TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA INVETERADA NAS CRIANÇAS

A fratura da ulna associada à luxação da articulação radioulnal proximal foi, segundo Wilkins et al, descrita originalmente por Giovanni Monteggia, em 1814(1). A classificação mais utilizada para essas lesões é a de Bado, a qual se baseia na direção da luxação da cabeça do rádio e na angulação da fratura da ulna, estando dividida em quatro tipos: tipo I, em que a cabeça do rádio apresenta desvio anterior; tipo II, com desvio posterior ou póstero-lateral da cabeça do rádio; tipo III, cujo desvio da cabeça é para lateral; e tipo IV, em que ambos os ossos do antebraço estão fraturados(2).

O tratamento da fratura-luxação de Monteggia em crianças deve ser incruento na fase aguda. Resultados satisfatórios são obtidos com a redução da articulação radioulnal proximal e da fratura da ulna, seguindo-se imobilização gessada por seis semanas(1,2,3). Quando a cabeça do rádio permanece luxada por mais de quatro semanas, a lesão é considerada crônica, pois a redução incruenta torna-se difícil, o que caracteriza a fratura-luxação de Monteggia inveterada (FLMI)(4).

Algumas características da lesão de Monteggia, na fase aguda, fazem com que a luxação da cabeça do rádio não seja diagnosticada: a pouca freqüência (1% das fraturas e luxações envolvendo punho, antebraço e cotovelo), o edema que dificulta a identificação da luxação ao exame clínico, as radiografias do antebraço que, muitas vezes, não incluem o cotovelo, a fratura da ulna que desvia a atenção do médico, fazendo com que a luxação radioulnal não seja diagnosticada, a fratura em galho verde e a deformidade plástica da ulna, que mascaram a lesão proximal e a ossificação incompleta dos núcleos epifisários do cotovelo, que dificulta o diagnóstico da lesão. Até mesmo a eventual perda da redução dentro do aparelho gessado pode fazer com que essa lesão evolua para FLMI(5,6).

Pouco se sabe a respeito da evolução da FLMI quando não tratada, embora certos autores mostrem pacientes que evoluíram com deformidade em valgo progressiva, neurite ulnal, instabilidade, dor, alterações estruturais da articulação radioulnal distal e limitação da mobilidade do cotovelo(7,8,9).

Papandrea e Waters consideram a subluxação ou luxação radioulnal proximal e o valgo progressivos como indicações cirúrgicas e afirmam que apenas a luxação assintomática não teria indicação para tratamento cirúrgico(10). Jaspers recomenda que a simples perda de amplitude de movimento articular (ADM) não é indicação de cirurgia, visto que, muitas vezes, a lesão, apesar de anatomicamente reduzida, evolui com limitação funcional pós-operatória(9).

Além da luxação radioulnal proximal, na nossa casuística, todos os pacientes possuíam, ao menos, mais um dado clínico como indicação para a intervenção cirúrgica: perda da ADM, deformidade em valgo, abaulamento anterior ou dor, dados estes que concordam com as indicações de diversos autores(11,12,13,14,15).

Várias técnicas já foram propostas para as FLMI na criança, porém ainda há muita controvérsia sobre a melhor maneira de abordar essas lesões. O tratamento varia entre observação, ressecção da cabeça do rádio após a maturidade esquelética(16), redução da luxação com sutura(11) ou reconstrução do ligamento anular com enxerto da fáscia do músculo tríceps braquial(7,8,11,13), osteotomia de encurtamento do rádio ou de ambos os ossos do antebraço(17), osteotomia e correção da deformidade angular da ulna(11,12,13,18,19) e alongamento e correção angular gradual da ulna com fixador externo(14,20).

O objetivo do presente trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico de 12 crianças (12 cotovelos), submetidas à correção cirúrgica da FLMI, mediante redução cruenta da luxação, osteotomia corretiva da ulna e fixação com placa e parafusos, nos casos em que havia deformidade angular desse osso e manutenção da redução da luxação com fio de Kirschner, nos casos em que a redução se mostrava sob tensão.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre março de 1991 e janeiro de 2001, o Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo operou 16 cotovelos de 16 crianças com o diagnóstico de FLMI. Doze pacientes completaram a avaliação clínica e radiográfica adequada, com seguimento mínimo de 12 e máximo de 97 meses (média de 45 meses). Entre os pacientes, nove eram do sexo masculino e três do feminino. A idade variou de três a nove anos, com média de seis anos e meio (tabela 1).

Em todos os pacientes a articulação radioulnal proximal se encontrava luxada por no mínimo um mês (sendo o máximo de 24 meses e a média de nove) (tabela 1).

As alterações clínicas que levaram à indicação cirúrgica foram: dor em três pacientes, deformidade em valgo em quatro, abaulamento anterior em cinco e diminuição da amplitude de movimento articular em oito.

Para avaliação da ADM, consideramos extensão completa como 0o e como flexão os graus de movimento realizados a partir desse parâmetro. A deficiência da extensão foi anotada como número negativo (uma deficiência de 10o de extensão foi anotada como -10o, por exemplo). A pronação e a supinação foram medidas a partir da posição neutra de rotação do antebraço. Na avaliação da ADM pré-operatória encontramos: flexão variando de 90o a 150o, com média de 115o; extensão de 0o a -20o, com média de -9o; pronação de 45o a 90o, com média de 82o e supinação de 0o a 90o, média de 68o (tabela 1).

Segundo a classificação de Bado(2), 11 pacientes foram considerados como do tipo I e um do tipo III. O intervalo entre o trauma e a cirurgia variou de um a 24 meses, com média de nove meses. Todos os pacientes foram tratados inicialmente com imobilização gessada axilopalmar e nenhum deles foi submetido a manipulação sob anestesia ou tratamento cirúrgico prévio (tabela 1).

A via de acesso usada foi a póstero-lateral em nove pacientes, a lateral em dois e a anterior em um. Em todos os casos foi realizada a redução aberta da articulação radioulnal proximal (fig. 1) e todos os pacientes, exceto um, foram submetidos à osteotomia transversa da ulna, tomando-se o cuidado de realizá-la no local da deformidade angular do osso (fig. 2) (tabela 1).

Um paciente foi submetido à reinserção do ligamento anular, em outro foi feito o seu reparo e nos 10 restantes o ligamento não foi encontrado. A fixação da cabeça do rádio para manutenção da redução da luxação foi necessária em 10 pacientes: em oito, foi feita com fio de Kirschner de 1,5mm de espessura através do capítulo (fig. 4) e em dois outros, com fio de Kirschner de 1,5mm de espessura fixando temporariamente o segmento proximal do rádio ao da ulna (fig. 5). Nos dois pacientes restantes não foi necessária a fixação, pois a redução era estável (tabela 1).

Após a redução da luxação radioulnal proximal, nos pacientes submetidos à osteotomia da ulna, procedeu-se à fixação desta com placa de compressão dinâmica e parafusos para minifragmentos considerando a posição de melhor estabilização da redução. Para tanto, houve a necessidade de moldar a placa, para melhor adaptação à deformidade óssea residual (fig. 3).

No período pós-operatório, todos os pacientes foram imobilizados em supinação com aparelho gessado axilopalmar, por um período médio de seis semanas, variando de três a 10, quando então foi retirado o fio de Kirschner.

Os pacientes foram avaliados quanto à presença de sintomas, ADM e alterações radiográficas. A avaliação radiográfica foi feita com duas incidências do antebraço, incluindo o punho e o cotovelo: uma ântero-posterior em extensão e uma em perfil com o cotovelo em 90o de flexão, ambas com o antebraço em supinação.

Foi elaborado um índice de incongruência da articulação radioumeral que consistiu na proporção (percentagem) de subluxação anterior da cabeça do rádio, medida na radiografia em perfil.

Para análise dos resultados, utilizamos o escore da Associação Médica Americana (American Medical Association - AMA) modificado por Bruce et al(21) (quadro 1).

A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste do ?2, considerando-se como significante um valor de p menor ou igual a 0,05.

RESULTADOS

Os pacientes foram reavaliados em média com 45 meses, variando de 12 a 97 meses. Quanto aos resultados, pelos critérios acima indicados, em cinco pacientes (41,7%) foram classificados como excelentes, em três (25%) como regulares e em quatro (33,3%) como ruins. Em nenhum paciente foi classificado como bom.

Quanto à ADM, os valores foram: flexão média de 135o (120o a 145o), extensão média de -1o (hiperextensão de 10o a -30o), pronação média de 56o (0o a 90o) e supinação média de 76o (0o a 90o). Em quase todos os sentidos de movimento houve incremento, quando comparado com a ADM pré-operatória (flexão de 20o, extensão de 8o, supinação de 9o). Em relação à pronação, houve perda média de 26o. Nenhum paciente evoluiu com alterações neurológicas (tabela 1). Na avaliação clínica apenas um paciente evoluiu com dor leve (caso 5).

Na avaliação radiográfica pós-operatória, nove pacientes apresentaram a articulação radioulnal reduzida, em dois a articulação estava subluxada e em um caso estava luxada (fig. 6). Entre os pacientes, um evoluiu com ossificação heterotópica e um desenvolveu sinostose radioulnal proximal (fig. 7). Dos oito pacientes em que a manutenção da redução da luxação foi realizada com fio de Kirschner através do capítulo, cinco apresentaram irregularidades radiográficas, sendo que em um deles houve hipoplasia do côndilo lateral (fig. 8). Todas as osteotomias consolidaram.

Foram analisados estatisticamente os resultados clínicos, levando-se em consideração: alteração da ADM em todos os sentidos de movimento comparados com o período pré-ope-ratório e alterações radiográficas pós-operatórias (redução da articulação radioulnal proximal e alterações do capítulo) nos pacientes submetidos à transfixação com fios de Kirschner.

Com relação à ADM, houve ganho estatisticamente significante da flexão (p = 0,00157) e perda da pronação (p = 0,04898). Com relação às alterações radiográficas do capítulo, a análise não foi conclusiva, sendo que a estatística sugere que pode haver esta relação (0,1 < p > 0,05); essas alterações radiográficas não interferiram no resultado funcional final. Todas as demais análises estatísticas não apresentaram significância.

DISCUSSÃO

Salter contra-indicava a cirurgia, se a luxação tivesse ocorrido há mais de seis meses, apontando para o risco de o paciente evoluir com rigidez articular pós-operatória(22). Best, Stoll et al e Freedman et al relataram bons resultados em ca-sos operados entre quatro e seis anos após a luxação inicial(12,13,17). Na nossa série, nem a idade nem o tempo transcorrido do trauma inicial até o procedimento cirúrgico pareceram interferir, estatisticamente, no resultado final.

O caso com maior tempo de lesão foi de dois anos, cuja avaliação final foi considerada como excelente. Segundo Jaspers, se o capítulo umeral e a cabeça do rádio mantiverem a anatomia normal, não apresentando deformidades, não há contra-indicação para sua redução, independente do tempo de luxação(9). Compartilhamos da mesma opinião.

A técnica cirúrgica empregada em 11 dos nossos casos foi a redução aberta da articulação radioulnal proximal, osteotomia corretiva da angulação da ulna e osteossíntese, seguidas da fixação da articulação com fio de Kirschner, e, quando possível, a sutura do ligamento anular. Procedimento semelhante foi também aplicado por outros autores(11,12,13,19,23,24).

Somos de opinião de que a osteotomia da ulna, realizada em todos os pacientes, exceto um, é medida importante para melhor redução e estabilização da articulação radioulnal proximal, pois o restabelecimento do comprimento relativo dos ossos do antebraço leva ao tensionamento da membrana interóssea, idéia também compartilhada por outros autores(14,19).

Best não fixa a osteotomia da ulna, alegando que é difícil prever, no peroperatório, a exata posição da ulna, para pro-mover a estabilização da articulação radioulnal(12). Esse autor deixa a redução da cabeça do rádio guiar a posição de redução e consolidação da ulna, o que ocorre, segundo ele, após seis semanas com o uso de imobilização axilopalmar. Usa-mos, como método de fixação, uma placa de compressão dinâmica de minifragmentos com leve angulação posterior sem alongamento da ulna, como preconizam Hirayama et al(14). Cabe ressaltar que essa angulação, obtida com a osteotomia transversa da ulna, torna-se, após a redução da luxação, uma cunha de abertura, restabelecendo o comprimento desse osso.

Não utilizamos enxerto ósseo na osteotomia da ulna e obtivemos consolidação em todos os casos em que o procedimento foi realizado, provavelmente por se tratar de crianças, procedimento que contraria a opinião de Rodgers et al(11). Inoue e Shionoya compararam dois grupos de pacientes nos quais fizeram osteotomia simples em um e osteotomia com angulação posterior em outro; o segundo grupo mostrou resultados superiores quando da avaliação clínica e radiográfica, informação que corrobora nossa indicação(19). Apenas um paciente na nossa casuística não foi submetido à osteotomia da ulna devido à redução estável da articulação radioulnal.

Quanto à manutenção da redução da luxação, usamos um fio de Kirschner de 1,5mm, provisoriamente, através da articulação radioumeral em oito pacientes e da radioulnal em dois. Tal procedimento possibilitou manter, com maior segurança, a redução da luxação. Nos outros dois não foi feita a fixação por ter sido julgada desnecessária no momento da cirurgia.

Dos oito pacientes cuja articulação foi fixada através do capítulo, cinco apresentaram irregularidades na sua superfície; esses pacientes tinham média de idade menor do que a média geral (seis anos) e apresentavam ADM média menor que a dos demais pacientes, porém essas diferenças não foram estatisticamente significantes. Somente um trabalho da literatura cita alterações radiográficas no capítulo (aplainamento) decorrente do fio de fixação articular, porém não relaciona esse achado com piores resultados na avaliação final(25).

Lets et al contraindicam o uso de fio de Kirschner pelo risco de quebra, ape-sar do aparelho gessado(26). Não tivemos tal complicação na nossa série. Os dois pacientes em que foi feita fixação radioulnal evoluíram com perda importante da pronação com amplitude final de movimento em 10o. A responsabilidade da fixação radioulnal não pôde ser comprovada estatisticamente pelo pequeno número de casos, porém acreditamos que tal procedimento provoca maior morbidade que a fixação através do capítulo.

Quanto ao ligamento anular, em apenas um caso procedemos ao seu reparo, em outro foi feita sua reinserção na ulna e nos demais este não foi abordado. Bell-Tawse, Lloyd-Roberts e Bucknill e Oner e Diepstraten advogam a redução da articulação radioulnal com reconstrução do ligamento anular com fáscia de tríceps, porém, sem osteotomia da ulna(7,8,15).

O primeiro mostra bons resultados(7) e os dois últimos apresentam 28,5% de subluxação(8,15). Ao contrário da maioria dos auto-res que indicam a reconstrução do ligamento anular, acreditamos que a correção da deformidade da ulna, redução cruenta da articulação radioulnal proximal e sua manutenção com fio de Kirschner até que ocorra a cicatrização das partes moles periarticulares sejam suficientes para garantir a estabilidade dessa articulação, opinião também compartilhada por outros autores(4,7,9,10,11,12,13,14,15,17,20,23,24,25,26).

Obtivemos perda da redução da articulação radioulnal proximal em três casos (25%). Os pacientes apresentavam incongruência de 13,3%, 12,5% e 56,6% e ADM menor que a média do grupo (82o de perda contra 61o), sugerindo que a redução da articulação tenha correlação clínica com perda de mobilidade. Tal fato, porém, não apresentou significância estatística no nosso estudo.

 A melhor posição de redução e manutenção da articulação radioulnal proximal nas lesões tipo I de Bado ocorre com o antebraço em supinação, posição em que todos os nossos pacientes foram imobilizados no período pós-operatório. Tal posição de imobilização foi também relatada em boa parte dos trabalhos publicados na literatura(11,13,14,17,19,23,24,25). Houve ganho médio em todos os movimentos, exceto na pronação, que teve perda, em média, de 26,2o. Vários autores também relataram em suas casuísticas perda da pronação(11,13,14,19,23,24,25).

Friedman et al são uma exceção(17). Best imobilizou os pacientes em neutro e não obteve perda significativa da pronação(12). Observamos que a perda da pronação é menos incapacitante para o paciente do que a perda da supinação, pois esta última não é compensada pelos movimentos do ombro, como opinam Bruce et al(21). De acordo com o que observamos nos nossos casos e na literatura, podemos pressupor que a melhor posição de imobilização pós-operatória deva ser a mais próxima da posição neutra do antebraço, respeitando, é claro, a estabilidade da redução da articulação radioulnal(19,24).

Para a análise dos pacientes usamos os critérios propostos pela AMA e modificados por Bruce et al, em 1974(21). Optamos pelo uso desses critérios devido à completa e rígida avaliação proposta. Tivemos cinco resultados considerados excelentes, nenhum resultado bom, três resultados regulares e quatro resultados ruins.

Dos quatro pacientes que apresentaram resultados ruins, um deles evoluiu para sinostose radioulnal proximal com limitação completa da pronossupinação; os demais apresentaram perda de pronação de 80o, 75o e 70o, sendo que o primeiro e o último apresentaram a articulação radioulnal proximal subluxada e luxada, respectivamente. Dos resultados considerados regulares, um apresentou limitação da extensão e os demais, limitação no arco de pronossupinação.

CONCLUSÃO

O tratamento cirúrgico da FLMI proporcionou melhora da ADM em todos os sentidos, com exceção da pronação.

A osteotomia da ulna parece ser importante para a melhor redução da luxação, corrigindo a anatomia desse osso e diminuindo a tensão sobre a cabeça do rádio.

A transfixação da articulação radioumeral com fio de Kirschner provoca alterações anatômicas e deve ser evitada quando possível.

A fixação da articulação radioulnal proximal não deve ser realizada.

A imobilização com gesso axilopalmar em supinação pode contribuir para a limitação da pronação, como evidenciado nos nossos pacientes.

O tratamento cirúrgico da FLMI deve ser considerado com cautela por ser tecnicamente difícil, controverso, sujeito a complicações importantes e com alto índice de resultados insatisfatórios.

1. Wilkins K.E., Beaty H.J., Chambers H.G., Toniolo R.M.: "Fractures and dislocations of the elbow region". In: Fratures in children, 4th ed. Philadel- phia, Lippincott-Raven, p. 653-904, 1996.

2. Bado J.L.: The Monteggia lesion. Clin Orthop 50: 71-86, 1967.

3. Ring D., Jupiter J.B., Waters P.M.: Monteggia fractures in children and adults. J Am Acad Orthop Surg 6: 215-224, 1998.

4. Boyd H.B., Boals J.C.: The Monteggia lesion. Clin Orthop 66: 94-100, 1969.

5. Giustra P.E., Killoran P.J., Wasgatt W.N.: The missed Monteggia fracture. Radiology 110: 45-47, 1974.

6. Weisman D.S., Rang M., Cole W.G.: Tardy displacement of traumatic radi- al head dislocation in childhood. J Pediatr Orthop 19: 523-526, 1999.

7. Bell-Tawse A.J.: The treatment of malunited anterior Monteggia fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 47: 718-723, 1965.

8. Lloyd-Roberts G.C., Bucknill T.M.: Anterior dislocation of the radial head in children. J Bone Joint Surg [Br] 59: 402-407, 1977.

9. Jaspers P.J.: Late treatment of radial head dislocations. Reconstr Surg Traumatol 17: 107-112, 1979.

10. Papandrea R., Waters P.M.: Posttraumatic reconstruction of the elbow in the pediatric patient. Clin Orthop 370: 115-126, 2000.

11. Rodgers W.B., Waters P.M., Hall J.E.: Chronic Monteggia lesions in children. J Bone Joint Surg [Am] 78: 1322-1329, 1996.

12. Best T.N.: Management of old unreduced Monteggia fracture dislocations of the elbow in children. J Pediatr Orthop 14: 193-199, 1994.

13. Stoll T.M., Willis R.B., Paterson D.C.: Treatment of missed Monteggia fracture in the child. J Bone Joint Surg [Br] 74: 436-440, 1992.

14. Hirayama T., Takemitsu Y., Yagihara K., Mikita A.: Operation for chronic dislocation of the radial head in children. J Bone Joint Surg. [Br] 69: 639- 642, 1987.

15. Oner F.C., Diepstraten A.F.: Treatment of chronic post-traumatic dislocation of the radial head in children. J Bone Joint Surg [Br] 75: 577-581, 1993.

16. Blount W.P.: "Traumatismos do cotovelo". In: Fraturas na criança, 2a ed. São Paulo, Manole, p. 31-82, 1979.

17. Freedman L., Luk K., Leong J.C.: Radial head reduction after a missed Monteggia fracture. J Bone Joint Surg [Br] 70: 846-847, 1988.

18. Kalamchi A.: Monteggia fracture-dislocation in children. J Bone Joint Surg [Am] 68: 615-619, 1986.

19. Inoue G., Shionoya K.: Corrective ulnar osteotomy for malunited anterior Monteggia lesions in children. Acta Orthop Scand 69: 73-76, 1998.

20. Exner G.U.: Missed chronic anterior Monteggia lesion. J Bone Joint Surg [Br] 83: 547-550, 2001.

21. Bruce H.E., Harvey J.P., Wilson Jr. J.C.: Monteggia fractures. J Bone Joint Surg [Am] 56: 1563-1576. 1974.

22. Salter R.B.: "Fractures, dislocation and soft tissue injuries. Part II - Specific injuries in children". In: Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. Baltimore: Williams and Wilkins, 1970.

23. Devnani A.S.: Missed Monteggia fracture dislocation in children. Injury 28: 131-133, 1977.

24. Kemnitz S., De Schrijver F., De Smet L.: Radial head dislocation with plastic deformation of the ulna in children. Acta Orthop Belg 66: 359-362, 2000.

25. Fowles J.V., Sliman N., Kassab M.T.: The Monteggia lesion in children. Fracture of the ulna and dislocation of the radial head. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1276-1282, 1983.

26. Letts M., Locht R., Wiens J: Monteggia fracture-dislocation in children. J Bone Joint Surg [Br] 67: 724-727, 1985.