Fratura da coluna toracolombar*do tipo explosão em T12/L1/L2

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

No SOT-SC-BH são atendidos com freqüência pacientes com fratura da coluna toracolombar do tipo explosão, na maioria das vezes causada por queda de altura, provocando lesão com risco importante de desabamento do corpo vertebral, devido à fragmentação do segmento anterior da coluna. Nesta casuística foi observado acometimento neurológico em torno de 60% dos casos. A propedêutica, nestas eventualidades, é estabelecida de acordo com a gravidade e extensão da lesão; em conseqüência, define-se a terapia e opina-se acerca do prognóstico. Existem muitas controvérsias a respeito da conduta; felizmente, quando bem conduzido o tratamento, podemos obter excelentes re-sultados, o que nos estimula nesta tarefa.

 A literatura considera que a fratura da coluna toraco-lombar tipo explosão (FE) seja causada por força de compressão no sentido axial, provocando falha das colunas anterior e média, podendo romper também a posterior, aumentando assim o grau de instabilidade(1). Em 1970, Holds-worth(2) fez a primeira descrição da FE e observou a fragmentação do corpo vertebral, embora acreditasse não ser esta uma lesão instável, apontando a integridade do complexo ligamentar posterior responsável por tal. McAfee et (3), em 1983, dividiram as fraturas do tipo explosão em estáveis com complexo ligamentar posterior íntegro e em instáveis quando apresentam lesões do mesmo. No mesmo ano, Denis(4) introduziu o conceito das três colunas, ressal-tando a importância da integridade do segmento médio para a estabilidade da coluna vertebral.

O objetivo deste trabalho foi a realização de um estudo retrospectivo, comparando os resultados da correção no tratamento de 63 pacientes portadores de fratura da coluna toracolombar do tipo explosão em T12 L1 L2, operados pe-las técnicas de Harrington e de Roy-Camille.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística
Na Santa Casa de Belo Horizonte, no período de julho de 1990 a dezembro de 1998, 99 pacientes com FE foram avaliados e submetidos a cirurgia.

A média de idade foi de 33 anos. Presença de 62% pa-cientes leucodérmicos e 38% feodérmicos e melanodérmi-cos. A causa mais freqüente foi queda de altura (60%). A lesão ocorreu mais em L1 (76%). Observou-se presença de déficits neurológicos em 60,3%.

A maioria dos pacientes foi transferida de outros hospi-tais, portanto, grande parte atendida fora da fase de cho-ue medular. Destes, um faleceu por problemas clínicos; 15 foram excluídos por não comparecer à reavaliação; três foram operados, porém excluídos por ter sido submetidos a outras técnicas de instrumentação; os 17 restantes não foram relacionados por apresentar fraturas em outras vér-tebras não incluídas no estudo. A casuística foi dividida em dois grupos de lesados.

O grupo 1 (GI) foi formado por 34 pacientes, que no início da década de 90 receberam instrumentação de Harrington (H) e o grupo 2 (GII), composto por 29 pacientes operados no restante do período referido, segundo a técnica de Roy-Camille (RC), num total de 63 casos de FE, em T12/L1/ L2. Ocorreram 61 lesões agudas e duas lesões crônicas. Em 48 delas havia indicação de descompressão medular, sendo 21 pacientes submetidos à hemicorporectomia vertebral para a descompressão anterior (DA) e 26 à laminectomia como porta de entrada para a descompressão póstero-late-ral (DPL). Um submeteu-se a ambos os tipos de descom-pressão e nos 15 restantes realizamos apenas redução e fi-xação.

Método
Indicamos o tratamento cirúrgico na FE de acordo com o padronizado na literatura, isto é, quando identificamos: 1) agravamento neurológico; 2) cifose > 20º; 3) estenose do canal espinhal > 50%; 4) achatamento do corpo vertebral > 50%; 5) grave cominuição vertebral; e 6) ruptura das três colunas(5,6,7).

As informações foram obtidas por meio de estudo retrospectivo de toda a casuística, que incluiu revisão de prontuários, avaliação clínica, neurológica, radiológica e por tomografia computadorizada.

Foram agrupadas as diferentes variáveis para análise, como: idade, sexo, cor, profissão, mecanismo da lesão, localização, classificação, lesões associadas, tipo de procedimento, seguimento, retorno às atividades laborativas, resultado final e complicações. Analisaram-se os resultados dos pacientes no pré-operatório, pós-redução e no último exame, referente aos graus da cifose, da escoliose, do ân-gulo de acunhamento vertebral, as percentagens da perda de altura do corpo vertebral, da perda de espaço discal e da estenose do canal vertebral.

A evolução neurológica foi acompanhada por meio do índice motor, de acordo com a classificação da ASIA (American Spinal Injury Association)(8) e da classificação de Frankel(9). Foi feita avaliação no início do tratamento e no final. As fraturas foram classificadas de acordo com Denis(4).

Foram fixadas sempre três vértebras na instrumentação de Roy-Camille(10). Na série abordada pela técnica de Harrington(11), fixam-se invariavelmente cinco vértebras.

Quando necessária, utilizou-se a descompressão póste-ro-lateral, preconizada em 1993 por Mimatsu et al(12) ou a hemicorporectomia vertebral para descompressão neuro-lógica. Realizou-se a artrodese póstero-lateral em todos os pacientes; nos 21 submetidos à hemicorporectomia, asso-ciou-se também a artrodese anterior.

RESULTADOS
A tabela 1 apresenta a análise dos dados referentes ao tipo de fixação de Harrington e a tabela 2 analisa os casos abordados segundo Roy-Camille. Elas mostram que os resultados foram positivos para a época, comparando os três tempos de avaliação, exceto em relação à perda de espaço discal no GI.

Computaram-se os dados da escala de Frankel (gráficos 1 e 2) e do índice motor (tabelas 1 e 2) no pré-operatório e no último exame clínico dos pacientes com déficits neurológicos; observou-se melhora neurológica com ambas as técnicas.

Realizou-se um estudo comparativo entre os 21 pacien-tes que foram associados à hemicorporectomia vertebral (DA) e os 26 submetidos à laminectomia (DPL), evidencian-do igualmente resultados benéficos e maléficos com ambas as técnicas de descompressão (tabela 3).

Avaliaram-se os dados dos 15 pacientes submetidos à redução, instrumentação e artrodese, sem descompressão medular direta; contudo, observou-se boa redução da estenose do canal vertebral, pelo efeito ligamentotaxia, em pro-porções equivalentes, nas duas técnicas de fixação (tabela 4).

Em nossa casuística ocorreram complicações em 24 pacientes (quadro 1), sendo 16 (25,3%) fixados segundo Harrington e oito (12,6%) pela técnica de Roy-Camille.

Todos os resultados foram considerados expressivos com nível de significância de 5% (p < 0,05).

DISCUSSÃO
Na última avaliação verificou-se importante perda do espaço discal em ambos os grupos, sendo mais acentuada na série instrumentada segundo Harrington, mostrando a importância da integridade do disco intervertebral na estabilidade da área fraturada. Defino et al(13), em 1993, observaram no tratamento da fratura da coluna toracolombar a  maior perda de correção no nível do disco intervertebral. Haher et al(14), em 1989, afirmaram que a capacidade do anel fibroso para suportar rotação é maior que a das facetas articulares. Outros autores(15) relacionaram a perda de redução nos casos operados à lesão discal, à fratura da coluna anterior e a erros técnicos. Pode-se esperar fusão rápida em fratura cominutiva do corpo vertebral; contudo, a lesão discal pode causar instabilidade crônica(16).  

A média de seguimento do grupo instrumentado segundo Harrington foi de 53,2 meses, significativamente superior aos 29,8 meses no contingente abordado segundo Roy-Camille, o que mostrou que os dois grupos foram atendidos em períodos diferentes, já que foram reavaliados na mesma ocasião, portanto, não ocorrendo seleção de caso para determinada técnica.  

Computamos taxa de artrodese sólida em 96,6% com a fixação de Roy-Camille. Dickman et al(17), em 1992, observaram taxa de fusão de 99,4% no tratamento da fratura da coluna toracolombar com o emprego da fixação transpedicular. Já com instrumentação de Harrington, obtivemos apenas 85,3% de artrodese consolidada. Neste grupo chamaram atenção nove casos de quebra de hastes e duas solturas. Com a fixação de RC, ocorreram três quebras e  duas solturas.  

Diante da observação de soltura de parafusos por mau posicionamento e de quebra nos casos em que estavam bem ancorados nas estruturas ósseas, conclui-se que a qualidade óssea do pedículo é fator determinante para uma osteossíntese estável. O pedículo é o componente de maior resistência da vértebra, sendo constituído de tecido ósseo cortical, o qual circunda uma pequena quantidade de tecido ósseo esponjoso(18). Defino et al(19), em 1998, relataram que os parafusos ancoraram principalmente na porção de osso esponjoso, tendo sido pequena a percentagem de osso cortical do pedículo vertebral utilizada para a sua estabilização.

O mau posicionamento dos parafusos no pedículo é um ponto negativo dessa técnica. Nessa casuística ocorreram dois casos (6,8%), com soltura. Certos autores(20,21) asse-guraram que a fixação transpedicular é uma osteossíntese rígida e estável quando comparada com a instrumentação de Harrington; contudo, pode apresentar complicações, principalmente, colocação incorreta de parafusos no pedículo.

Não se observou complicação neurológica neste trabalho. Em 1992, Dickman et al(17) afirmaram que FTP tem maior risco de lesão da medula espinhal e radicular pelos parafusos.

Em 1984, Akbarnia et al(22) ressaltaram o emprego dos fios de aço sublaminares. Contudo, esse tipo de fixação requer maior liberação ligamentar e óssea, invasão múltipla do canal espinhal, instrumental em contato com estruturas neurológicas; por isso, só utilizamos os fios sublaminares na FE quando já existia também ruptura da coluna posterior, sendo o nosso intuito não promover maior instabilidade vertebral.

Na região toracolombar, quando usamos o instrumental de Harrington, preferimos as hastes com extremidade infe-rior de fundo quadrado, na tentativa de manter as curvas sagitais. Denis et al(23), em 1987, usaram com sucesso as hastes de Harrington de fundo quadrado.

Em 1985, McAfee et al(24) consideraram que é benéfica a descompressão neurológica imediata. Na FE, havendo indicação cirúrgica precisa e boas condições clínicas, op-tamos pela intervenção imediata.

No estudo de 20 casos consecutivos de FE em T12 e L1, não se evidenciou vinculação entre o grau de estenose e os déficits neurológicos; contudo, encontrou-se significante correlação entre a energia do trauma e a lesão neurológica(25). Pudemos observar nessa casuística a presença de déficits neurológicos em 38 (60,3%) pacientes, embora 47 deles (74,6%) se tenham submetido à descompressão medular. Nesse tipo de fratura, freqüentemente há grandes compressões, nem sempre acompanhadas de déficits neurológicos imediatos, mas que se enquadram no grupo de indicação cirúrgica por diversos autores pela gravidade da lesão e pelo risco de deterioração neurológica(26).

Ressaltamos o maior risco ao refazer a lordose fisiológica sem prévia distração e desempactação satisfatória. Com freqüência, deparamo-nos com fraturas graves, com acentuada estenose do canal, que se beneficiara da deformidade em flexão ou da ruptura da coluna posterior. Considerando que a extensão estreita o canal espinhal, recomenda-se prudência nesta etapa cirúrgica. Esses et al(27), em 1990, chamaram atenção para a possibilidade de agravamento neurológico após a redução e fixação da fratura, devido à alteração da relação continente-conteúdo, que deverá ser considerada.

Enquanto Viale et al(28), em 1993, afirmaram que a descompressão por via anterior foi a técnica de eleição em seu serviço nas FE, mas, devido às complicações intra-opera-tórias, passaram a empregar a via póstero-lateral, o mesmo ocorreu no nosso serviço.

No nosso grupo, a escala de Frankel mostrou melhora clínica nas lesões neurológicas incompletas e a maioria evoluiu um ou mais graus na escala referida, o que se equi-para à literatura(29,30).

Em referência ao índice motor, tivemos aumento médio de 12,2 (24,4%) na última avaliação, enquanto que Rimoldi et al(31), em 1992, observaram na sua casuística aumento médio de oito pontos.

O emprego da fixação transpedicular na fratura explosão mostrou importante redução da estenose do canal vertebral(7). Dentre os 63 pacientes estudados, 15 foram subme-tidos apenas à instrumentação de Harrington ou Roy-Camille, associada à artrodese, sem descompressão medular direta, e mostraram boa redução da estenose do canal ver-tebral, pelo efeito ligamentotaxia.

Neste trabalho, o estudo estatístico da cifose, da esteno-se do canal espinhal e do índice motor, nas três avaliações padronizadas, mostrou números similares, sem disparidade significativa dos resultados, ao comparar 21 pacientes submetidos à hemicorporectomia e 26 à laminectomia, pois ambas predispõem a complicações (tabela 3), concordando também com o trabalho de Rimoldi et al(31) em 1992.

Mimatsu et al (1993) foram favoráveis à hipotensão ar-terial durante o ato cirúrgico, com propósito de menor sangramento(12). Em nossas cirurgias, a hipotensão arterial faz parte do protocolo da anestesia e jamais relacionamos a isso qualquer complicação.

As complicações observadas neste trabalho (quadro 1), as quais foram reparadas, justificam a necessidade de padronização e financiamento, pelo SUS e pelos planos de saúde, dos instrumentais de última geração na fixação da coluna vertebral.

Ressaltamos que as referidas técnicas de instrumentação, usadas por nós até 1998, embora hoje superadas, apresentaram correções satisfatórias; contudo, a fixação de Roy-Camille apresentou menor taxa de pseudartrose, menor quebra de instrumental, menor redução do espaço discal e fixação mais curta, o que está em acordo com o sucesso observado com as técnicas de fixação transpedicular mo-dernas, usadas atualmente pela maioria dos autores(32,33,34), inclusive por nós.

CONCLUSÕES
1) Apesar das vantagens observadas com a fixação de Roy-Camille sobre o instrumental de Harrington, os estudos bioestatísticos comparativos das duas técnicas mostraram resultados satisfatórios para a época, sem importantes disparidades entre elas.

2) Identificamos grande número de complicações com ambos os métodos, o que justifica a superação desses sistemas de fixação e a opção por instrumentação mais moderna e mais eficaz.