CIRURGIA AMBULATORIAL: EXPERIÊNCIA EM 769 PROCEDIMENTOS NO OMBRO E COTOVELO

A grande demanda de pacientes com lesões do ombro e cotovelo necessitando de procedimentos cirúrgicos e a escassez de vagas hospitalares foram as principais motivações para encontrarmos uma alternativa para a solução desses casos, dentro de um tempo razoável e sem internação. A DCMMS-DOT-Unifesp/EPM já realiza procedimentos cirúrgicos, em regime ambulatorial, contabilizando, do ano de 1993 até o mês de abril de 2000, um total de 7.072 cirurgias. A cirurgia ambulatorial é realidade implantada e regulamentada nos Estados Unidos e em diversos países da Europa(1,2). No Brasil, está sendo realizada principalmente na área da Cirurgia Plástica, Oftalmologia e Cirurgia da Mão(3). Nosso objetivo é demonstrar a experiência do SOC-DCMMS-Unifesp/EPM com a cirurgia ambulatorial para as doenças do ombro e cotovelo.

MATERIAL E MÉTODO

Foram operados 769 pacientes no período de janeiro de 2000 a dezembro 2003, provenientes do ambulatório do SOC-Unifesp/EPM, distribuídos conforme o sexo (tabela 1) e a faixa etária (tabela 2).

Seleção dos pacientes

Os pacientes atendidos no ambulatório e com indicação cirúrgica são encaminhados para consulta com o anestesiologista, no Hospital São Paulo. Cabe ao anestesiologista examinar e avaliar o paciente e enquadrá-lo segundo a Classificação da Sociedade Americana de

Anestesiologia em cinco tipos (ASA 1 a ASA 5)(1). Baseados nessa classificação, são selecionados sem restrições os pacientes ASA 1 e ASA 2. Os ASA 3 ficarão na dependência de exames que mostrem que seus quadros clínicos estejam compensados. Os demais são vetados para cirurgia ambulatorial e serão operados em regime hospitalar. Por ocasião dessa consulta com o anestesiologista, o paciente é informado das peculiaridades desse procedimento, da importância de manter o jejum por prazo de oito horas antes da realização do procedimento cirúrgico, da necessidade de dispor de acompanhante adulto e das restrições e cuidados que deverá tomar nas primeiras 24 horas pós-operatórias, além das informações técnicas que se fizerem necessárias no momento e a critério do anestesiologista(2). Em seguida, o cirurgião, com o aval do anestesista e o acordo do paciente, marca o dia da intervenção cirúrgica.

Estrutura do Centro Cirúrgico Ambulatorial

O Centro Cirúrgico Ambulatorial, conhecido como "Casa da Mão", é constituído por três salas cirúrgicas, ambientes de higienização, recuperação pós-anestésica, vestiários, secreta-ria e sala de espera para os acompanhantes. As três salas cirúrgicas são totalmente equipadas com aparelhos de anestesia geral, cardioscópio, oxímetro, oxigênio, aspirador, desfibrilador, etc. O suporte paramédico é dado por uma enfermeira e cinco auxiliares.

O centro cirúrgico conta também com sistema de gases canalizados e gerador de energia elétrica.

Critérios de alta

O paciente recebe alta no mesmo dia do procedimento cirúrgico. A alta hospitalar do paciente submetido à cirurgia ambulatorial segue o critério sugerido por Kortila: o paciente deve estar orientado no tempo e no espaço, ter capacidade para engolir medicação por via oral, deslocar-se até o banheiro, andar com autonomia e vestir-se sozinho(4).

O paciente não recebe alta hospitalar se apresenta dor intensa, náusea, vômito ou sangramento. O paciente obrigatoriamente deve sair acompanhado de instruções por escrito, com data e horário do primeiro curativo, assim como a recomendação de vir ao Pronto-Socorro do Hospital São Paulo da Unifesp/EPM, a qualquer hora, se apresentar alguma anormalidade. A presença de acompanhante adulto é pré-requisito para alta e é recomendada sua presença junto ao paciente durante as primeiras 24 horas(3).

RESULTADOS

Foram realizadas 478 (62,15%) cirurgias no ombro, das quais 157 (32,85%) por via artroscópica e 321 (67,15%) por via aberta. No cotovelo foram 291 (37,85%), sendo que 16 (5,50%) por via artroscópica e 275 (94,50%) por via aberta (tabelas 3, 4 e 5).

As técnicas anestésicas utilizadas foram o bloqueio do plexo braquial associado ou não à anestesia geral, anestesia regional tipo Bier e anestesia local (tabela 6).

Intercorrências

Dos pacientes operados, oito (1,04%) necessitaram ser internados e foram encaminhados para a Enfermaria de Ortopedia do Hospital São Paulo: cinco deles devido a sangramento pós-operatório, um devido a broncoespasmo, um por edema facial (pós-artroscopia do ombro) e um devido ao prolongado tempo de recuperação pós-anestésica que apresentou.

Ocorreram dois casos de infecção, sendo que uma delas superficial e a outra profunda, evoluindo para osteomielite de cotovelo.

DISCUSSÃO

Segundo Apfelbaum, a cirurgia ambulatorial sofreu grande mudança desde sua descrição inicial por Nicholl, em 1909(1).

Diversos fatores têm contribuído para tornar a cirurgia ambulatorial um procedimento popular. Entre esses, destacamos o menor custo total da assistência médica, que pode ser significantemente reduzido.

Apfelbaum relata que Porterfield reviu cerca de 13.000 procedimentos ambulatoriais e concluiu que havia redução de custos entre 30 e 50%, com relação àqueles realizados em pacientes internados(1). Outra razão importante para essa mudança é a possibilidade de disponibilizar os leitos hospitalares, sempre escassos, e liberá-los para quem real-mente deles necessita.

Alguns grupos especializados no tratamento operatório de certas lesões ortopédicas têm utilizado a cirurgia ambulato-(5,6).

No Brasil, em particular, esses procedimentos têm sido praticados, principalmente, pelos cirurgiões de mão. No centro cirúrgico da "Casa da Mão", o grupo de cirurgiões da DCMMS-DOT-Unifesp/EPM realizou 7.072 procedimentos entre os anos de 1993 e 2000, sendo que apenas 34 (0,48%) destes necessitaram de internação.

Para a realidade da saúde pública brasileira, a cirurgia ambulatorial parece ser boa alternativa, para resolver, com segurança, uma série de lesões que deixam pacientes em filas intermináveis.

Tal procedimento tem custo operacional mais baixo, libera os leitos hospitalares para quem realmente deles necessite, o que resulta em impacto econômico significativo. No Setor de Ombro e Cotovelo da DCMMS-DOT-Unifesp/EPM, com apenas um dia da semana de cirurgia ambulatorial, houve redução significativa da fila de espera para cirurgia. Dessa forma, o paciente que nos procura indicação correta tem seu tratamento cirúrgico realizado em aproximadamente uma se-mana, após a avaliação anestésica.

A integração entre o cirurgião e o anestesiologista é fundamental para a segurança e o sucesso do procedimento ambulatorial. A consulta pré-operatória com o anestesiologista colabora para diminuir a ansiedade do paciente, permitindo ainda programar e estabelecer a melhor estratégia anestésica para cada caso.

CONCLUSÃO

A cirurgia do ombro e do cotovelo em regime ambulatorial gera um baixo índice de internação, além de aumentar o número de procedimentos por sala cirúrgica.

1. Apfelbaum J.L.: Current controversies in adult outpatient anesthesia: administrative and clinical. Annual Refresher Course Lecture. San Francisco Lecture 141, American Society of Anesthesiology, p. 15-19, 1994.

2. Brug E., Klein W., Overbeck J.: Surgery of the hand - A genuine specialty for ambulatorial surgery. Ambulatory Surg 1: 15-17, 1993.

3. Albertoni W.M., Faloppa F., Leite V.M., Laredo Filho J.: Cirurgia ambulatorial. Experiência com 1.651 procedimentos na mão e membro superior. Rev Bras Ortop 30: 181-185, 1995.

4. Kortila K.: Practical discharge criteria for the 1990: assessing home read-ness. Anesthesiol Rev 28 (Suppl 1): 23-27, 1991.

5. Kinnard P., Lirette R.: Outpatient orthopedic surgery: a retrospective study of 1996 patients. Can J Surg 34: 363-366, 1991.

6. Levy H.J., Mashoof A.A.: Outpatient open Bankart repair. Am J Sports Med 8: 377-379, 2000.