A infecção profunda representa uma das mais sérias complicações da artroplastia total de joelho. Sua incidência va-ria de 0 a 23%(5,6), sendo muito mais freqüente na artrite reumatóide do que na osteoartrose primária(1). O tratamento da infecção nas artroplastias totais de joelho é controverso(2,3, 7-9). As condutas incluem: antibioticoterapia (via oral ou endovenosa), desbridamento agressivo por artrotomia ou por artroscopia, artroplastia de ressecção, artrodese, revisão em um ou dois tempos e amputação(4,10,11). A incisão mediana original deve ser utilizada sempre que possível, associada a criterioso desbridamento e retirada de seqüestros ósseos. O não seguimento desses passos pode comprometer o êxito de qualquer terapêutica adotada.
A revisão em dois tempos é o procedimento de escolha para erradicação da infecção e preservação da função do joelho, com 90% de bons resultados(2,10).
Na avaliação pré-operatória para revisão em dois tempos consideramos muito importante observar os seguintes critérios: exames laboratoriais, condições locais da pele, presença de massa óssea, acesso ao material de implante especial, tolerância à antibioticoterapia, possibilidade de internação prolongada e equipe multidisciplinar.
O objetivo deste estudo é apresentar nossos resultados a curto prazo em prótese total de joelho infectada utilizando a técnica de revisão em dois tempos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nosso estudo compreende seis pacientes (seis joelhos) portadores de infecção em prótese total de joelho submetidos à cirurgia de revisão em dois tempos, no período entre 10/5/95 e 22/2/97. Todos os pacientes estão registrados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp e Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Na tabela 1 apresentamos os dados referentes aos seis pacientes de acordo com o número de ordem por data da cirurgia, iniciais, idade, sexo, cor, lado, profissão e tempo de cirurgia (tempo entre a prótese primária e a de revisão).
A idade dos pacientes variou de 28 a 71 anos, com média de 59 anos. Quanto ao sexo, quatro eram do feminino e dois do masculino. Em relação à cor, quatro eram brancos e dois eram não brancos. O lado direito foi acometido em quatro pacientes e o esquerdo, em dois. Dois pacientes eram comerciantes e quatro exerciam atividades domésticas. O tempo da cirurgia variou de quatro a 23 meses, com média de 11 meses.
O protocolo de tratamento inicia-se com o diagnóstico da infecção (confirmado através do exame clínico, laboratorial, radiográfico e cultura de secreção). No primeiro tempo, o paciente é internado e submetido à retirada da prótese com desbridamento e limpeza cirúrgica, sendo então colocado um espaçador de cimento com antibiótico (fig. 1). A seguir, é realizado o fechamento da ferida cirúrgica com a colocação de drenos de sucção por período de 24 a 48 horas. O joelho permanece imobilizado com tala gessada coxomaleolar por uma semana. A antibioticoterapia endovenosa é mantida por seis semanas e a sua escolha é feita a partir do resultado da cultura e antibiograma prévios, sob supervisão da Disciplina de Moléstias Infecciosas e Parasitárias.
Nesse período são avaliadas: perda de massa óssea, condições de pele e atividade clínica da infecção. Caso essas condições estejam satisfatórias, parte-se para o segundo tempo do tratamento: implantação da prótese de revisão. A via de acesso é a mesma utilizada na primeira cirurgia. O aparelho extensor é fixado com cerclagem utilizando fios de aço 1.0. A prótese utilizada é do tipo Insall, modular, de revisão, e a fixação é acompanhada de cimento com antibiótico (gentamicina). A revisão patelar é feita sempre que possível. Em seguida, mantém-se o paciente internado em repouso, sob antibioticoterapia endovenosa por mais uma semana. Após a avaliação dos exames laboratoriais, estando estes negativos, suspende-se o antibiótico.
O paciente inicia o tratamento fisioterápico no 3º dia de pós-operatório com exercícios isométricos, podendo sentarse. A marcha é iniciada no 4º dia com utilização de andador por dois meses. A flexo-extensão é recomendada a partir do 7º dia, após a retirada da imobilização. Exames laboratoriais e radiografias de controle são realizados a cada duas semanas, até o final do 2º mês. A partir desse momento, o controle é feito mensalmente até o 6º mês e, trimestralmente, até o final de um ano, período após o qual os acompanhamentos passam a ser semestrais (figs. 2, 3A e 3B).
RESULTADOS
Os seis pacientes (seis joelhos) portadores de infecção em prótese total de joelho submetidos à revisão em dois tempos com prótese do tipo Insall modular de revisão evoluíram de maneira satisfatória sem apresentar recidiva da infecção ou alterações clínicas, radiográficas e laboratoriais.
Na tabela 2 apresentamos os dados referentes aos seis pacientes de acordo com o número de ordem por data da cirurgia, iniciais, período de internação, tempo de imobilização e tempo de seguimento.
O período de internação variou de sete a oito semanas (média: 7,5 semanas). O tempo de imobilização foi o mesmo para todos os pacientes: uma semana. O seguimento variou de 20 dias a 15 meses (média: 8,1 meses).
CONCLUSÃO
Apesar de o tempo de seguimento ser pequeno, nossos resultados têm-se mostrado promissores e, até o momento, não houve nenhum caso de recidiva. Assim, estamos encorajados a continuar este trabalho e manter esta linha de tratamento para as artroplastias totais de joelho infectadas.
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