Trabalho realizado no Centro Médico de Campinas e Clínica Orthos (Campinas, SP).
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Médico de Campinas, SP.
2. Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
3. Professor Assistente, Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Wilson R. Rossi, Rua Camargo Paes, 425 - 13073-350 - Campinas, SP, Brasil. Tel.: +55 19 3242-1322. E-mail: w-rossi@uol.com.br
O pé reflete de maneira muito especial todos os danos causados pela diabetes melito ao organismo do paciente. A associação de comprometimento vascular por aterosclerose e microangiopatia, neuropatia periférica sensitiva e motora e deformidades do pé favorece o aparecimento de úlceras, infecção e gangrena(1).
Um dos maiores medos do paciente diabético é a perda total ou parcial do seu membro inferior, por amputação. Esse medo é bem fundamentado, pois de 50% a 75% das amputações não traumáticas dos membros inferiores são relacionadas às complicações da diabetes, com aproximadamente 35.000 amputações maiores (acima do tornozelo) ocorrendo anualmente nos Estados Unidos. A infecção no pé é a causa mais comum de hospitalização do paciente diabético, dentre todas as complicações da doença, sendo responsável por 25% das internações totais (cerca de 200.000 internações/ano)(2,3).
Os objetivos deste trabalho são o estudo do resultado do tratamento das úlceras no pé diabético, classificadas como de graus I e II de Wagner utilizando o gesso de contato total (GCT) e a análise dos fatores que interferem na cicatrização dessas lesões(4). Entendemos que o fechamento das úlceras do pé diabético de graus I e II, sem infecção ativa, é passo fundamental na prevenção das infecções profundas e das amputações. Utilizam-se a classificação e a proposta de tratamento preconizadas por Wagner pela abrangência, simplicidade e reprodutibilidade que elas proporcionam. O uso do GCT é preconizado como método eficaz no fechamento das úlceras neuropáticas de graus I e II(4,5,6,7,8).
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram avaliados 32 pacientes diabéticos com úlceras graus I e II de Wagner, classificados e tratados pelos autores no período de 1995 a 1997 no Centro Médico de Campinas (CMC) e Clínica Orthos (Campinas, SP); na avaliação inicial de cada paciente foi aberta uma planilha padronizada que passou a fazer parte integrante do seu prontuário médico. A média de idade foi de 59,8 anos (variando de 39 a 72 anos); 17 pacientes (53,1%) eram do sexo masculino e 15 (46,9%) do feminino. O pé esquerdo foi acometido em 17 pacientes (53,1%) e o pé direito em 15 (46,9%).
Quanto ao grau da úlcera, 18 delas (56,3%) foram classificadas como grau I e 14 (43,7%) como grau II. Com relação à localização das úlceras, 23 delas (71,9%) localizavam-se no antepé e nove delas (28,1%), no mediopé. Os pacientes com úlceras no retropé apresentavam acometimento bilateral e foram excluídos do estudo. Os pacientes eram diabéticos, em média, havia 14,4 anos (oito a 22 anos); 28 deles (87,5%) eram diabéticos do tipo 2 (não insulino-depen-dentes) e quatro (12,5%) eram do tipo 1 (insulino-dependen-tes).
A duração média da úlcera por ocasião da primeira consulta era de 4,8 meses (um a 13 meses).
Na primeira consulta, o pé foi examinado do ponto de vista vascular, neurológico e ortopédico.
O exame clínico vascular constou da palpação e gradação dos pulsos das artérias tibial posterior e dorsal do pé, análise do aspecto dos fâneros, coloração e temperatura da pele e exame dos tempos de enchimento capilar e venoso.
Os casos em que a avaliação clínica mostrou ou sugeriu um pé isquêmico grave foram encaminhados ao Serviço de Angiologia para avaliação e obtenção do índice sistólico que, quando acima de 0,45, nos autoriza a procedimentos ortopédicos. Nos pacientes com índice sistólico abaixo de 0,45, eventuais procedimentos de revascularização foram considerados(4,7,9,10).
Na avaliação neurológica, foi dada especial atenção ao exame sensitivo do pé, utilizando-se o método de Semmes-Weinstein. A falta de sensibilidade de proteção é definida quando da impossibilidade de sentir o monofilamento 5,07 (ou 10g), fato que nos autorizou a considerar o pé como "em risco" de ulceração(11,12).
No exame ortopédico foram medidos tamanho e profundidade das úlceras.
As úlceras graus I (úlceras superficiais que atingem apenas a pele e o tecido subcutâneo) e II (úlceras que atingem planos mais profundos: fáscias, tendões, articulações, ligamentos e ossos) foram então mensuradas em seu maior eixo, utilizan-do-se fita métrica e tratadas com GCT, com trocas periódicas de sete a 10 dias, até a cicatrização. Em 25 pacientes, foi utilizado GCT fechado até a cicatrização da úlcera. Em sete pacientes o tratamento foi iniciado com GCT fechado e continua-do em sua forma aberta (dedos descobertos), até a cicatrização. A periodicidade das trocas gessadas foi mantida.
RESULTADOS
O tempo médio de cicatrização obtido foi de 46,3 dias, variando de 29 a 92 dias (gráfico 1).
A análise estatística por gráfico de dispersão e coeficiente de correlação das variáveis quantitativas - idade, tempo de duração da doença e tempo de duração da úlcera - não sugeriu relação com o tempo de cicatrização, o que foi confirmado pelo valor p de cada variável. O gráfico de dispersão da variável tamanho da úlcera demonstrou haver relação direta com o tempo de cicatrização, comprovada pelo valor p menor do que o nível de significância (0,05): quanto maior o tamanho da úlcera, maior o tempo de cicatrização (tabela 1).
O estudo da interferência do fator tamanho da úlcera no tempo de cicatrização pelo gráfico de dispersão (gráfico 2) mostra uma relação do tipo direta, significando que, quanto maior o tamanho da úlcera, maior o tempo de cicatrização. Essa relação pode ser comprovada pelo valor p menor do que o nível de significância de 0,05 (tabela 1).
Como o gráfico de dispersão demonstrou haver relação direta entre o tamanho da úlcera e o tempo de cicatrização, jus-tifica-se a obtenção de um gráfico de regressão (gráfico 3).
Tal gráfico mostrou haver relação do tipo linear e permitiu o ajuste de um modelo representado por uma equação matemática baseada no tamanho inicial da úlcera e sua projeção em relação ao tempo de cicatrização teoricamente esperado. Há dois pontos (6,25%) que não obedeceram ao modelo ajustado, de pacientes cujo tratamento com GCT foi iniciado, porém interrompido antes da cicatrização completa das úlceras, por recusa na continuidade com o aparelho gessado. Assim, para ajustar um modelo quadrático, esses dois pontos foram desconsiderados.
Assim, o modelo ajustado segue a função:
Tempo cicatriz. = 29,7428 + 4,72313 x Tamanho úlcera - 0,0688325 x (Tamanho úlcera)²
Dessa forma, sabendo-se o tamanho da úlcera, pode-se prever, por meio dessa equação, em quanto tempo ocorrerá a cicatrização da lesão ulcerosa se mantidos os fatores de periodicidade da troca, técnica de confecção do gesso e cuidados preventivos. Outra vantagem é permitir o cálculo em qualquer das trocas dos aparelhos de gesso, aumentando inclusive a confiabilidade do paciente e familiares no tratamento instituído.
Para evitar cálculos repetidos, organizamos uma tabela com tamanhos progressivos das úlceras, a partir de 0,5cm, calculando o tempo estimado de cicatrização (tabela 2). Assim, fizemos apenas a mensuração inicial da úlcera e consultamos na tabela o tempo estimado de cicatrização.
Com relação ao estudo das variáveis sexo, lateralidade, localização da úlcera e dependência de insulina, a análise estatística com teste t de Student e teste de Mood não mostrou haver diferença significativa (tabela 3).
A análise da variável grau (profundidade da úlcera) foi significativa, mostrando que nos pacientes com úlceras grau II demoraram mais para cicatrizar. O tamanho médio das úlceras grau II foi maior (5,2cm) que o das úlceras grau I (2,1cm), explicando o maior tempo de cicatrização pelo seu maior tamanho e não por sua maior profundidade (figura 1).
Com relação ao uso de gessos fechados e abertos, os testes estatísticos mostraram que as médias e medianas da relação tamanho da úlcera versus no de gessos necessários até a cicatrização não apresentam diferença significativa (teste t de Student com valor p = 0,42 e teste de Mood com valor p = 0,666). Assim, o uso do gesso fechado ou aberto não altera o tempo de cicatrização.
DISCUSSÃO
A literatura é vasta no reconhecimento das lesões ulcera-das nos pés diabéticos, em sua freqüência, gravidade, dificuldades de tratamento e potencial de infecção.
Wagner estabeleceu uma classificação para diagnóstico e tratamento das lesões do pé diabético mundialmente aceita: grau 0 - pele íntegra; grau I - úlcera superficial, atingindo apenas a pele e o tecido celular subcutâneo; grau II - úlcera atingindo planos mais profundos, como fáscia, tendões, cápsula articular, ligamentos ou ossos; grau III - úlceras com infecção ativa, como abscesso, celulite, ou osteomielite; grau IV - gangrena do antepé; e grau V - gangrena de todo o pé(4).
Além da classificação, Wagner valorizou o índice sistólico (ou índice isquêmico) e o uso do gesso de contato total (GCT).
O índice sistólico é utilizado para a avaliação do comprometimento vascular do membro inferior acometido. É obtido dividindo-se a pressão sistólica do segmento analisado pela pressão sistólica da artéria braquial. Valor inferior a 1 é indicativo de doença vascular periférica, valores entre 1 e 0,45 ainda favorecem procedimentos ortopédicos com boa perspectiva de cicatrização e valor inferior a 0,45 representa um índice sistólico baixo, com doença vascular obstrutiva grave e o paciente deve ser encaminhado ao cirurgião vascular.
Noso trabalho confirmou a utilidade do índice sistólico como parâmetro de avaliação circulatória e o valor acima de 0,45 como imperativo para autorizar os procedimentos ortopédicos. Embora seja reconhecido que o índice sistólico possa, em alguns casos, ser anormalmente alto pela calcificação das paredes arteriais, fato não encontrado em nossa casuística, torna-se um exame largamente utilizado, por se constituir em um método barato, rápido, simples, com alto índice de reprodutibilidade e alto grau de confiabilidade entre observadores(13).
Wagner propagou o uso do GCT para o fechamento das úlceras neuropáticas de graus I e II, com os objetivos de: distribuir a carga por toda a região plantar do pé, diminuindo conseqüentemente a pressão localizada e excessiva na região ulcerada; funcionar como uma "bomba venosa" facilitando o retorno venoso e linfático, permitindo diminuição do edema intersticial e melhorando a difusão dos nutrientes e dos leucócitos para o espaço extravascular; proteger o pé lesionado e a região ulcerada; tornar desnecessários curativos diários na área ulcerada e facilitar a mobilização do paciente, permitindo a deambulação e o tratamento ambulatorial(4,6).
Com relação à técnica de confecção do aparelho gessado, observamos que é de fundamental importância a modelagem do solado em toda a área plantar do pé, incluindo o apoio de todos os dedos, propiciando a distribuição da carga pela maior área de contato possível. Dessa forma, não há concentração de carga na região ulcerada, permitindo regeneração tissular local e cicatrização progressiva.
Originalmente, o GCT foi descrito e é ainda hoje muito utilizado em sua forma "fechada", ou seja, cobrindo todos os dedos e não deixando nenhum tipo de abertura para os mes-mos(4). Algumas vezes, por necessidades variadas como sensação de "claustrofobia" por parte do paciente, lesões dorsais na pele dos dedos, irritações cutâneas ou eritemas nas áreas de proeminências ósseas, utilizamos a forma "aberta" do GCT, mantendo uma abertura para os dedos.
Dessa forma, obtivemos a colaboração e a adesão do paciente claustrofóbico na continuidade do tratamento e pudemos acompanhar melhor a evolução das lesões dorsais dos dedos, bem como as condições gerais do antepé, sem termos percebido qualquer prejuízo ou retarde na cicatrização dessas úlceras. Outra vantagem observada no gesso aberto é a possibilidade de ventilação, o que diminui em muito o odor desagradável que invariavelmente acompanha o GCT fechado.
Além disso, a associação do odor fétido com a não visibilização dos dedos gera no paciente e familiares a constante dúvida sobre "se o pé não está apodrecendo dentro do gesso", colaborando muitas vezes para uma desistência ou fuga à continuidade do tratamento gessado(4,5,6,7).
A literatura é vaga quando se refere ao tempo médio de fechamento das úlceras tratadas com o GCT. Usualmente, é citado um prazo médio de seis a oito semanas para a cicatrização da úlcera. Walker et al relataram fechamento ao redor de 30,6 dias para as úlceras do antepé e 42,1 dias para as úlceras do retropé(6). Myerson et al relataram um tempo médio de cicatrização de 5,5 semanas para úlceras com diâmetro médio de 3,5cm(7). Bridges e Deitch relataram um período médio de seis a oito semanas, sem referir o tamanho médio da úlcera(14).
Em nosso levantamento, o tempo médio de cicatrização das úlceras foi de 46,3 dias, sendo que o tamanho médio foi de 2,1cm para as lesões grau I e de 5,2cm para as grau II.
Assim, entendemos que o modelo ajustado para o cálculo do tempo de cicatrização a partir do tamanho da úlcera ou a utilização da tabela ajustada com esse fim (tabela 2) é de extrema valia, pois permite individualizar cada caso e informar ao paciente e seus familiares o prazo mais exato em que deverá ocorrer a cicatrização e, conseqüentemente, do tempo em que todos estarão envolvidos no processo de fechamento da úlcera.
Tal informação propicia maior envolvimento e colaboração por parte do paciente e seus familiares, permitindo planejamentos de ordem familiar, social e econômica que são importantes na rotina de pacientes submetidos a tratamentos de longa duração.
CONCLUSÕES
Concluímos que a única variável que interfere com o tempo de cicatrização é o tamanho da úlcera e que por meio de um modelo matemático ajustado podemos estimar o tempo de cicatrização da mesma a partir do seu tamanho.
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4. Wagner W.F.: The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 2: 64-122, 1981.
5. Boulton A.J., Bowker J.H., Gadia M., et al.: Use of plaster casts in the man- agement of diabetic neuropathic foot ulcers. Diabetes Care 9: 149-152, 1986.
6. Walker S.C., Helm P.A., Pullium G.: Total contact casting and chronic dia- betic neuropathic foot ulcerations: healing rates by wound location. Arch Phys Med Rehabil 68: 217-221, 1987.
7. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K.: The total-contact cast management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg [Am] 74: 261-269, 1992.
8. Rossi W.R.: Pé diabético: abordagem, classificação e tratamento. Rev Bras Ortop 27: 459-467, 1992.
9. Pinzur M.S., Sage R., Stuck R., Osterman H.: Amputations in the diabetic foot and ankle. Clin Orthop 296: 64-67, 1993.
10. Papa J., Myerson M., Girard P.: Salvage, with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1056-1066, 1993.
11. Birke J.A., Sims D.S.: Plantar sensory threshold in the ulcerative foot. Lepr Rev 57: 261-267, 1986.
12. Levin S., Pearsall G., Ruderman R.J.: Von Frey's method of measuring pres- sure sensibility in the hand: an engineering analysis of the Weinstein-Semmes pressure aesthesiometer. J Hand Surg [Am] 3: 211-216, 1978.
13. Boyko E.J., Ahroni J.K., Davignon D., et al: Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 50: 659-668, 1997.
14. Bridges Jr. R.M., Deitch E.A.: Diabetic foot infections. Surg Clin North Am 74: 537-555, 1994.
