Fraturas instáveis da extremidade distal do rádio: estudo multicêntrico*

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

Até recentemente, as fraturas da extremidade distal do rádio, no adulto, genericamente denominadas "fraturas de Colles", eram consideradas benignas e o tratamento conservador era tido como regra. A incidência dessas fraturas é predominantemente maior a partir da 5a década e, a despeito das deformidades residuais que possam persistir com esta forma de tratamento, os pacientes se adaptam com facilidade(1).

Em 1980, Cooney et al(2), após observar a evolução de 565 fraturas da extremidade distal do rádio, encontraram 31% de complicações, que variavam desde perda da redução à ocorrência de distrofia simpático-reflexa. Knirk e Jupiter(3) demonstraram que as fraturas do terço distal do rádio consolidadas com degrau articular maior do que 2mm evoluem para artrose em 100% dos pacientes. Essas observações levaram a comunidade científica a uma reavaliação dos conceitos no tratamento dessas fraturas, principalmente as intra-articulares.

Assim, na formulação do tratamento, o ortopedista deve considerar fatores como: idade, qualidade óssea, grau de atividade do paciente e sua cooperação, além da fratura propriamente dita.

De maneira geral, as fraturas da extremidade distal do rádio podem ser tratadas de duas formas:

Conservadora

Inúmeros tipos de imobilização têm sido descritos, com o intuito de manter, da melhor maneira, a redução obtida: flexão e desvio ulnar, extensão do punho, imobilização com gesso axilopalmar ou antebraquiopalmar, com o antebraço supinado ou pronado. Na realidade, o que se observa é que os maus resultados com esse tipo de tratamento estão diretamente relacionados com o grau de desvio inicial, a cominuição da fratura e, principalmente, com o grau de acometimento articular(4,5,6).

Cirúrgica

Fixação percutânea: Talvez uma das mais antigas técnicas utilizadas para a estabilização dessas fraturas. Algumas variações do ponto de introdução e direção do fio fo-ram descritas, mas todas tendo como objetivo principal fixar o fragmento distal na cortical oposta do fragmento proximal(7,8,9,10,11). Esse tipo de fixação não se presta, isoladamente, para alguns tipos de fratura intra-articular (ex.: fragmento ântero-medial).

Fixação externa: Tem sua indicação máxima nas fraturas cominutivas e nas fraturas expostas. Sua aplicação baseia-se no princípio da ligamentotaxia, sendo extrema-mente útil nas fraturas em que os fragmentos estão presos às estruturas cápsulo-ligamentares(12,13,14,15,16,17). Esse procedimento pode ter complicações, como infecção no trajeto dos fios, rigidez articular e distrofia simpático reflexa. Esta última, decorrente do uso prolongado e/ou distração/ tração excessiva(18).

Osteossíntese rígida: Preconizada no tratamento de fraturas com grande desvio volar ou dorsal dos fragmentos(19,20,21,22). Este tipo de fixação permite mobilização precoce (ex.: fraturas marginais).

° Enxertia óssea associada: Indicada nas fraturas com perda de massa óssea, devido à compactação do osso metafisário, prevenindo a migração dos fragmentos da fratura, além de promover consolidação mais rápida(23).

° Artroscopia: Tem sido utilizada como método auxiliar nas reduções das fraturas intra-articulares do rádio(24, 25,26). Em nosso meio tem sua utilização restrita aos grandes centros.

Essas técnicas têm como objetivo final restabelecer, da melhor maneira possível, as relações anatômicas, podendo ser utilizadas isoladamente ou em conjunto, dependendo da complexidade da fratura.

Em 1998, a pedido da Comissão de Educação Continua-da da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (CEC-SBOT), quatro centros ortopédicos de referência fo-ram designados para realização de um trabalho prospectivo, com o objetivo de avaliar os resultados das várias for-mas de tratamento dessas fraturas.

MATERIAL E MÉTODOS

No período compreendido entre janeiro de 1998 e janeiro de 1999, pacientes portadores de fraturas do rádio distal foram tratados nos quatro serviços indicados pela CECSBOT: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - IOT-HCFMUSP; Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - EPM-Unifesp; Hospital Universitário do Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - HUCA-PUCPR; e Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - HOBH-MG.

Todos os pacientes foram tratados segundo a orientação do Serviço, mas seguindo um protocolo previamente estabelecido, com duração de um ano, no qual as fraturas fo-ram submetidas às classificações da AO-ASIF e Universal (figuras 1 e 2).

Descrição do tipo de tratamento utilizado e suas avaliações clínicas e radiográficas após três, seis e 12 meses, sendo que nesta última avaliação foram analisados os seguintes aspectos: anatômico, segundo Scheck(13), funcional, segundo Gartland e Werley(1) e cosmético, segundo Frykmann(4), e transcritos para uma ficha de avaliação que foi distribuída para os serviços (fig. 3).

Foram excluídos do trabalho pacientes com seguimento menor do que um ano ou que não completaram o protocolo, pacientes com a fise do rádio distal aberta, politraumatizados, lesões associadas ipsilaterais, pacientes portadores de doenças sistêmicas ou degenerativas.

RESULTADOS

Após um ano de seguimento, 233 pacientes completaram o protocolo. Destes, 91 (39%) eram do sexo masculino e 142 (61%) do feminino. A idade variou de 17 a 80 anos, com média de 57,7 anos, distribuídos da seguinte maneira: 

10-19: 03 pacientes  50-59: 42 pacientes 
20-29: 30 pacientes  60-69: 56 pacientes 
30-39: 29 pacientes  70-79: 23 pacientes 
40-49: 43 pacientes  80-89: 07 pacientes 

Quanto à morfologia das fraturas, segundo a classificação AO-ASIF, obtiveram-se: 50 fraturas do tipo A - 13 A2, 37 A3; 18 fraturas do tipo B - seis B2, 12 B3 e 165 fraturas do tipo C - 36 C1, 104 C2, 25 C3 e segundo a classificação Universal, obtiveram-se: 47 fraturas do tipo IIB, 3 fraturas do tipo IIC, 148 fraturas do tipo IVB, 35 fraturas do tipo IVC.

As técnicas mais utilizadas no tratamento das fraturas consideradas redutíveis instáveis, fraturas classificadas como IIB, IVB pela classificação Universal e A2-A3 e todas do tipo B pela classificação AO-ASIF, após a redução incruenta foram:

Fixação percutânea com fios de Kirschner (estáticos, dinâmicos, De Palma, Kapandji, Cafalli e Iacovone*, Ulson)

° Aparelho gessado

° Fixador externo (AO, Wagner, tubular)

Nas fraturas consideradas irredutíveis, classificadas como IIC e IVC pela classificação Universal e todas as fraturas do tipo C pela classificação AO-ASIF, o tratamento de escolha foi a redução aberta e osteossíntese associada ou não à fixação externa. Nas fraturas marginais foram utilizadas as placas de apoio.

Os resultados foram agrupados segundo o tipo de tratamento realizado:

Fixação percutânea com fios de Kirschner: 104 punhos

Tipo de fratura: IIB, IIC/A2, A3 IVB/C1, C2

Fixador externo: 24 punhos

Tipo de fratura: IVB, IVC/C2, C3

Fixador externo e associações: 39 punhos 24 punhos com fios de Kirschner e 15 punhos com enxertia óssea primária

Tipo de fratura: IVB, IVC/C2, C3

Placas de apoio: 21 punhos

Tipo de fratura: B3 IVB, IVC/C2

Aparelho gessado: 45 punhos

Tipo de fratura: IIB, IIC/A2, A3 IVB/C2

Retornaram às mesmas atividades 170 (73,1%) pacientes, num período que variou de três a seis meses.

Na avaliação final, obtiveram-se 83% de resultados excelentes e bons.

COMPLICAÇÕES

Houve referência de dor residual, porém não incapacitante, de 57 pacientes (25%), sendo que 20 destes evoluíram com quadro de distrofia simpático-reflexa (35%) durante o tratamento.

Observou-se alta incidência de pseudartrose do processo estilóide da ulna: 104 pacientes.

DISCUSSÃO

Pelo fato de ser um estudo multicêntrico, não randomizado e realizado por vários centros e diferentes profissionais, existem limitações que impedem conclusões tanto quanto aos resultados bem como aos métodos de tratamento. Porém, algumas constatações e tendências foram observadas.

Energia do trauma

Em geral as fraturas da extremidade distal do rádio ocorrem por traumatismos de baixa energia, observados com maior freqüência em mulheres pós-menopausa, portadoras de certo grau de osteoporose. Na casuística deste trabalho, esse fato foi observado, pois 61% dos pacientes eram do sexo feminino, havendo concentração maior na faixa etária acima de 50 anos (53%). Em contrapartida, essas fraturas, quando ocorrem em adultos jovens, na maioria das vezes são causadas por traumas de alta energia cinética, determinando grandes desvios, maior grau de cominuição e acometimento de partes moles. Neste estudo obser-vou-se que 45% dos pacientes eram adultos jovens com idade média de 30 anos. Estes dados demonstram que o grau de cominuição tende a aumentar com a energia do trauma e com a idade do paciente. A proposta deste estudo foi de analisar somente as fraturas instáveis; o que parece ser um consenso entre os serviços é que, quanto maior a cominuição metafisária, seja ela dorsal, volar, ou ambas, menor será a estabilidade intrínseca da fratura após a redução. Os métodos de fixação e/ou manutenção da redução obtida, quer por meio da redução incruenta (ligamentotaxia) ou cruenta (redução aberta) foram da escolha de cada serviço e, portanto, não passíveis de analise mais detalhada. Apesar disso, nesta casuística observou-se que 45 pacientes que apresentavam fraturas consideradas instáveis ou irredutíveis foram submetidos ao tratamento conservador e evoluíram com os piores resultados.

A classificação proposta pelo grupo AO-ASIF(27,28), ape-sar de complexa, engloba a grande maioria das fraturas do rádio distal. Considera a estabilidade intrínseca da fratura e, portanto, fornece alguma orientação quanto ao tratamento a ser instituído; é muito utilizada em nosso meio.

Cooney et al(14,17) estabeleceram os parâmetros de estabilidade das fraturas do rádio distal, considerando instáveis aquelas com grande desvio e cominuição dorsal, angulação dorsal do fragmento distal maior que 20º, cominuição articular importante e encurtamento do fragmento distal maior que 10mm por apresentarem tendência muito grande à perda de redução ou até mesmo de ser irredutíveis. Baseados nesses parâmetros, desenvolveram, a partir da classificação de Gartland(1), uma nova classificação, que considera: 1) traço fraturário, 2) desvio inicial, 3) redutibilidade da fratura, 4) estabilidade "intrínseca" da fratura após sua redução. Essa classificação é denominada "Classificação Universal", por permitir que outras classificações se-jam adaptadas a ela, principalmente as fraturas intra-articulares.

Técnicas de tratamento

Na análise dos resultados encontrados, foi nossa impressão de que a "combinação" dessas classificações orientou de maneira significativa o tipo de tratamento a ser instituído. Houve tendência maior na opção de tratamento das fraturas classificadas com IIB, IIC, e IVB/A2, A3, C1 e C2 pela fixação percutânea (45% das fraturas). Não foi, entretanto, escopo deste trabalho analisar qual a melhor técnica de fixação percutânea, já que estas técnicas variaram muito entre os serviços.

A utilização da fixação externa isolada pareceu ser eficiente somente quando se conseguiu redução anatômica, fraturas tipo IVB e C2. Nos casos considerados irredutíveis (IVC) ou com grande cominuição metafisária e articular (C3), observou-se tendência à redução cruenta e associação de outros métodos (fios de Kirschner, parafusos, placas, enxertia óssea) com a fixação externa, com bons resultados funcionais.

Se houve um consenso na compilação dos dados, este foi a utilização de osteossíntese rígida, placas de apoio associadas ou não a fios de Kirschner, nas fraturas consideradas marginais: fraturas IVB, IVC/B3 e C2.

O uso de aparelho gessado mostrou-se ineficaz na manutenção da redução obtida e, por conseguinte, esta forma de tratamento para as fraturas instáveis do rádio distal apresentou os piores resultados.

A análise desses dados permitiu-nos observar que o resultado funcional está mais relacionado com o grau de correção e manutenção obtida da redução da fratura do que com o método utilizado.

Outro aspecto observado foi a grande incidência de pseudartrose do processo estilóide da ulna - 44,6% dos casos - que não pareceu, entretanto, influenciar nos resultados.

Reabilitação

Deve ser instituída durante o tratamento da fratura, prevenindo rigidez articular dos dedos e causalgias. Deve-se ter em mente que qualquer tipo de imobilização ou órtese deve deixar os dedos livres, inclusive as articulações metacarpofalângicas. Nos casos em que o tratamento cirúrgico foi o método de escolha, a reabilitação deve ser iniciada no pós-operatório imediato, para prevenir a formação de edema.

CONCLUSÃO

Baseados nos resultados deste estudo e na revisão e discussão dos dados extraídos da literatura, sugerimos a se-guinte conduta a adotar no tratamento das fraturas da extremidade distal dos ossos do antebraço:

1) Fraturas extra-articulares

Estáveis (tipos I e IIA; A0, A2): A imobilização gessada é o tratamento de escolha. São consideradas estáveis todas as fraturas sem desvio, desvio mínimo ou impactadas. Algumas questões permanecem confusas no que diz respeito ao tipo e tempo de imobilização. Nas fraturas sem desvio o tratamento preconizado é o aparelho gessado axilopalmar por quatro semanas em posição funcional, seguida de luva gessada para punho por um período adicional de três a quatro semanas. Atenção deve ser dada ao controle radiográfico dessas fraturas; desvios ou perda da redução podem ocorrer, durante o tratamento. Nessas situações, indicamos redução incruenta associada à fixação percutânea, por um período de seis semanas.

Instáveis (tipos IIB, IIC; A2, A3): São de tratamento cirúrgico. Nas fraturas dos tipos IIB e A2, podem ser utilizadas a fixação percutânea, fixação externa ou, dependendo do caso, associação das duas técnicas. Os fios de Kirschner e/ou fixador externo são mantidos por seis semanas, sendo então utilizada uma órtese para punho por um período de três semanas. Nas fraturas em que não se consegue a redução devido à interposição de partes moles ou por não terem sido tratadas nas primeiras semanas, deve-se fazer a redução cruenta associada a métodos de fixação que podem ser fio de Kirschner, fixador externo ou placas.

2) Fraturas intra-articulares

Estáveis (tipos III e IVA, B1 e C1): Nas fraturas sem desvio, imobilização gessada axilopalmar com o punho em posição neutra por quatro semanas, seguida de luva gessada antebraquiopalmar por mais três semanas. As fraturas do tipo IVA e C1 são tratadas da mesma forma, evitando-se, porém, posições extremas do punho. Aqui também o controle radiográfico deve ser rigoroso, devido ao risco de perda da redução ou incongruência articular, tanto na radiocárpica como na radioulnar distal. Caso isso ocorra, deve-se proceder a nova redução e fixar a fratura.

Instáveis (tipos IVB, IVC e B2, C2 e C3): Têm indicação de tratamento cirúrgico e com freqüência é necessária a associação de mais de um método de osteossíntese.

Nas fraturas com cominuição metafisária importante, atenção deve ser dada à manutenção do comprimento do rádio. O período de imobilização no pós-operatório dependerá do método empregado.

A fixação do processo estilóide da ulna deve ser realizada quando a fratura ocorrer na sua base ou estender-se para a região metafisária da ulna, preferencialmente utilizandose bandas de tensão.