1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT.
2. Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT.
3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT.
4. Instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT.
5. Médico Ex-Residente do DOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 - 01220-020 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 222-6866. E-mail:
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A artroplastia parcial para o tratamento das fraturas graves do terço proximal do úmero teve suas indicações estabelecidas por Neer, em 1955, principalmente devido aos maus resultados com o tratamento conservador ou pela simples ressecção da cabeça do úmero nessas fraturas(1). Segundo esse autor, o procedimento estava indicado nas fraturas em que o fragmento da cabeça corria grande risco de estar avascular, ou se havia comprometimento de mais de 50% da cartilagem articular(1). Essas situações são encontradas freqüentemente nas fraturas em quatro partes, nas fraturas-luxações, nas fraturas epifisárias e, excepcionalmente, nas fraturas em três partes.
No uso da artroplastia para o tratamento das fraturas graves da extremidade proximal do úmero alguns autores relataram resultados insatisfatórios(2,3,4). Outros autores consideraram o procedimento satisfatório para o alívio da dor, mas com limitações funcionais moderadas(5,6,7,8,9,10,11,12).
Outros ainda obtiveram bons resultados quanto ao alívio da dor, além de boa mobilidade articular(13). Portanto, existe ainda grande controvérsia sobre os resultados da artroplastia parcial para o tratamento dessas fraturas, considerados insatisfatórios pela maioria dos autores(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12).
Esses resultados acabaram gerando discussões quanto ao desenho do implante, o que levou ao aparecimento de novos modelos, com componentes modulares e diferentes posições das aletas para o posicionamento dos tubérculos, além de técnicas de sutura que proporcionam maior segurança, portanto, menor índice de soltura dos mesmos(14).
Neste trabalho analisaremos os resultados das artroplastias parciais para o tratamento das fraturas graves do terço proximal do úmero, utilizando a prótese Eccentra®, que foi desenhada para essa finalidade, partindo de detalhes em sua concepção, o que propicia uma reconstrução mais próxima à da anatomia da região.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de fevereiro de 1996 a julho de 2000, 53 pacientes com fraturas graves do terço proximal do úmero fo-ram submetidos a artroplastia parcial pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
O seguimento mínimo foi de 12 meses e o máximo, de 54 meses, com uma média de 26 meses; 12 pacientes abandonaram o seguimento ambulatorial, sendo então reavaliados 42 ombros de 41 pacientes; um paciente teve afetados ambos os ombros.
As lesões foram classificadas segundo Neer(15), conforme a tabela 1. Trinta e um pacientes eram do sexo feminino e 10 do masculino; a idade média foi de 65 anos (22 a 88 anos); e o tempo médio entre a fratura e o tratamento cirúrgico foi de 15 dias (quatro a 75 dias). O lado dominante foi acometido em 23 pacientes. Em cinco casos havia, concomitantemente, lesão completa do manguito rotador.
Descrição do implante e técnica cirúrgica
A prótese Eccentra® possui um sistema modular com diferentes diâmetros e comprimentos de hastes medulares. Podese optar por cabeças de diferentes diâmetros, com colos curto, médio ou longo, centradas ou deslocadas; estas últimas permitem imitar o deslocamento inferior e posterior (off-set) normal da cabeça do úmero (tabela 2). As próteses de cabeça excêntrica reproduzem melhor a anatomia da extremidade proximal do úmero e diminuem a pressão exercida pelo implante sobre o manguito rotador, junto à sua inserção no tubérculo maior (figs. 1 e 2).
Outra característica, única desse implante, é a disposição das aletas em "V", a 45o entre si, o que permite fixação dos tubérculos fraturados em posição mais próxima à da anatomia normal, além de fixação mais eficiente dos tubérculos e minimizar complicações (figs. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12).
O componente umeral é fixado dentro do canal medular com cimento acrílico com retroversão, em geral, de 20o a 30o. Em seguida, a cabeça da prótese é colocada na melhor posição de equilíbrio entre mobilidade e estabilidade, determinada com o auxílio de implantes de prova. Coloca-se enxerto ósseo esponjoso retirado da cabeça do úmero, entre a metáfise e os tubérculos, maior e menor, para facilitar a consolida-(14). A fixação destes às aletas da prótese é realizada por meio de suturas com oito fios inabsorvíveis número cinco (Ethibond® ou preferencialmente com FiberWire®).
Dentre os diferentes componentes disponíveis, os implantes mais utilizados foram: haste de 9 x 125mm (tabela 3) e a cabeça excêntrica de 41mm com colo médio (tabela 4). Em nenhum caso foi utilizado o componente epifisário centrado.
Durante as quatro primeiras semanas do período pós-ope-ratório foram orientados exercícios para o cotovelo, punho e mão, além de movimentos pendulares, proibindo-se os exercícios ativos até a consolidação dos tubérculos. Após a consolidação, verificada nas radiografias, que ocorreu, em média, após quatro semanas, iniciaram-se exercícios para ganho de amplitude articular. O fortalecimento dos músculos do manguito rotador foi orientado após quatro meses da operação. Esses exercícios foram mantidos por um período mínimo de seis meses; alguns pacientes o prosseguiram por até um ano.
A avaliação dos resultados foi baseada nos critérios da Universidade da Califórnia/Los Angeles (UCLA)(16) e a amplitude de movimentos foi avaliada de acordo com os critérios da American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS)(17).
A avaliação radiográfica pós-operatória foi realizada com o objetivo de constatar a eventual presença de ossificação heterotópica, ascensão do implante, reabsorção do tubérculo maior, consolidação dos tubérculos e a posição em que ocorreu essa consolidação.
RESULTADOS
Com um tempo de seguimento pós-operatório mínimo de 12 meses, médio de 26 meses, conforme os critérios da UCLA, a média obtida foi de 26 pontos, indicando um resultado médio regular. Houve três resultados excelentes, 15 bons, 21 regulares e três ruins, portanto, 40% de resultados satisfatórios contra 60% de insatisfatórios. Ao separarmos por categoria os resultados segundo essa classificação, notamos que as pontuações mais altas corresponderam à ausência de dor e satisfação dos pacientes, enquanto que os mais baixos foram elevação e força muscular comparada com o ombro normal.
A amplitude de elevação ativa média foi de 119o, variando de 50o a 160o, a de rotação lateral foi de 33o, variando de zero a 60o, e a de rotação medial ao nível T12, variando entre T5 e glúteo.
Encontrou-se ascensão do implante em cinco pacientes, sendo que todos estes obtiveram resultados regulares. Em um caso verificou-se reabsorção do tubérculo maior, evoluindo com bom resultado final. Não foi detectada, em nenhum caso, soltura ou pseudartrose dos tubérculos.
Quatro pacientes apresentaram complicações. Dois tiveram os implantes removidos por infecção profunda e um por formação de ossificação ao redor da prótese. Um paciente apresentou fratura diafisária abaixo da extremidade da haste, sendo tratado por imobilização externa, dessa maneira, comprometendo a reabilitação. Esses quatro pacientes não fizeram parte dos cálculos das médias de mobilidade articular final.
DISCUSSÃO
A artroplastia parcial no tratamento das fraturas graves da extremidade proximal do úmero é um procedimento atualmente clássico e que se traduz em bons resultados em relação ao alívio da dor e satisfação dos pacientes, mas com resultados insatisfatórios quando analisamos a amplitude de movimentos ativos e força muscular(5,6,7,8,9,10,11,12). Devido a esses resultados insatisfatórios, a literatura recente tem tendência a indicar, para algumas fraturas graves, a reconstrução articular, preferencialmente com síntese mínima(18,19). No entanto, há determinados tipos de fraturas em que a reconstrução é extremamente difícil e com altos índices de complicações, e, portanto, esses pacientes são candidatos a artroplastia(14).
Atualmente, há preocupação em relação ao tipo ou desenho do implante, ao correto posicionamento dos tubérculos, especialmente o tubérculo maior, e à influência de algumas complicações, especialmente a soltura dos tubérculos, no resultado final(14,15,16,17,20).
A prótese Eccentra® possui desenho único e com preocupação específica na reconstrução da extremidade proximal do úmero no tratamento dessas graves fraturas. Por ser uma prótese de cabeça modular e excêntrica, podemos reconstruir, o melhor possível, a extremidade proximal do úmero. Além desse fato, o posicionamento em "V" das aletas possibilita o posicionamento mais anatômico dos tubérculos e osteossíntese mais estável, portanto, permitindo melhor função do manguito rotador com conseqüente melhora da função pósoperatória.
Em nossa série encontramos resultados semelhantes aos da literatura atual no que diz respeito à dor e satisfação dos pacientes; no entanto, os graus de elevação e rotação lateral ativos se mostraram algo melhores que os da literatura consultada, indicando que uma reconstrução, o mais anatômica possível da extremidade proximal do úmero com a artroplastia, pode ser um caminho para resultados funcionais mais satisfatórios(6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). A técnica de sutura dos tubérculos com fios múltiplos e enxerto ósseo esponjoso retirado da cabeça umeral para estimular a consolidação parece à primeira vista algo complicada e aumenta de certa maneira o tempo do procedimento cirúrgico(14). No entanto, esses cuidados possibilitaram alto índice de sucesso, pois não encontramos nenhum caso de migração proximal ou pseudartrose dos tubérculos, além do que conseguimos manter sua altura dentro dos valores considerados ideais, do ponto de vista de função pós-operatória, segundo Zuckerman*.
Recentemente, Guiotti e Borges apresentaram um trabalho comparativo entre as próteses de Neer II e Eccentra® agregada a uma técnica mais aprimorada na sutura dos tubérculos, no qual concluem que "a significativa melhora dos resultados no grupo 2 (Eccentra®) se deve ao tipo de prótese utilizada e melhora da técnica, tanto da sutura dos tubérculos, bem como da colocação do enxerto de forma a não permitir o contato com o cimento".
Em cinco casos encontramos lesão completa do manguito rotador durante o ato operatório, sendo que, destes, dois apresentavam ascensão do implante (de um total de cinco casos de ascensão). Isso nos faz crer que, apesar da preservação do ligamento coracoacromial durante a cirurgia, a lesão do manguito rotador pode ser causa de ascensão da prótese. Apesar de esses achados serem relatados na literatura como complicações, esta não foi a nossa experiência, pois o resultado final desses pacientes não foi diferente do dos demais. Nossos achados, nesses quesitos, coincidem com os de Wirth e Rockwood(20).
Nosso índice de complicações foi considerado alto, com duas infecções profundas e uma ossificação heterotópica grande o suficiente para requerer a retirada do implante. Esses três pacientes, junto com o outro que ficou imobilizado por várias semanas no período pós-operatório devido à fratura do úmero distal ao implante, foram considerados como maus resultados. Esses, na análise dos resultados em relação à movimentação ativa final, foram excluídos porque procuramos analisar apenas a função dos pacientes com a artroplastia.
CONCLUSÕES
A artroplastia parcial no tratamento das fraturas graves da extremidade proximal do úmero é um procedimento que, ape-sar de levar a bons resultados do ponto de vista de alívio da dor e satisfação dos pacientes, se traduz em certo grau de prejuízo funcional.
O desenho da prótese Eccentra®, o qual permite a reconstrução mais próxima à da anatomia normal, resultou em melhores resultados funcionais quando comparados com os da literatura pertinente.
2. Movin T., Sjödén G., Ahrengart L.: Poor function after shoulder replacement in fracture patients. Acta Orthop Scand 69: 392-396, 1998.
3. Zyto K., Wallace W.A., Frostick S.P., Preston B.J.: Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 7: 85-89, 1998.
4. Kraulis J., Hunter G.: The results of prosthetic replacement in fracture-dis-locations of the upper end of the humerus. Injury 8: 129-131, 1976.
5. Panayotis D., Potamitis N., Lambiris E.: Hemiarthroplasty in the treatment of comminuted intraarticular fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 341: 7-11, 1997.
6. Wretenberg P., Ekelund A.: Acute hemiarthroplasty after proximal humerus fracture in old patients. Acta Orthop Scand 68: 121-123, 1997.
7. Tanner M.W., Cofield R.H.: Prosthetic arthroplasty for fractures and frac- ture-dislocations of the proximal humerus. Clin Orthop 179: 116-128, 1983.
8. Goldman R.T., et al: Functional outcome after humeral head replacement for acute three and four-part proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 4: 81-86, 1995.
9. Green A.: Proximal humeral replacement for acute three and four-part frac- tures and fracture-dislocations. Orthop Trans 16: 335-340, 1992.
10. Veado M.A.C., Machado L.P., Soares C.G.N., Souza S.V.S.: Avaliação da função do ombro pós-hemiartroplastias em fraturas em três e quatro partes do úmero proximal. Rev Bras Ortop 36: 710-717, 2001.
11. Hawkins R.J., Switlyk P.: Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 289: 156-160, 1993.
12. Compito C., Self E.B., Bigliani L.U.: Arthroplasty and acute shoulder trau- ma. Clin Orthop 301: 27-36, 1994.
13. Moeckel B.H., Dines D.M., Warren R.F., Altchek D.W.: Modular hemiar- throplasty for fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 74: 884-889, 1992.
14. Checchia S.L., Doneux P.S., Martinez P., Garcia C.M., Leal H.P., Miyazaki A.N.: O emprego do enxerto ósseo na artroplastia do ombro: técnica de sutura dos tubérculos. Rev Bras Ortop 30: 705-710, 1990.
15. Neer II C.S.: Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1077-1089, 1970.
16. Ellman H., Kay S.P.: Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement - Two to five years results. J Bone Joint Surg [Br] 73: 395- 398, 1991.
17. AAOS - American Academy of Orthopedic Surgeons: Joint Motion: Method of Measuring and Recording. Chicago, American Academy of Orthopedics, 1965.
18. Jakob R.P., Miniac A., Anson P.S., Hans J., Osterwalder A., Ganz R.: Four part valgus impacted fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg [Br] 73: 295-298, 1991.
19. Resch H., Povacz P., Fröhlich R., Wambacher M.: Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg [Br] 79: 295-300, 1997.
20. Wirth M., Rockwood C.: Complications of shoulder arthroplasty. Clin Or- thop 307: 49-67, 1994.
