A fratura da eminência intercondiliana da tíbia foi inicialmente descrita por Poncet em 1875(4). Os termos eminência tibial e espinha tibial são usados como sinônimos, mas, na verdade, eminência tibial refere-se à porção interarticular dos planaltos tibiais. Essa eminência consiste de duas espinhas ósseas ou tuberosidades: a medial, que recebe a inserção do ligamento cruzado anterior (LCA) e a lateral, que não recebe inserções ligamentares em seu ápice(2).
As fraturas da eminência intercondiliana são muito mais raras no adulto do que na criança e no adolescente e são também graves, por causa das complicações, tais como limitação da extensão e instabilidade ligamentar crônica(1,3,8,11,13).
Meyers & McKeever descreveram a classificação das fraturas da eminência intercondiliana em 1959 de acordo com o grau de desvio, ao avaliarem 35 fraturas em adolescentes e crianças e dez fraturas em adultos(8).
Classificação de Meyers & McKeever Tipo I Sem desvio.
Tipo II Desvio do 1/3 ou 1/2 anterior do fragmento, mas mantendo contato posterior (fratura em dobradiça).
Tipo III A ? Desvio completo; B ? Desvio completo com inversão da superfície da fratura.
Zaricznyj estendeu a classificação de Meyers com:
Tipo IV Cominuição do fragmento(13).
As fraturas dos tipos I e II são passíveis de tratamento conservador com aspiração da hemartrose e redução em extensão completa e imobilização do joelho até observação da consolidação, que ocorre em média em 12 semanas, com bons
(4,8-10,13).
As fraturas do tipo III, no entanto, necessitam de redução aberta ou artroscópica com fixação interna(6,7), pois, quando tratadas conservadoramente, não apresentam resultados sa-tisfatórios(9). Nessas fraturas, independentemente do método de tratamento, com grande freqüência evidencia-se a perda da extensão, a fraqueza do quadríceps e a frouxidão ligamentar, que na maioria das vezes é assintomática(7,13). A pseudartrose é também descrita como uma complicação do tratamento conservador no adulto(5).
O mecanismo de lesão mais importante e mais freqüente dessas fraturas é um trauma com o pé fixo, joelho em extensão e rotação externa da perna(2).
Nas crianças, em 60% dos casos a lesão é devida a queda de bicicleta(8).
A necrose avascular do fragmento avulsionado é rara porque a rede vascular da membrana sinovial do ligamento cruzado anterior mantém boa irrigação do fragmento.
O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados obtidos com tratamento cirúrgico da avulsão da eminência intercondiliana em pacientes adultos, lesão esta que isoladamente é rara em adultos, com poucos trabalhos publicados na literatura (4,7,12).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados seis pacientes com avulsão da eminência intercondiliana da tíbia submetidos à redução cruenta e fixação. Três pacientes tinham lesão no joelho esquerdo (50%) e três, lesão à direita (50%). A idade variou de 15 anos a 23 anos, com média de 19,2 anos. Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo cirurgião (MAPA) no período de 2/2/ 1988 a 5/2/1994, com tempo de seguimento mínimo de um ano e oito meses e máximo de seis anos e oito meses, com média de quatro anos e dois meses.
Todos os pacientes haviam sido vítimas de trauma, sendo um em acidente motociclístico (15,5%), três em quedas de bicicleta (46,5%), um durante prática esportiva (15,5%) e um de atropelamento (15,5%).
Na primeira avaliação todos apresentavam derrame articular considerável, tendo sido feita punção para drenagem da hemartrose em cinco pacientes. Ao exame clínico, cinco pacientes apresentavam sinais de instabilidade anterior, com Lachman+, jerk test+ e gaveta anterior+ (tabela 1). Em um paciente o joelho estava bloqueado, negativando os exames.
Na avaliação radiológica em ântero-posterior e perfil, pôdese evidenciar a fratura e classificá-la como do tipo III de Meyers, em todos os casos.
Todos os pacientes foram submetidos a cirurgia com artrotomia medial, exploração intra-articular, redução do fragmento avulsionado e fixação na tíbia em quatro joelhos com amarrilho com fio inabsorvível do tipo Ethibond e em dois joelhos com fixação interfragmentária com parafuso cortical AO de pequeno fragmento (figs. 1 e 2).
Os pacientes no PO foram seguidos com tala gessada e um dreno de sucção, que foi retirado em 48 horas, sendo então iniciada a mobilização do joelho.
A carga no membro operado foi liberada em média com quatro semanas.
RESULTADOS
Os seis pacientes foram reavaliados clínica e radiologicamente com radiografias em AP, perfil com apoio monopodálico com 20º de flexão e Lachman radiológico ativo.
Clinicamente, todos os pacientes apresentavam-se assintomáticos e ao exame todos mantinham-se sem derrame articular com movimentos do joelho amplos, sem limitação, com o sinal de Lachman e o jerk test negativos. Um paciente apresentava um recurvatum do joelho de 15º, simétrico ao lado contralateral (tabela 2).
Apenas um paciente evoluiu com hipotrofia do quadríceps de 1cm, mesmo após dois anos de seguimento e mesmo estando praticando esportes ativamente.
Todos os pacientes retornaram às atividades esportivas de lazer que exerciam antes da lesão. Nenhum evoluiu com instabilidade ou dor.
Não ocorreu nenhum caso de subluxação anterior da tíbia, que foi avaliada em todos os casos através de exame radiológico em perfil a 20º com apoio monopodálico e Lachman ativo radiológico.
DISCUSSÃO
Nas fraturas da eminência intercondiliana da tíbia é de suma importância testar a estabilidade do ligamento cruzado anterior, pois, se a eminência se consolidar em posição mais elevada, poderá bloquear a extensão do joelho e levará à instabilidade articular crônica(1,13).
As fraturas dos tipos I e II podem ser tratadas conservadoramente com gesso, desde que se consiga boa redução do fragmento com a extensão completa do joelho(7,8). Já aquelas em que não se consegue redução satisfatória, às vezes, devi-do à interposição de um menisco, freqüentemente o lateral, deverão ser submetidas, como as do tipo III, à redução anatômica da espinha em seu leito.
Nos pacientes adultos, devido ao risco de rigidez articular, opta-se pelo tratamento cirúrgico com fixação nos casos com desvio.
Dentre as complicações das fraturas da eminência intercondiliana, podem-se citar principalmente a instabilidade e a limitação da extensão, que não foram evidenciadas em nenhum dos pacientes deste trabalho.
O tratamento dessas lesões, por via artroscópica, é hoje o de escolha, pela possibilidade de redução e fixação e pela menor morbidade, porém todos os casos nesta avaliação fo-ram tratados por artrotomia medial, o que não prejudicou os resultados.
CONCLUSÃO
O número de casos é pequeno mas os seis resultados, considerados excelentes, sem complicações, deixam a conclusão de que no adulto o tratamento cirúrgico da avulsão da eminência tibial é o preferido. Deve-se, no entanto, conseguir boa fixação para que a repercussão pós-operatória seja iniciada precocemente, sem necessidade de gesso.
Sempre que possível, a fixação interfragmentária deve ser a preferida, mas em casos com pequenos fragmentos a fixação com amarrilho de Ethibond nº 5 não prejudicou os resultados.
1. Beaty, J.H.: "Knee-injuries", in Rockwood, C.A.: Fractures in children, 1991. p. 1237-1242.
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3. Janarv, P., Pär Westblad, R.P.T., Johansson, C. et al: Long-term follow- up of anterior tibial spine fractures in children. J Pediatr Orthop 15: 63- 68, 1995.
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5. Keys, W.G. & Walters, J.: Nonunion of intercondylar eminence fractu- re of the tibia. J Trauma 28: 870-871, 1988.
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7. McLennan, J.G.: Lessons learned after a second-look arthroscopy in type III fractures of the tibial spine. J Pediatr Orthop 15: 59-62, 1995.
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9. Meyers, M.H. & McKeever, F.M.: Fracture of the intercondylar emi- nence of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1677-1684, 1970.
10. Neer, G.A.C.S.: Isolated fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg 95: 593-598, 1958.
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12. Willis, R.B., Blokker, M., Stoll, T.M. et al: Long term follow-up of ante- rior tibial eminence fractures. J Pediatr Orthop 13: 361-364, 1993.
13. Zaricznyj, B.: Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning. J Bone Joint Surg [Am] 59: 1111-1114, 1977.
