidências em diversos estudos.
Concluímos, assim, que o nosso exame cuidadoso, não permitindo passar despercebidos, mesmo os casos leves, contribuiu para o aumento de nossa estatística. Partindo desse princípio, se considerarmos apenas os graus II de nosso estudo, a incidência cairia para 1,4/100, condizente com os índices encontrados por Widhe et al, que foi de 1/100 nascidos vivos(13).
Salientamos, ainda, que trabalhos de Larsen et al afirmam que o pé calcaneovalgo pode estar presente em até 50% dos recém-nascidos em graus variados da deformidade se o exame físico inicial for cuidadosamente realizado(6).
Nas formas unilaterais, quanto ao lado envolvido, o pé esquerdo foi o mais acometido (61,5%), contrariando os achados de Larsen et al, em que o pé direito foi o predominante(6). Entretanto, a série de Boo e Ong mostrou acometimento proporcional do pé direito em relação ao esquerdo(8). Entendemos que a lateralidade não é fator importante no aparecimento da deformidade em calcaneovalgo.
Apenas três crianças (13%) apresentaram envolvimento bilateral dos pés em nosso estudo, porém, Larsen et al e Boo e Ong encontraram 45% e 45,5% de bilateralidade, respecti-vamente(6,8).
Em relação à gravidade da deformidade, encontramos 61,5% de grau I (leve) e 38,5% de grau II (moderado). Não encontramos nenhum caso com grau III (grave), que, segundo Edwards e Menelaus, é extremamente raro e normalmente associado com alterações neurológicas(14). Assim, acreditamos que os dados obtidos na literatura sobre o pé calcaneovalgo correspondam aos graus I e II, especialmente o II, já que o grau I facilmente passa despercebido(10).
O sexo feminino predominou em nosso estudo (60,8%), o que confirma dados de Larsen et al, Wynne-Davies e Nunes e Dutra, nos quais os autores mostram a predominância feminina em 58%, 61% e 61%, respectivamente(6,10,12). A incidência alta em meninas, segundo Wynne-Davies, se deve à hiperfrouxidão ligamentar induzida pelos hormônios femininos estrogênio e progesterona(10). Porém, estudos de Boo e Ong apresentaram relação de 1:1 quanto ao sexo(8).
Constatamos também que os filhos de mães primíparas apresentaram maior incidência (56,5%) em relação aos filhos de multíparas (43,5%). Esses dados foram confirmados por Browne, Wynne-Davies, Nunes e Dutra e Alberman(3,10,12,15). A ocorrência maior em mães primíparas é devida ao fato de apresentarem útero hipertônico e músculos abdominais fortes, conforme demonstrado por Tachdjian(2).
Em relação à duração gestacional dos recém-nascidos com pé calcaneovalgo, encontramos 78,3% a termo (38-42 semanas) e apenas 21,7% pré-termo (20-37 semanas), mostrando que a prematuridade não é fator predisponente no aparecimento da deformidade. Esse fato é condizente com dados de Boo e Ong, nos quais 86,8% das crianças com a deformidade eram a termo(8). Hook et al, igualmente, não encontraram relação do pé calcaneovalgo com o período gestacional(16).
Quanto ao peso ao nascer, nosso estudo encontrou 69,56% de crianças com a deformidade com o peso normal ao nascer (2.500-4.500g), 26% com baixo peso e 4,3% acima do peso normal, mostrando também que não há relação entre o aparecimento da deformidade e o peso ao nascer, dados confirmados por Hook et al(16).
Não encontramos gemelaridade em nossa casuística, o que, segundo Nunes e Dutra, não é um fator crítico causal(12). Boo e Ong compartilham da mesma opinião(8).
Browne mostrou que 33% dos casos de pé calcaneovalgo apresentaram deformidades associadas, tais como: assimetria mandibular, contratura do esternoclidomastóideo, escoliose, luxação congênita do quadril, pé eqüinovaro, metatarso aducto, contratura em extensão do joelho(3).
A luxação congênita do quadril foi a associação mais freqüente encontrada por Larsen et al e por Appley(6,17). Em nossa casuística não foi encontrada nenhuma deformidade postural associada ao pé calcaneovalgo, porém, outras deformidades foram identificadas isoladamente (não associadas ao pé calcaneovalgo): três metatarsos aductos, uma luxação congênita do quadril e um joelho recurvato bilateral.
O parto natural (65,2%) predominou em nossa série em relação ao parto cesariano, 34,8%. Acreditamos que o tipo de parto nada contribui para o aparecimento do pé calcaneovalgo, pois a deformidade se estabelece ainda no período prénatal, no útero materno.
Em relação ao tratamento do pé calcaneovalgo, encontramos na literatura a falta de unanimidade, cuja conduta varia de acordo com o autor. Browne, Giannestras e Sharrard advogam o tratamento por manipulação em todos os graus do pé calcaneovalgo, em que os pais são orientados a realizar exercícios de estiramento no sentido plantar e medial do pé, 10 vezes por três sessões diárias(3,18,19).
Wetzenstein e Appley tratam com manipulação e gesso no grau II e apenas por observação no grau I(1,17). Huurman trata o grau I com exercícios de estiramento e o grau II, com talas ortopédicas e gesso(20). Porém, trabalhos de Larsen et al, baseados em uma série de 125 casos de pé calcaneovalgo, demonstraram que o tratamento por manipulação não apresentou diferença significativa no resultado final se comparada com a conduta por observação(6).
Estudos como os de Wenger e Leach, Yu e Hladik e Widhe et al demonstram que o tratamento por observação é a conduta necessária diante do pé calcaneovalgo(7,9,13). A evolução natural é claramente conhecida, sendo a mesma excelente, na opinião dos autores acima.
Diante da divergência de condutas, nosso trabalho estabeleceu estudo comparativo e analise estatística entre o tratamento por manipulação e o por observação. O que nos levou a estabelecer períodos de três, seis e 10 semanas foi o fato de que a literatura estudada é divergente em relação ao tempo mínimo de resolução, variando de três a 12 semanas.
A análise estatística (p = 0,000083) mostra que o pé calca- neovalgo, quer seja grau I, quer seja grau II, submetido a exer- cícios de estiramento manual diário (grupo A), obtém resolu- ção mais precoce em relação àquele que, com as mesmas características clínicas, é apenas acompanhado por observa- ção no período de até seis semanas. Porém, ao final de 10 semanas, todos os pés com a deformidade em calcaneovalgo chegam a total resolução, sejam eles manipulados ou não.
CONCLUSÃO
O pé calcaneovalgo (tipos I e II) foi a mais freqüente dentre as deformidades identificadas e não houve diferença estatisticamente significativa na resolução final das deformidades entre o tratamento por manipulação e o acompanhamento por simples observação.
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