AVALIAÇÃO DO USO DE ANEL ANTIPROTRUSÃO COM ENXERTO ÓSSEO EM LESÃO ACETABULAR PÓS-ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL

A expansão das indicações das artroplastias totais de quadril, em conjunto com a maior expectativa de vida da população, resultaram no aumento crescente do número de cirurgias de revisão. O problema mais complexo que acompanha o procedimento de revisão é a perda óssea acetabular(1).

As graves deficiências acetabulares tornaram-se um grande desafio para o cirurgião ortopedista, especialmente as deficiências maciças nas quais a falta de suporte ósseo adequado representa um obstáculo à fixação do implante e, conseqüentemente, à restauração da biomecânica normal daquela articulação(1,2,3).

O anel antiprotrusão de Burch-Schneider (BS), criado em 1974 por Hans Beat Burch para abordar fraturas acetabulares não consolidadas, foi aprimorado no ano seguinte por Robert Schneider, ampliando as suas indicações(4). Esse anel tem sido usado nos últimos 25 anos na reconstrução de acetábulos com imperfeições ósseas importantes e vários estudos confirmam a obtenção de resultados clínicos positivos(1,3,5,6,7,8,9,10).

Os objetivos deste trabalho são apresentar os resultados obtidos a curto prazo do implante por meio da avaliação clínica e radiográfica, das revisões nas artroplastias do quadril com defeitos acetabulares, e correlacionar esses dados com os resultados obtidos por outros autores(5,6,7,11,12,13).

PACIENTES E MÉTODOS
No período compreendido entre março de 1998 e setembro de 2000 foram realizadas 36 revisões cirúrgicas de artroplastias totais do quadril, usando o BS, em 35 pacientes, sendo um bilateral (2,8%), pelo Serviço de Cirurgia de Quadril do HTOINTO.

Dos 35 pacientes avaliados (36 quadris), 25 eram do sexo feminino (71,4%), sendo um caso bilateral, e 10 do sexo masculino (28,6%). A idade variou de 32 a 83 anos (média de 62,4 anos). O período mínimo de seguimento foi de dois anos e máximo de quatro anos e seis meses (media de três anos). Vinte revisões foram feitas em quadris esquerdos (55,5%) e 16 em quadris direitos (44,4%).

As indicações cirúrgicas para as revisões ocorreram em 33 casos de afrouxamento asséptico (91,7%), um caso de luxação (2,8%), um caso de fratura periprotética (2,8%) e um caso de segundo tempo de espaçador (2,8%), ou seja, após aplicar cimento com antibiótico em uma artroplastia infectada.

No pré-operatório foi elaborado o planejamento cirúrgico utilizando-se os gabaritos (transparências) para o cálculo correto do tamanho, da posição do anel BS e do enxerto ósseo.

O modelo da prótese a que se refere o estudo é confeccionado em titânio puro, áspero e "jatiado" na face que entra em contato com o osso, o que favorece a fixação biológica óssea. O formato é de concha central com uma aba proximal perfurada para receber parafusos de fixação ao íleo e parte distal em forma de cunha para estabilização no ísquio. É encontrada em dois tamanhos: 44mm e 50mm, sendo confeccionada seletivamente para os lados direito e esquerdo.

Técnica cirúrgica
Em todos os casos foi utilizada a via de acesso pósterolateral. O procedimento operatório foi dividido em cinco tempos (figs. 2, 3, 4, 5 e 6).

Primeiro tempo - O acetábulo é exposto em toda a sua circunferência. O tecido cicatricial, necrótico e os osteófitos são removidos e o acetábulo é fresado até aparecer tecido ósseo sangrante (fig. 2). Segundo tempo - A marcação e preparação da inserção do anel no ísquio é feita com cureta e descolador (fig. 3). Terceiro tempo - As deficiências ósseas acetabulares são preenchidas com enxerto ósseo impactado até que se tenha profundidade suficiente para acomodação do BS (fig. 4). Quarto tempo - O implante é modelado e fixado no isquio, de modo encavilhado ou com parafusos e a parte proximal é modelada para acoplar-se ao íleo, onde é fixada com no mínimo quatro parafusos, quando é colocado mais enxerto ósseo para ocupar o espaço entre o anel e o osso (fig. 5). Quinto tempo - O polietileno é cimentado no BS com inclinação de 40o e anteversão de 10o a 15o (fig. 6).

RESULTADOS

De acordo com trabalho apresentado em 2001 por Pina Cabral, os defeitos acetabulares foram avaliados pré-operato-riamente seguindo a classificação proposta pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)(10).

Dos 36 quadris, 29 sofreram revisão femoral e sete permaneceram com o mesmo componente femoral. Em todos os casos foi utilizado enxerto ósseo homólogo de banco (média de duas cabeças femorais).

No pós-operatório imediato os pacientes permaneceram com dreno de sucção a vácuo e foram submetidos à profilaxia antibiótica com cefalosporina de 1a geração, ambos por um período de 24 horas. A profilaxia para trombose venosa profunda (TVP), com heparina de baixo peso molecular, foi prescrita por 10 dias, bem como meia elástica e fisioterapia motora de membros inferiores.

Após a cirurgia, os pacientes foram revistos no ambulatório de quadril em intervalos regulares aos 15 dias, um, dois, três, seis meses e anualmente, por um prazo de dois anos e seis meses. Avaliados clínica e radiograficamente, seus dados foram registrados em prontuários.

Os resultados obtidos foram estudados retrospectivamente por meio dos prontuários dos pacientes e reavaliados clinicamente pelo método de Merle D'Aubigné-Postel modificado por Charnley(14) e radiograficamente por meio de radiografias AP de bacia e perfil do quadril no ambulatório de quadril do HTO-INTO, no mês de setembro de 2002. Na avaliação radiográfica procuraram-se sinais de afrouxamento, tais como parafusos quebrados, curvados ou frouxos, e mudanças de posição do anel BS. Essa investigação seguiu os critérios adotados por Gill et al(4).

Adotamos a classificação da AAOS em relação ao tipo de lesão acetabular(10). Em 36 quadris avaliados pré-operatoria-mente, três apresentaram lesões do tipo I (8,3%); 13, lesões do tipo III (36,1%); e 20, lesões do tipo IV (55,6%).

Utilizando o método de Merle D'Aubigné-Postel modificado por Charnley(14), obtivemos resultados excelentes em 12 casos (33,3%), bons em 13 (36,1%), razoáveis em oito (22,2%) e ruins em três (8,3%).

Entre os pacientes, cinco (13,9%) apresentaram infecção no pós-operatório; um, infecção superficial (2,8%) que melhorou com antibiótico venoso; dois, infecção profunda sem sinais de afrouxamento (5,5%), que se normalizou após ser submetido a drenagem cirúrgica e dois, infecção profunda e sinais de afrouxamento (5,5%), situação que impôs a retirada do anel BS e a conversão para artroplastia de Girdlestone(15).

Seguindo os critérios radiográficos para afrouxamento do anel BS citados por Gill et al(4), não encontramos casos de afrouxamento asséptico (figs. 7 e 8).

Nos 36 quadris em que usamos enxerto ósseo, 34 demonstraram sinais radiográficos de incorporação do enxerto (94,5%) e, nos outros dois restantes, evidências de absorção (5,5%) sem incorporação do enxerto, sendo que estes dois quadris são os mesmos nos quais identificamos os afrouxamentos sépticos acima relatados.

Registramos ossificação heterotópica em 10 casos (27,8%), sendo seis casos do tipo I, dois do tipo II e dois do tipo III, de acordo com classificação de Brooker(15). Não observamos ca-sos do tipo IV.

Além dos casos de infecção e ossificação heterotópica, registramos outras complicações, que consistiram em: TVP em um paciente (2,8%); luxação em três pacientes (8,3%), todas reduzidas incruentamente; neurapraxia do ciático em um paciente (2,8%); e neurapraxia do femoral em um (2,8%).

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, várias técnicas e implantes foram desenvolvidos para a reconstrução das graves deficiências ósseas acetabulares, nas cirurgias de revisão do quadril e nos casos de defeitos ósseos extensos e multissegmentares. Entretanto, por insuficiência de suporte da parede medial, a maior parte das técnicas de reconstrução conhecidas se mostrou impraticável ou levou a resultados desapontadores(6,7,11,12,13,15,16,17,18).

Experiências preliminares com componentes excêntricos foram desencorajadoras. Sutherland demonstrou ser a instabilidade o maior problema com índices de falha mecânica em torno de 26%(18). Componentes circunferenciais de maior porte podem requerer fresagem exagerada para sua adaptação, levando a maior perda óssea, o que é desaconselhável.

Jasty e Harris, usando tela metálica e cimento, relataram 75% de afrouxamento em seis anos e concluíram que esta técnica é ineficaz(12).

Estudos de Schatzker e Wong, Haentjens et al e Zehntner et al apontaram as limitações do uso do anel de reforço de Müller em pacientes com defeitos extensos, e relatam migração do anel de reforço em mais de 44% dos casos(3,6,13). Esses autores atribuíram o problema ao tamanho da prótese de Müller, levando a suporte inadequado.

Autores têm recomendado o uso do anel de reforço BS associado a enxertia óssea na abordagem dessas deficiências ósseas maciças do acetábulo, particularmente as do tipo III e principalmente as do tipo IV da classificação AAOS, com resultados animadores a longo prazo(1,2,3,4,5,7,8,9).

Tal método possibilita a obtenção de certa estabilidade imediata, conferida pelos parafusos de fixação no íleo e pelo encavilhamento da cunha no ísquio. Funcionando como cobertura sobre a ausência de osso, tal procedimento, segundo a literatura, reduz o percentual de afrouxamento para menos de 12%(3,4).

Vantagens adicionais são: a capacidade de restaurar o centro de rotação do quadril por meio do correto posicionamento do polietileno, cimentado no interior do implante, alcançando inclinação em torno de 40o e 10-15o de anteversão e comprovada histocompatibilidade do titânio(3,4). O fato de ser "jatiado" favoreceu a fixação óssea biológica e o desenho do componente permite largo contato do implante com o osso pélvico, distribuindo melhor as forças aplicadas e favorecendo a incorporação do enxerto(3,4).

Berry e Muller avaliaram 42 quadris revisados com o dispositivo anti-protrusio cage (APC) com seguimento médio de cinco anos (dois a 11 anos), em que 30 dos casos não apresentaram sinais de afrouxamento (72%), cinco evoluíram para afrouxamento asséptico (12%) e cinco, afrouxamento séptico (12%)(1). Nesse mesmo trabalho, dos 16 casos em que foi empregado enxerto ósseo, em 12 houve incorporação e em quatro, absorção do enxerto.

Rosson e Schatzker relataram taxa de 7,5% de afrouxamento asséptico em uma série combinada usando o anel de reforço e o APC(2). Gill et al usaram anel de reforço em 63 quadris, após seguimento médio de oito anos e cinco meses (cinco a 18 anos) e obtiveram 15 resultados excelentes (25,9%), 38 bons (65,5%) e cinco regulares (8,6%), quando avaliados pelo método de Merle D'Aubigné-Postel(4).

Esses autores encontraram um quadril definitivamente frouxo, dois quadris provavelmente frouxos e 12 quadris possivelmente frouxos. Nesse trabalho encontraram dois casos de ossificação heterotópica do tipo III de Brooker. Um estudo realizado por Schatzker e Wong em 38 pacientes com APC, com seguimento médio de seis anos e seis meses, encontrou 59% de excelentes resultados, 6% de bons, 15% razoáveis e 20% ruins; como complicação obtiveram 2,6% de neurapraxia do ciático e 2,6% de luxações(3). Nesse mesmo trabalho eles avaliaram 57 revisões acetabulares com anel de reforço em um seguimento médio de oito anos e três meses, em que encontraram 50% de resultados excelentes, 18% bons, 20% razoáveis e 12% ruins(3).

A nossa casuística demonstrou 69,5% de resultados excelentes e bons e 30,5% razoáveis e ruins, dados semelhantes aos de outros trabalhos que avaliaram casuística em que anéis de reforço foram utilizados, embora as lesões acetabulares que reparamos fossem mais graves(1,3). Porém, comparando com casos de BS da literatura, observamos semelhanças nos resultados(5).

Com relação aos critérios de afrouxamento, comparando com os achados de Berry e Muller, obtivemos resultados melhores, com 5% de afrouxamento séptico e nenhum caso de afrouxamento asséptico(1). De acordo com Berry e Muller, em 75% dos casos em que foram usados enxertos ósseos houve incorporação e em 25% deles ocorreu absorção do enxerto(1). Os resultados que obtivemos mostram 94,5% de incorporação de enxerto ósseo e 5,5% de não incorporação devida a infecção profunda.

A literatura em relação à ossificação heterotópica apresenta incidência em torno de 13% para artroplastia de quadril(15). Encontramos em nossos casos incidência de 27% (10 casos), sendo que três casos do tipo I e II e somente dois casos do tipo III de Brooker, todos assintomáticos. Acreditamos que esses índices foram elevados devido aos descolamentos cirúrgicos mais amplos.

As incidências de complicações que se apresentaram, confrontadas com as de outros autores, foram semelhantes em relação à neurapraxia do nervo ciático e luxações.

CONCLUSÕES

As reconstruções acetabulares utilizando-se o anel de reforço de Burch-Schneider associado a enxertia óssea apre-senta-se como método eficaz na abordagem das graves deficiências ósseas acetabulares, especialmente na ausência de suporte medial.

Seguindo os princípios técnicos recomendados, registramse resultados clínicos satisfatórios e restauração do estoque ósseo pélvico em pacientes acompanhados a curto prazo, con-siderando-se curto prazo o período de dois anos e seis meses.

Em virtude dos resultados aqui apresentados, recomendase a aplicação do material, da técnica e do método propostos por Burch e Schneider em casos clínicos selecionados.

1. Berry D., Muller M.E.: Revision arthroplasty using an anti-protrusio cage for massive acetabular bone deficiency. J Bone Joint Surg [Br] 74: 711-715, 1992.

2. Rosson J., Schatzker J.: The use of reinforcement rings to reconstruct defi- cient acetabula. J Bone Joint Surg [Br] 74: 716-720, 1992.

3. Schatzker J., Wong M.: Acetabular revision. The role of rings and cages. Clin Orthop 369: 187-197, 1992.

4. Gill T.J., Sledge J.B., Muller M.E.: The Burch-Schneider anti-protrusio cage in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 80: 946-953, 1998.

5. Schatzker J., Glynn M.K., Ritter D.: A preliminary review of the Müller acetabular and Burch-Schneider antiprotrusio support rings. Arch Orthop Trauma Surg 103: 5-12, 1984.

6. Haentjens P., de Boek H., Handelberg F., Casteleyn P., Opdecam P.: Ce- mented acetabular reconstruction with the Muller support rings: a minimum five-year clinical and roentgenographic follow-up study. Clin Orthop 290: 225-235, 1993.

7. Peters C.L., Curtain M., Samuelson K.M.: Acetabular revision with the Burch-Schneider anti-protrusio cage and cancellous allograft bone. J Artho- plasty 10: 307-312, 1995.

8. Symeonides P., Petsatodes G., Pournaras J., Kapetanos G., Christodoulou A., Papadopoulos P.: Replacement of deficient acetabulum using Burch- Scheneider cages. 22 patients followed for 2-10 years. Acta Orthop Scand Suppl 275: 30-32, 1997.

9. Winter E., Piert M., Volkmann R., et al: Allogenic cancellous bone graft and a Burch-Schneider ring for acetabular reconstruction in revision hip arthro- plasty. J Bone Joint Surgery [Am] 83: 862-867, 2001.

10. Pina Cabral F., Rondinelli P.C., Côrtes S.: Revisão em artroplastia total do quadril: revisão acetabular. Clin Ortop 2: 1189-1200, 2001.

11. MacKenzie J.R., Callaghan J.J., Pedersen D.R., Brown T.D.: Areas of con- tact and extent of gaps with implantation of oversized acetabular compo- nents in total hip arthroplasty. Clin Orthop 298: 127-136, 1994.

12. Jasty M., Harris W.H.: Results of total hip reconstruction using acetabular mesh in patients with central acetabular deficiency. Clin Orthop 237: 142- 149, 1988.

13. Zehntner M.K., Ganz R.: Midterm results (5.5-10 years) of acetabular al- lograft reconstruction with the acetabular reinforcement ring during total hip revision. J Arthroplasty 9: 469-479, 1994.

14. Merle D'Aubigné R., Postel M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J. Bone Joint Surg [Am] 36: 451-475, 1954.

15. Harkess J.W.: "Artroplastia do quadril". In: Cirurgia Ortopédica de Camp- bell. São Paulo, Manole, vol. 1, p. 467-666, 1996.

16. Chang J.K., Wu H.S., Hsu J.C., Yei S.M., Lin Sy: Reconstruction of the severely deficient acetabulum with the bipolar prosthesis and alloautograft. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 8: 82-88, 1992.

17. McFarland E.G., Lewallen D.G., Cabanela M.E.: Use of bipolar endopros- thesis and bone grafting for acetabular reconstruction. Clin Orthop 268: 128- 139, 1991.

18. Sutherland C.J.: Early experience with eccentric acetabular components in revision total hip arthroplasty. Am J Orthop 25: 284-289, 1996.

19. Oh I., Harris W.H.: Design concepts, indications, and surgical technique for use the protrusio shell. Clin Orthop 162: 175-184, 1982.