A indicação clássica da haste intramedular desenvolvida por Küntscher(13,14) são as fraturas femorais transversas e oblíquas curtas ao nível do istmo. Todavia, o tratamento das fraturas diafisárias localizadas acima e abaixo do istmo representam um problema mais difícil, pois o canal medular é mais largo e a haste não confere estabilidade.
Atualmente, as fraturas femorais são mais complexas, porque as lesões são provenientes de traumas de alto grau de energia cinética. Em conseqüência, as fraturas tornaram-se mais cominutivas, mais instáveis e, geralmente, não são isoladas, havendo também comprometimento de outros segmentos corpóreos.
Por outro lado, as partes moles que envolvem as fraturas devem ser abordadas de maneira menos agressiva. A pouca manipulação desse invólucro do osso tem importância na manutenção da irrigação dos fragmentos, enquanto o hematoma tem sua importância no processo de consolidação óssea.
A utilização da haste intramodular bloqueada para o tratamento das fraturas diafisárias cominutivas do fêmur pretende como objetivo restaurar a função do membro acometido, propiciar a pacientes politraumatizados mobilização precoce, diminuir os riscos de complicações cardiopulmonares bem como permitir pequena mobilidade no local da fratura estimulando a formação de calo ósseo secundário. Ao utiliza-rem-se técnicas a foco fechado, o hematoma da fratura femoral e seu suprimento sanguíneo periostal são minimamente lesados e o processo de consolidação tem evolução mais rápida com baixo risco de infecção, retarde de consolidação e encurtamento.
Na maioria das fraturas cominutivas da diáfise femoral as hastes intramedulares não bloqueadas, embora possam ser introduzidas a foco fechado, não conseguem controlar a rotação e a telescopagem entre os fragmentos. As hastes intramedulares bloqueadas combinam a haste intramedular a foco fechado com a inserção de parafusos que travam o osso e a haste. O método permite bloqueio estático que controla a rotação e a telescopagem, enquanto possibilita a conversão para bloqueio dinâmico quando necessário.
Foram incluídas neste trabalho apenas fraturas femorais diafisárias instáveis. Nosso objetivo é avaliar a utilização de hastes intramedulares bloqueadas em 32 pacientes portadores de 36 fraturas diafisárias instáveis do fêmur utilizando a haste intramedular bloqueada desenvolvida em Ribeirão Preto e demonstrar a eficácia do método bem como as vantagens da haste utilizada.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre março de 1990 e janeiro de 1996 estudamos 23 pacientes. Trinta e seis fêmures foram tratados cirurgicamente através de fixação com haste intramedular bloqueada. Todos os pacientes selecionados para tratamento cirúrgico apresentavam fraturas diafisárias do fêmur instáveis.
Todos os pacientes foram operados e examinados nos períodos pré e pós-operatórios pelos autores. As fraturas femorais foram classificados segundo a classificação de Winquist & Hansen(27).
A idade dos pacientes variou entre 19 e 60 anos de idade, sendo a média em torno de 29,8 anos.
Vinte e sete pacientes eram do sexo masculino, enquanto cinco, do feminino. Dos 36 fêmures operados, 17 eram do lado direito e 19 do esquerdo, enquanto cinco pacientes tiveram fraturas bilaterais. Houve duas fraturas expostas que fo-ram lavadas e desbridadas de imediato e não fixadas com haste intramedular bloqueada. A maioria das lesões foi associada a traumas craniencefálicos leves e a comprometimento de outros segmentos corpóreos. Não houve caso de politraumatizado grave.
Quanto à localização das fraturas, três eram no terço proximal, cinco no terço proximal e médio, 23 no terço médio, cinco no terço médio e distal enquanto uma acometeu a região distal. Fratura condilar foi encontrada em um paciente e fixada percutaneamente com um parafuso de esponjosa antes de se colocar a haste.
O tempo médio decorrido entre o acidente e operação foi de 10,81 dias. Apenas sete pacientes foram operados após a 2ª semana. Nenhum caso foi submetido a fixação com haste intramedular na urgência.
No período pré-operatório os pacientes foram mantidos no leito em tração esquelética na região proximal da tíbia com aproximadamente 12kg em média. Em todos os casos utilizamos a chamada haste bloqueante antitelescopável desenvolvida na Universidade de São Paulo-Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Escola de Engenharia de São Carlos(18).
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado em decúbito lateral em mesa cirúrgica comum.
É realizada incisão proximal longitudinal lateral na coxa de aproximadamente 10 a 12cm, centrada no ápice do grande trocanter. O ponto médio da transição colo-trocanter é perfurado através de instrumental do tipo punção e a seguir o canal é aberto, sendo o fragmento proximal alargado sucessivamente com fresas manuais, até atingirmos a espessura de 12mm.
A seguir, um fio-guia é passado do fragmento proximal em direção ao distal, fazendo-se manobras de angulação da fratura enquanto auxiliares fazem tração e contratração com o intuito de reduzi-la. Realizamos um miniacesso na região lateral da coxa na altura do foco de fratura de aproximadamente 2 a 3cm, suficiente para permitir a passagem do dedo indicador do cirurgião, que orientará a passagem do fio-guia no fragmento distal fraturado e constatará as diferenças rotacionais entre os fragmentos principais. A via aberta é destinada aos casos em que a fratura é localizada no terço distal e irá coincidir com o acesso distal que iremos realizar posteriormente. A seguir, mantendo-se tração e contratração medimos o comprimento do fio no interior do canal para saber-mos o tamanho da haste. Em todos os casos utilizamos a haste bloqueada antitelescopável, a chamada haste FMRP(18).
Após conhecimento do tamanho adequado da haste, esta é introduzida através do orifício proximal via anterógrada.
A haste é conectada ao guia proximal com sua fenda longitudinal voltada lateralmente. Mantendo-se tração, são perfurados, através do guia, dois orifícios onde serão introduzidos os parafusos proximais.
A seguir, uma incisão longitudinal distal é realizada. Esta incisão, em torno de 10cm, interessa pele, subcutâneo e fáscia. O vasto lateral é afastado extraperiostalmente. Uma perfuração em direção aos últimos orifícios da haste é realizada, orientada pelo guia distal conectado ao proximal. Uma rolha óssea é recortada com o intuito de visibilizar a haste no interior do canal. Consegue-se, dessa maneira, observar a porção final da haste. Com esta última manobra pode-se conferir a posição adequada da fenda da haste e dos orifícios da porção final da haste. Assim, observando a altura da fenda da haste no plano coronal em relação à diáfise e o perfil da inclinação do guia proximal, pode-se inferir a direção da perfuração mais proximal a ser executada. Esta, por sua vez, não deverá ser perpendicular à haste, devendo ser colocada divergente em relação ao outro parafuso para impedir movimentos látero-laterais da haste e também conferir maior resistência ao conjunto(19,20). A seguir, para colocarmos o segundo parafuso distal, voltamos para o local da retirada da rolha óssea, onde escolhemos o orifício mais central para perfurarmos a cortical medial. Após estimativa do comprimento do parafuso, desde a cortical da rolha até a cortical medial, recoloca-se a rolha com o parafuso adequado nessa perfuração.
Uma radiografia em perfil absoluto é realizada para observar a posição dos parafusos distais. O enxerto retirado na fresagem é colocado no foco através da miniincisão realizada.
Drenos nas incisões proximal e distal são colocados e as incisões são aproximadas por planos. Os drenos permanecem por 24 horas.
No período pós-operatório o paciente é mantido de maneira que o quadril e o joelho permaneçam fletidos em torno de 90º e, após o terceiro dia pós-operatório, é orientado a realizar exercícios isométricos para o quadríceps. Após melhora da sintomatologia dolorosa, o paciente é orientado a iniciar marcha apoiado em duas muletas, mantendo carga parcial do membro afetado correspondente a 20% de seu peso corporal.
Todos foram acompanhados pelo menos até um ano no período pós-operatório.
Os pacientes foram acompanhados até a consolidação da fratura, com exceção de um caso que abandonou o tratamento após um ano e de outro cuja fratura consolidou, porém com outro método de tratamento. Os pacientes foram avaliados segundo o método de Thörensen(25) (tabela 1).
RESULTADOS
Após o tratamento preconizado, foram acompanhados 36 casos. Desses, 34 (94,4%) consolidaram. A consolidação das fraturas se deu em média em torno de 20,5 semanas.
Dois casos não consolidaram. Um caso não consolidou e apresentou infecção profunda e o outro consolidou com o emprego de fixador externo.
A presença de calo ósseo foi observada radiograficamente em média após oito semanas e calo cortical, em média 20,5 semanas depois, após a colocação da haste intramedular bloqueada. Houve necessidade de dinamizar quatro casos e, em três destes, enxerto ósseo autólogo foi retirado da crista ilíaca e colocado no foco de fratura. O caso que somente foi dinamizado apresentava características de falta de compressão no foco de fratura.
Nenhum caso de alteração rotacional do membro operado foi observado. Os resultados foram obtidos pelo método de avaliação de Thörensen(25). Trinta e dois casos foram considerados excelentes e bons; respectivamente, 25 excelentes, sete bons, um regular e um mau.
Como resultado final, obtivemos 88,8% de bons e excelentes resultados.
COMPLICAÇÕES
Encurtamento foi observado em três pacientes; respectivamente, 0,6cm, 2cm e 2cm.
Varismo foi encontrado em dois casos, enquanto valgismo e recurvatum em um caso e valgismo em outro.
Quanto à mobilidade do joelho, 21 casos não apresentaram limitação da flexo-extensão. Somente em um caso houve limitação da flexão, que permaneceu de 0 a 90º.
Em relação à infecção pós-operatória, esta foi encontrada em um paciente que apresentava fratura bilateral. A infecção atingiu somente o lado direito e foi considerada profunda. Não houve acompanhamento desse paciente até o término do tratamento. O lado esquerdo não infectou e consolidou.
DISCUSSÃO
A indicação de hastes intramedulares no tratamento das fraturas diafisárias femorais ampliou-se com o desenvolvimento das hastes intramedulares bloqueadas(9-11,25,27,28).
Por sua vez, a estabilização das fraturas diafisárias femorais com hastes intramedulares bloqueadas possibilita o controle rotacional e o comprimento entre os fragmentos, além da pouca manipulação do foco de fratura. Em conseqüência, preserva-se grandemente a irrigação dos fragmentos, possibilitando a manutenção do processo biológico de consolida-(28). A análise de nossos 36 casos mostrou que 32 fraturas (88,8%) foram classificadas como tipos III e IV de Winquist & Hansen(27). Isso significa que a maioria dos casos foi originada de traumatismos de alta energia cinética, havendo, portanto, concomitantemente, lesões associadas em outros segmentos corpóreos e elevado grau de comprometimento de partes moles. A média de idade dos pacientes em nosso estudo foi de 29 anos, havendo apenas dois acima de 40 anos e dois abaixo de 20 anos. Nossa média de consolidação foi de 20 semanas.
Constatamos que, embora houvesse lesões em outros segmentos corpóreos, estas foram consideradas leves. Não tivemos casos de politraumatismo. Assim, as fraturas foram tratadas como lesões isoladas e os pacientes permaneceram em tração esquelética enquanto aguardavam a operação.
A tração esquelética pré-operatória, em nosso estudo, foi em média de 11 dias. Não tivemos complicações pulmonares nem escaras de decúbito. Winquist et al.(27) não relataram em seu estudo tais complicações, afirmando que, em casos em que os pacientes não são politraumatizados e as fraturas femorais são consideradas isoladas, a abordagem inicial deve ser feita através de forte tração esquelética. A tração esquelética é recomendada como tratamento inicial de fraturas expostas em pacientes não politraumatizados(2,3,5,16).
O miniacesso à fratura durante a operação possibilitou algumas vantagens para melhor desempenho do cirurgião. Pudemos constatar encurtamentos, alterações de rotação e inclusive orientar a passagem do fio-guia no fragmento distal. Além disso, a não utilização de intensificadores de imagens durante a operação impede falsas interpretações, principal-mente as rotacionais. O miniacesso não interfere no resultado final da operação, especialmente no tocante a infecção(15, 16,17,22,23).
Não encontramos desvios rotacionais em nosso estudo. Atribuímos esse resultado à orientação obtida pelo miniacesso, à posição em decúbito lateral no ato operatório, que facilita o alinhamento rotacional do membro, porque apóia um lado sobre o outro e, como afirmamos anteriormente, a eliminação do uso de intensificador de imagens durante a operação, que poderia impedir avaliação correta da rotação entre os fragmentos.
As fraturas femorais diafisárias cominutivas, quando fixadas na posição lateral, tendem a desviar em valgo durante a passagem da haste no fragmento distal. Em dois casos em que as fraturas se localizavam no terço distal, as fixamos com valgismo, respectivamente, de 30º e 80º. Os valgismos dos casos citados não foram considerados clínica e esteticamente significantes.
Todos os pacientes foram submetidos a fixação interna com haste intramodular bloqueada estática. Brumback et al.(2,3) e
Taylor(24) afirmaram que a dinamização preconizada inicialmente por Winquist et al.(27) não é fator importante na evolução do processo de consolidação e poderá acarretar riscos de instabilidade nas fraturas(25). Em nosso estudo não nos pareceu que a dinamização influiu na consolidação das fraturas, pois dos quatro casos nos quais dinamizamos a haste, associamos enxerto ósseo em três. Esses casos apresentavam características atróficas de retarde de consolidação. Em apenas um dos quatro casos não foi necessário utilizar enxerto ósseo autólogo, porque o primeiro parafuso de travamento distal se quebrou e o calo ósseo em formação tinha características hipertróficas. Assim, não podemos afirmar que a dinamização foi importante. Todavia, os 30 casos que permaneceram como hastes intramedulares bloqueadas estáticas consolidaram. Assim, acreditamos que a dinamização não deve ser utilizada, após a 6ª semana, como preconizado por Winquist et al.(27).
Outra característica do uso de hastes intramedulares bloqueadas a foco fechado é a alta taxa de consolidação encontrada em fraturas cominutivas e segmentárias (ver figs. 1 e 2). Os fragmentos ósseos que fazem parte da cominuição, quando não são manipulados, englobam-se ao calo ósseo formado, demonstrando total integração, como pode ser observado na fig. 3. Em nosso estudo obtivemos 94,4% de consolidação óssea. Essa percentagem é similar àquelas obtidas por Veith et al.(26), Johnson et al.(8), Kellan et al.(9), Klemm et (11), Wiss et al.(28), Thörensen et al.(25), Hindley et al.(6), Alho et al.(1), Cameron et al.(4).
Encurtamento do fêmur foi encontrado em três casos: um com 0,6cm de encurtamento e duas fraturas segmentárias com 2cm de encurtamento. Fratura segmentária (fig. 1) evoluiu com quase 1cm de encurtamento além do observado no pósoperatório imediato. Esse fato pode ser creditado à não fixação adequada dos parafusos proximais na cortical medial e que ascenderam durante o período de consolidação, permitindo encurtamento.
Outra complicação resultante foi a ocorrência de varismo em dois casos durante o período pós-operatório.
A avaliação de nossos resultados pelo método de avaliação de Thörensen demonstrou que 88,8% foram considerados excelentes (69,4%) e bons (19,4%). Esse é mais um fator que comprova o valor do tratamento com hastes intramedulares bloqueadas.
Nossa taxa de infecção foi de 2,3% (um caso). Esse número é similar ao da maioria dos relatos em que o uso de hastes intramedulares bloqueadas a foco fechado foi utilizado. Res-salte-se que esse é mais um fator que valoriza o miniacesso porque, apesar de a abertura do foco de fratura ser mínima, não a contaminamos.
Entretanto, devemos considerar alguns aspectos na utilização de intensificadores de imagens. Kwong et al.(12), estudando níveis de exposição gonadal à radiação de pacientes submetidos a cirurgia de fixação de fraturas femorais com hastes intramedulares bloqueadas, constataram que, após exposição média de cinco minutos, os níveis de radiação eram estatisticamente significantes, justificando o uso de protetores gonadais durante o ato operatório. Esses níveis aumentaram quanto mais complexas e difíceis foram as reduções das fraturas durante a operação e quanto mais parafusos eram colocados para travar a haste.
Quando transportamos esse estudo para nosso meio, constatamos que, além do alto custo que representa o investimento em intensificadores de imagens, as hastes bloqueadas disponíveis no mercado requerem o uso desses intensificadores de imagens. Além disso, a comodidade proporcionada nos leva a subestimar as conseqüências da radiação no paciente que está sendo operado, o pessoal da equipe em sala desprotegido, os efeitos produzidos pela radiação em outras salas operatórias, além do efeito que os raios podem provo-car na equipe cirúrgica com a chamada irradiação secundária. Ressalte-se que em nosso meio a maior parte dos intensificadores de imagens em uso não possui tela de congelamento, o que aumenta a exposição à radiação.
A escolha da haste de Ribeirão Preto(18) foi muito significante no desenvolvimento de nosso estudo. Pudemos utilizála nos diversos hospitais onde operamos. Desses, dois hospitais não dispunham de intensificador de imagens. Esse é um fato importante, pois a maioria dos hospitais no Brasil não dispõe de intensificadores de imagens para nos auxiliar durante a operação e essa é uma das principais razões da não utilização de hastes intramedulares bloqueadas em nosso meio.
Eliminamos com a haste FMRP as fresas flexíveis que têm maior custo, são mais facilmente quebráveis dentro do canal medular e que foram desenvolvidas para obedecer o contorno interno medular, possibilitando a colocação de hastes intramedulares pré-fletidas. Ao retificar o canal medular femoral fresando-o para introduzir a haste FMRP, destruímos parcialmente a circulação endosteal, além de não obedecer à curvatura femoral. Entretanto, os trabalhos de Rhinelander(21) comprovam a revascularização do canal medular seis semanas após sua destruição. Embora a haste tenha diâmetro fixo de 12mm, é comprovadamente mais resistente mecanicamente quando comparada com hastes femorais bloqueadas AOASIF do mesmo diâmetro, inclusive ao nível de resistência do 1º orifício de travamento distal(19,20).
A análise de nossos resultados demonstra a eficácia do tratamento das fraturas diafisárias femorais instáveis com hastes intramedulares bloqueadas, recomenda a haste FMRP, reforça a tendência de não fresagem no canal modular, enfatiza a importância da abordagem das fratura através de um miniacesso e a preocupação, cada vez maior, com o uso de intensificadores de imagens nas salas cirúrgicas.
CONCLUSÕES
1) O emprego de hastes intramedulares bloqueadas expandiu o uso de hastes intramedulares no tratamento das fraturas femorais diafisárias cominutivas e instáveis rotacionalmente.
2) O tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias femorais instáveis com a haste FMRP representou vantagens significantes em nosso meio, como baixo custo operacional, eliminando intensificadores de imagem, fresas flexíveis e minimizando o tempo cirúrgico.
3) Obtivemos 94,4% de taxa de consolidação e resultados clínicos e radiográficos considerados como bons e excelentes em 88,8% dos casos tratados com haste intramedular bloqueada. A taxa de infecção (2,3%) foi baixa.
4) O miniacesso ao foco de fratura durante o ato operatório possibilita a passagem do fio-guia no fragmento distal, permitindo a correção de desvios rotacionais e, em conseqüência, eliminando o uso de intensificadores de imagens, possibilitando a diminuição à exposição de raios X a que se submete a equipe cirúrgica.
5) Com os resultados obtidos em nosso estudo, recomendamos o uso da haste intramedular bloqueada, haste FMRP, no tratamento das fraturas femorais diafisárias instáveis.
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REFERÊNCIA ADICIONAL
1. Fernandes, H.J.A: Tratamento de fraturas diafisárias do fêmur com haste intramedular bloqueada, Tese de Mestrado apresentada à Unifesp, 1996.
