1. Ortopedista Pediátrico do HMAL-FHEMG.
2. Ortopedista Titular da SBOT; Residente nível 4 de Ortopedia Pediátrica do HMAL-FHEMG.
3. Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa do HMAL-FHEMG.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Hospital Maria Amélia Lins, Rua dos Otoni, 772 - Santa Efigênia - 30150-270 - Belo Horizonte, MG, Brasil.
As fraturas supracondilares do úmero em crianças e adolescentes representam entidade de enorme importância, pois correspondem a 17% de todas as fraturas na faixa etária de quatro a sete anos e a 60% das fraturas da região do cotovelo(1,2,3,4,5). As fraturas instáveis (tipo III de Gartland) representam 45% do total das fraturas supracondilares segundo Cheng et al(4).
Tal lesão freqüentemente está associada a complicações inerentes à anatomia local, ao mecanismo do trauma e ao tratamento(1,4,5,6,7,8,9,10,11,12).
Atualmente, é consenso que as fraturas supracondilares instáveis devem ser tratadas por redução e fixação percutânea com fios de Kirschner(1,5,7,13,14,15). Há controvérsias em relação à técnica de redução (cruenta ou incruenta), à fixação (percutânea ou aberta) e à disposição dos fios(5,6,16,17).
Em estudos experimentais, o emprego de fios cruzados, um medial e outro lateral, proporcionaram maior estabilidade aos fragmentos(5,16); no entanto, existe na prática o risco aumentado de lesão do nervo ulnar com a passagem às cegas do fio medial(5,12,13,16).
A equipe de Ortopedia Pediátrica do HMAL-FHEMG vem utilizando, desde 1995, uma nova ordenação na seqüência das manobras de redução dos fragmentos ósseos dessas fraturas e um posicionamento dos fios que evita a possibilidade de lesão do nervo ulnar.
Motivados em conhecer os resultados do tratamento empregado, decidiu-se rever os pacientes com o objetivo de:
- descrever as características das fraturas quanto às variáveis: idade, gênero, mecanismo de trauma e lesões associadas;
- avaliar as complicações da fratura e do método;
- identificar a influência do período acidente/cirurgia, no resultado do tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de trabalho retrospectivo, observacional, não experimental.
No período entre novembro de 1995 e dezembro de 2001, foram identificados, no HMAL-FHEMG, 83 pacientes, na faixa etária de dois a 12 anos, vítimas de fratura supracondilar do úmero, instável, em extensão, fechada (tipo III de Gartland), que foram submetidos à redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirschner. A amostra analisada foi composta por 31 pacientes, sendo excluídas as crianças que apresentavam quaisquer co-morbidades que interferissem na consolidação da fratura, as com lesão vascular, as que se submeteram à redução aberta, as que tinham o período entre o acidente e o tratamento definitivo superior a 15 dias, as que não apresentavam documentação radiográfica ou clínica adequada e as que não responderam ao chamado para a avaliação final.
A identificação dos pacientes foi feita no livro de registros da Clínica de Ortopedia Pediátrica. Foram pesquisadas nos prontuários as seguintes variáveis: idade; gênero; tempo acidente/cirurgia e cirurgia/avaliação final; mecanismo de trauma; localização da fratura; tratamento inicial; imobilização inicial; lesões associadas; fixação e amplitude de movimento (ADM) com oito semanas. Na avaliação final pesquisaram-se, além da ADM, o comprometimento neurológico, os desvios angulares, rotacionais, e o ângulo de carregamento clínico. Os mesmos ângulos estudados nas radiografias feitas com oito semanas foram mensurados nessa avaliação, tanto no lado fraturado quanto no contralateral, e comparados entre si.
Método de redução - Empregou-se uma seqüência dos passos da manobra de redução diferente daquela classicamente utilizada. O grupo de Ortopedia Pediátrica considera que a correção da rotação dos fragmentos obtida antes de tentar a redução dos desvios ântero-posterior (AP) e látero-lateral possibilita maior facilidade na manobra e estabilidade intrínseca da fratura.
A equipe é composta por três profissionais, sendo um responsável pelo controle da rotação do úmero proximal, outro pela manobra de redução no sentido ântero-posterior e pela manutenção da redução e o terceiro pela fixação dos fios de Kirschner.
O paciente, após anestesia, é posicionado em decúbito dorsal com o ombro do lado fraturado abduzido e o cotovelo fletido a 90o com o antebraço na vertical. Nessa posição, o fragmento distal da fratura está em posição neutra e, a partir de então, por manipulação do fragmento proximal obtém-se a redução da rotação desse segmento. Isso é observado por visualização através do intensificador de imagem posicionado látero-lateralmente. Quando houver equivalência da altura ântero-posterior das bordas da fratura, os fragmentos estarão na mesma rotação.
Em seguida, mantendo-se os fragmentos na mesma situação, quanto à rotação, realiza-se tração e, com o apoio do polegar no olécrano, executa-se a flexão do cotovelo, reduzindo-se assim os fragmentos no sentido ântero-posterior para a seguir corrigir o desvio látero-lateral (fig. 1). Após essas manobras o intensificador de imagem é girado para conferir a redução na visão AP.
Método de fixação - Inicialmente, coloca-se o fio de Kirschner intramedular lateral ao olécrano com a função de estabilizar o fragmento distal no plano AP. Em seguida, um segundo fio de Kirschner é colocado no epicôndilo lateral cruzando o fio intramedular em um ângulo de 45o. Assim, consegue-se a estabilização rotacional entre os fragmentos. Cada um desses procedimentos é realizado sob visão do intensificador de imagens (fig. 2).
Após a fixação é realizada radiografia de controle nas incidências AP e lateral (fig. 3) e o membro é contido por tala gessada axilopalmar.
Conduta pós-operatória - A alta hospitalar é dada com 24 horas e o primeiro controle pós-operatório é feito com uma semana. A imobilização e os fios de Kirschner são retirados com quatro semanas de pós-operatório, ocasião em que é orientada a mobilização para ganho de ADM. Os controles subseqüentes são feitos a cada 30 dias até o terceiro mês; a partir de então, de dois em dois meses, até o sexto mês e, após esse período, semestralmente.
Para a avaliação do resultado final foram utilizados os critérios de Flynn et al, que avaliam o ângulo de carregamento como fator cosmético e a perda de movimento como aspecto funcional(6). Considera-se resultado excelente o caso que apresenta perda de até 5o no ângulo de carregamento e/ou na ADM; bom, o que perde de 5o a 10o em um ou ambos os critérios; regular, o que perde de 10o a 15o; e pobre, o com perda acima de 15o. Na avaliação final, Flynn et al consideraram satisfatórios os casos excelentes, bons e regulares e insatisfatórios os pobres(6).
Os dados obtidos foram computados no programa Epi-info 6.04, sendo as variáveis intercalares analisadas quanto à distribuição de freqüência, medidas de tendência central e de variabilidade. As variáveis descritivas foram comparadas utilizando-se as diferenças entre proporções e o coeficiente de correlação. O índice de significância empregado em todo o estudo foi de 0,05.
RESULTADOS
A faixa etária dos pacientes estudados variou de dois a 12 anos, com média de sete anos e desvio padrão de 2,5 anos (gráfico 1). Observou-se maior incidência, sem diferença estatística (p = 0,489), de fraturas aos sete e oito anos de idade.
Dos pacientes, 22 (71%) eram do sexo masculino e nove (29%) do feminino, numa relação de 2,4:1, com predomínio (p < 0,001) dos primeiros.
O tempo transcorrido entre o acidente e o tratamento definitivo oscilou entre zero e 12 dias, com média de 4,4 ± 3,7 dias. O gráfico 2 mostra a distribuição dos pacientes quanto ao tempo acidente/cirurgia.
Dezesseis (53,3%) pacientes foram tratados até o terceiro dia pós-acidente.
O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 43,1 ± 27,9 meses.
O mecanismo de trauma mais freqüente foi a queda da própria altura (58,0%), seguido da queda de altura (35,5%). Não houve predomínio estatístico (p = 0,074).
No atendimento de urgência todas as fraturas foram imobilizadas com tala gessada.
Entre os pacientes, quatro (12,9%) apresentavam lesões associadas, sendo uma epifisiólise do rádio proximal, uma epifisiólise do rádio distal, uma lesão do nervo mediano e uma do nervo ulnar, todas ipsilaterais, que evoluíram para recuperação completa.
Em dois casos foi necessária a utilização de um segundo fio lateral para estabilização da fratura.
O lado esquerdo foi acometido em 21 (67,7%) pacientes e o direito em 10 (32,3%), com diferença significante (p = 0,005). Não houve comprometimento bilateral. A tabela 1 apresenta a distribuição dos valores mensurados com oito semanas de pós-operatório.
Três pacientes apresentaram cúbito varo, sendo dois com 10o e um com 8o.
A tabela 2 mostra a distribuição dos valores mensurados por meios clínicos e radiográficos quando da alta ambulatorial dos pacientes.
Nenhum paciente teve limitação da supinação e um (3,2%) apresentou pronação de 70o no lado operado. A média da rotação interna do lado fraturado foi de 90,8o e do lado não fraturado, de 88,4o. A rotação externa média do lado fraturado foi de 81,0o e do não fraturado, de 83,5o. A análise da diferença entre essas médias não se mostrou significante, com p = 0,337 para a rotação interna e p = 0,294 para rotação externa.
O gráfico 3 apresenta o resultado final segundo os critérios de Flynn et al(6). Os resultados satisfatórios totalizaram 93,6% dos casos.
Não houve correlação entre o conceito final do tratamento pelos critérios de Flynn e o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia (r = -0,11 r ^ 2 = 0,01 -0,59 < r ^ 2 < 0,61).
DISCUSSÃO
Diversos trabalhos que abordam fraturas supracondilares do úmero, instáveis, em crianças e adolescentes demonstram dificuldade de rever todos os pacientes operados. Flynn et al, em 1974, avaliaram 52 de 72 crianças que haviam sido submetidas a fixação percutânea(6). Bertol et al, em 1991, analisaram 31 dos 61 casos operados num período de 13 anos(1).
A média de idade observada neste estudo (sete anos) é superior à relatada por Flynn et al(6), Topping et al(2) e Cheng et (4) (seis anos), porém, se encontra dentro da faixa etária reconhecida na literatura como a mais comum para essas fraturas, que é de cinco a oito anos(18). A predominância do sexo masculino também foi vista por Bertol et al(1) (2,1:1), Wilkins e King(18) (2:1), Shin e Lee(15) (1,5:1) e Cheng et al(4) (1,7:1).
O tempo decorrido entre a fratura e o tratamento cirúrgico foi elevado devido às características de atendimento na instituição onde as cirurgias são realizadas em um segundo tempo. Tal como relatado por Mehlman et al, esse dado não interferiu no resultado final(14). A equipe de Ortopedia Pediátrica considera ideal que o procedimento seja realizado de imediato, pois com isso há diminuição da morbidade da lesão e dos custos do tratamento. A não realização da manipulação no setor de urgência é devida ao grande número de pacientes ali atendidos, à freqüente necessidade de aguardar condições anestésicas e à tentativa de não expor o paciente a outro procedimento anestésico.
O mecanismo de trauma - queda da própria altura - classicamente descrito como o mais freqüente para as fraturas supracondilares instáveis também foi o mais observado neste estudo(4,18).
A abordagem empregada no Serviço para redução dessas fraturas tem como passo inicial a correção do desvio rotacional do fragmento distal pela colocação do cotovelo fletido a 90o com o antebraço na vertical e depois a correção do fragmento proximal pela manipulação. A seguir obtém-se posição adequada dos desvios ântero-posterior e látero-lateral. Com os fragmentos devidamente corrigidos do ponto de vista rotacional consegue-se melhor coaptação entre as espículas da fratura e maior estabilidade intrínseca entre os mesmos. Essa teoria, embora sem comprovação experimental, demonstrou nos casos estudados resultados comparáveis aos do método tradicional.
Estudos experimentais, que desconsideraram a ação de partes moles, avaliaram a disposição dos fios e atribuíram maior estabilidade aos fios cruzados, sendo um inserido no epicôndilo lateral e outro no medial(5,16). Zionts et al comprovaram que o fio intramedular, associado ao introduzido no epicôndilo lateral, confere estabilidade inferior, principalmente para o estresse torcional(16). No entanto, a equipe de Ortopedia Pediátrica do HMAL-FHEMG considera que, uma vez bem reduzida a fratura, a ação das partes moles atuaria como fator coadjuvante na estabilidade e que a substituição do fio medial pelo intramedular evitaria o risco de lesão do nervo ulnar, complicação vista em até 11% dos casos, segundo Brown e Zinar(8).
As taxas de lesão dos nervos, mediano e ulnar, neste estudo foram de 3,2% para cada uma delas. A lesão do nervo ulnar possivelmente ocorreu quando do trauma, pois em nenhum paciente foi colocado fio medial. Houve 6,4% de lesões associadas ipsilaterais, achado superior ao estudo de Cheng et al(4) (3,5%).
O cúbito varo é um achado usual na literatura, variando de 7% a 57%(1,9). Nos pacientes estudados não foi encontrada essa alteração com oito semanas de pós-operatório, porém, na avaliação final observaram-se 9,7%. A literatura descreve como mecanismos dessa deformidade a má redução (desvio rotacional), a cominuição medial ou o distúrbio de crescimento (7,9,17).
Como na avaliação com oito semanas não foram observados casos de cúbito varo e na avaliação final não houve diferença entre as rotações do lado fraturado e do não fraturado, presume-se que a causa da angulação foi o distúrbio de crescimento da fise.
Considerando que os valores de referência para flexão do cotovelo estão entre 135o e 145o, não se observou limitação desse movimento no lado fraturado(19). O mesmo foi observado em relação à extensão (tabela 2).
Bertol et al citam que a média do ângulo de carregamento para o gênero feminino é de 6,1o (variação de 0 a 12o) e para o masculino, de 5,4o (variação de 0 a 11o) (1). Na avaliação final dessa variável (tabela 2), foi encontrada diferença significativa entre a média do ângulo de carregamento do lado não fraturado (10,2o) e a do lado fraturado (5,6o), porém, ambas se encontram dentro dos valores estabelecidos como normais.
O ângulo de Baumann normal varia entre 64º e 82º (1,3,20). Apesar de os resultados observados apresentarem diferença significante entre a média do lado não fraturado (72o) e a do lado fraturado (68o), elas se encontram dentro dos valores de referência (tabela 2).
Não houve diferença das médias do lado não fraturado e fraturado quanto ao ângulo metáfise-diafisário (tabela 2), com medidas dentro dos valores de referência(1).
A percentagem de resultados satisfatórios apresentada neste trabalho (93,6%) é semelhante à de Bertol et al (90,3%) e Flynn et al (94,2%)(1,6).
CONCLUSÕES
O emprego dessa nova abordagem no tratamento das fraturas supracondilares do úmero, instáveis, mostra baixo índice de complicação e resultado final satisfatório.
O tempo decorrido entre o acidente e o tratamento - me-nos de 15 dias - não interferiu no resultado final.
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