Posicionamento dos implantes na osteossíntese do maléolo medial: avaliação radiográfica*

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

A recomendação atual da literatura para o tratamento das fraturas do tornozelo é a redução cruenta e a fixação interna para qualquer fratura com desvio, desde que a idade do paciente, o nível de atividades e as condições médicas justifiquem o tratamento cirúrgico(1).

As fraturas do maléolo medial devem ser reduzidas e fixadas para acrescentar estabilidade e manter a congruência articular. Podem ser utilizados: fios de Kirschner pequenos (1,5 ou 1,6mm) ou parafusos esponjosos de 4,0mm parcialmente rosqueados, que devem ser orientados perpendicularmente ao traço da fratura(2).

Radiografias peroperatórias adequadas devem ser obti-das para confirmar a redução e fixação de qualquer fratura articular. Isso é verdadeiro para as lesões maleolares. Rotineiramente, radiografias em ântero-posterior (AP) e perfil são feitas durante ou imediatamente antes do fechamento da ferida operatória. Essa radiografia em AP é realizada com 15 a 20º de rotação interna, conhecida como incidên-cia da pinça articular.

Contudo, os espaços talomaleolar medial e lateral não são paralelos (fig. 1A, fig. 1B) e a radiografia convencional da pinça articular não proporciona avaliação precisa do espaço medial da articulação(1,3,4).

O objetivo deste trabalho foi a avaliação radiográfica da posição dos parafusos utilizados para a fixação das fraturas do maléolo medial do tornozelo.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram operados, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Clínica São Gonçalo, no Rio de Janeiro, consecutivamente, 22 pacientes que apresentavam fraturas do tornozelo com comprometimento do maléolo medial, de acordo com protocolo prospectivo confeccionado especificamente. Por ocasião da interpretação das radiografias, realizadas com a participação de um observador independente, somente 17 pacientes apresentavam as incidências radiográficas corretas, essenciais para a análise. Portanto, o grupo avaliado é composto de 17 pacientes. Em relação ao sexo, oito (47,1%) pacientes eram do sexo feminino e nove (52,9%) do masculino. A idade variou entre 23 e 78 anos (média de 45 anos e três meses). O membro lesado foi o direito em 10 (58,8%) pacientes e o esquerdo em sete (41,2%).

Queda da própria altura constituiu a causa mais freqüente de traumatismo, perfazendo um total de 10 casos. As outras causas foram: acidentes de motocicleta, queda de escada e atropelamento. O tempo decorrido entre o trauma inicial e o procedimento cirúrgico variou de três a 12 dias com média de seis dias (tabela 1).

A osteossíntese do maléolo medial foi realizada, em todos os casos, utilizando-se parafusos esponjosos (4,0mm).

Todos os pacientes foram submetidos à investigação ra-diográfica em três incidências: AP, com 0º, 15º e 30º de rotação interna do pé (figs. 2-A, 2-B, 2-C, 2-D, 2-E, 2-F).

A determinação do posicionamento do membro foi realizada utilizando-se goniômetros fixos, feitos de alumínio, que permitia a sua eventual esterilização, com as angulações de 0º, 15º e 30º.

A mensuração radiográfica, em milímetros, entre o parafuso e a articulação talomaleolar medial foi feita utilizando-se um paquímetro da marca Mitutoyo, fabricado no Brasil.

RESULTADOS

Após a realização das mensurações, de acordo com os critérios já mencionados, observamos que em sete casos houve diminuição da distância entre o parafuso e o espaço talomaleolar medial, na incidência em AP com 15o de rota-ção interna do pé, quando comparadas as incidências em AP com 30º. Em oito casos a distância permaneceu a mes-ma e em dois casos aumentou. Quando comparadas as in-cidências com 0º e 15º de rotação interna, observamos que a distância permaneceu igual em cinco pacientes, diminuiu em 12 e não aumentou em nenhum caso.

Comparando as incidências com 0º e 30º de rotação in-terna do pé, a distância diminuiu em 13 pacientes, aumen-tou em dois e permaneceu a mesma em dois.

A média das diferenças da distância entre o implante e a articulação, quando comparadas as incidências com 0º e 15º de rotação interna do pé, foi de 1,23mm. Quando com-paradas as incidências com 15º e 30º de rotação interna do pé, a média foi de 0,38mm. Por fim, quando comparadas as incidências de 0º e 30º de rotação interna do pé, a média foi de 1,61mm (tabela 2).

DISCUSSÃO

Fraturas transversas são comuns no maléolo medial e normalmente são tratadas com redução aberta e fixação interna com fios ou parafusos(1,2,5).

O ponto de entrada da broca na ponta do maléolo é im-portante. Um ponto de entrada medial pode manter a fixa-ção fora da articulação, porém há o risco de cominuição, fixação insuficiente e posicionamento do implante em po-sição não perpendicular à fratura, principalmente quando o fragmento é muito pequeno. Um ponto de entrada late-ral, bem na ponta do maléolo, resulta em ótima fixação do fragmento e o implante ficará perpendicular ao traço de fratura. Entretanto, a broca deverá estar paralela ao espaço talomaleolar medial, para não penetrar na articulação. Mas a angulação ideal é difícil de ser alcançada devido à proe-minência do aspecto medial do pé. Logo, quando o ponto de entrada do implante é lateral, na ponta do maléolo me-dial, há o risco de penetração dos fios ou parafusos na articulação(6).

Uma inspeção direta da articulação e radiografias pero-peratórias são meios recomendados para avaliar a posição do implante(7). A inspeção direta do canto súpero-medial da articulação do tornozelo parece ser o método mais lógi-co, mas tem limitações. Uma vez que a fratura é reduzida e fixada, o ligamento deltóide pode não permitir bom deslocamento do tálus, tornando difícil a visualização da super-fície articular. Além disso, a rosca do parafuso maleolar pode lesar a cartilagem antes de atingir o osso metafisário, apesar de a parte mais fina do parafuso estar fora da articulação(6).

A avaliação radiográfica rotineira do tornozelo inclui incidências em AP com rotação interna, incidência da pin-ça articular e perfil. Essas incidências são utilizadas para o diagnóstico, planejamento do tratamento, avaliação da qua-lidade da redução e dos resultados finais(1).

A radiografia em AP é feita em linha com o eixo longitu-dinal do pé. Nesta incidência, as margens anterior e poste-rior da superfície articular estão sobrepostas e os espaços arti-culares medial e superior são vistos claramente(1) (fig. 3-A).

A incidência da pinça articular (AP verdadeiro) é obtida com a perna em rotação interna de 15º a 20º(8), de modo que o feixe de RX seja quase perpendicular à linha inter-maleolar. A superfície articular do tálus deve estar con-gruente com a da tíbia distal. O espaço livre articular entre o tálus e o maléolo medial, a tíbia distal e o maléolo lateral deve ser igual(1,9,10).

Nessa incidência, os espaços articulares superior e lateral são vistos claramente, mas o espaço medial é oblíquo, com sobreposição à margem posterior do maléolo no tálus (fig. 3-B).

A utilização de radiografias em AP com 15º a 20º de rotação interna poderá sugerir um resultado falso-positivo, no que diz respeito à penetração do implante na articulação (fig. 4-A). Por outro lado, a radiografia em AP com 0º mostra a real posição do parafuso (fig. 4-B).

Os resultados das mensurações realizadas demonstram que, aproximadamente, em dois terços dos pacientes ocor-reu diminuição da distância entre o parafuso e o espaço talomaleolar medial com a rotação interna. Assim como a média das distâncias sugere que, quanto maior a rotação interna, maior a possibilidade de ocorrer um falso-positivo.

Em um estudo experimental feito em 10 tornozelos de cadáveres, no departamento de cirurgia ortopédica, na Northwestern University Medical School, Chicago, foram inseridos no maléolo medial dois fios de Kirschner simulando a fixação de uma fratura. As distâncias entre os fios e a articulação talomaleolar medial foram medidas nas peças anatômicas e nas radiografias em AP com 0o, 15o e 30o de rotação interna do pé. Concluiu-se que nas incidências da pinça articular a discrepância entre as distâncias dos implantes à articulação talomaleolar medial aumenta à me-dida que se aumenta o grau de rotação interna do pé(6).

Esses resultados são coincidentes com os obtidos em nossa série.

Em nossa série de 17 pacientes, dois parafusos, em dois pacientes diferentes, aparentemente encontravam-se intra-articulares quando observadas as radiografias da pinça ar-ticular, com 15º e 30º de rotação interna. Porém, quando observada a radiografia em AP com 0º de rotação interna, verificamos que os parafusos encontravam-se fora da articulação.

CONCLUSÃO

Os resultados demonstram que a radiografia da pinça articular, AP com 15º a 20º de rotação interna, nos dá uma visão oblíqua do espaço articular medial. Em conseqüên-cia, os parafusos no maléolo medial podem parecer intra-articulares, quando, na verdade, não estão. Em contraste, na radiografia em AP com 0º de rotação interna, a superfí-cie articular do maléolo medial fica tangente ao feixe de RX. Logo, a posição do parafuso no maléolo medial é vista com maior precisão. Então, é recomendado que sejam fei-tas radiografias em AP com 0º de rotação interna do pé para avaliar com mais precisão a posição dos parafusos utiliza-dos no tratamento das fraturas transversas do maléolo me-dial.