INTRODUÇÃO
A divulgação constante dos benefícios da atividade física produziu um aumento significativo do número de participantes, inclusive adolescentes e pessoas da terceira idade, tornando as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) muito mais freqüentes(1).
A grande melhora das técnicas para reconstrução cirúrgica desse ligamento, menos agressivas com a artroscopia, associada à reabilitação acelerada e segura, por outro lado, pode propiciar estabilidade articular e retorno mais rápido, não so-mente ao esporte competitivo, mas principalmente - para a população amadora - ao trabalho e à escola, o que aumentou consideravelmente as indicações de reconstrução(1).
O sucesso da cirurgia depende de vários fatores: da técnica empregada, da reabilitação, da condição dos restritores secundários e da seleção do paciente(1).
A reconstrução intra-articular tem sido o método de escolha para o tratamento cirúrgico das lesões do LCA. Com o aumento do número das reconstruções, um novo problema passou a ocorrer: a recidiva da instabilidade(2).
O objetivo deste trabalho é identificar causas potenciais de recidiva da instabilidade em pacientes submetidos à revisão cirúrgica do LCA, visando superar esse problema.
MATERIAIS E MÉTODOS
Em um estudo retrospectivo procuramos identificar as mais prováveis causas de recidiva da instabilidade em 31 pacientes que foram submetidos a cirurgias de revisão do ligamento cruzado anterior, no Hospital Evangélico de Sorocaba, SP, entre outubro de 1997 e março de 2003. Dos 31 pacientes operados, 29 (93,54%) retornaram à prática desportiva como lazer, após a reconstrução ligamentar inicial.
Dos pacientes, 27 (87,09%) haviam sido operados em outros serviços. Como todos os casos deste trabalho foram de cirurgias unilaterais, cada joelho, portanto, foi considerado como sendo um indivíduo.
A idade dos pacientes variou de 19 a 42 anos, com média de 29,95 anos; seis (19,35%) eram do sexo feminino e 25 (80,64%), do masculino. O lado direito foi acometido em 17 casos (54,83%) e o esquerdo, em 14 (45,16%).
A reconstrução primária fora realizada com tendões quádruplos dos músculos semitendíneo e grácil em 10 pacientes (32,25%) e de osso-ligamento patelar-osso em 21 (67,74%).
A fixação desses enxertos fora feita com parafusos tipo postes e amarrilhas em três pacientes (9,67%), com parafusos de interferência metálicos em 22 (70,96%), com parafusos tipo cortical ou esponjosa, improvisados como de interferência em quatro (12,90%) e com parafusos absorvíveis em outros dois casos (6,45%).
As falhas foram classificadas, de acordo com Harner e Harner et al, em precoces, quando ocorrendo entre seis e nove meses de pós-operatório, e tardias, quando aconteceram de-pois de um ano da cirurgia(3,4).
O tempo entre a cirurgia inicial e a falha variou de um a 156 meses, com média de 50 meses. O tempo entre a recidiva da instabilidade e a revisão cirúrgica variou de 12 dias a 84 meses, com média de 19,35 meses.
As prováveis causas de recidiva foram determinadas pela história clínica detalhada e por testes ligamentares pré-opera-tórios. No exame físico do joelho acometido foram avaliados: abertura medial (em valgo) a 0 e a 20o de flexão, a abertura lateral (em varo) a 0 e a 20o de flexão, os testes da gaveta anterior e posteriorização tibial com 70o de flexão, o teste de Lachman, o teste do pivot shift, o teste do pivot shift reverso. Radiografias pré-operatórias e achados intra-operatórios relativos ao posicionamento e estado do enxerto também foram avaliados.
RESULTADOS
Entre as falhas, nove foram classificadas como precoces (29,03%) e 22 (70,96%), como tardias. Consideramos como precoces as falhas ocorridas entre seis e nove meses após a cirurgia e como tardias as ocorridas após um ano.
Um novo trauma pode ter sido a causa potencial de falha em seis casos (19,35%). Em dois pacientes (6,45%) encontramos como possível causa instabilidade póstero-lateral associada que não foi tratada na cirurgia inicial. Em um paciente (3,22%) identificamos frouxidão ligamentar generalizada; em outro (3,22%), a falha pôde ser atribuída à reabilitação inadequada.
Erros de técnica foram possíveis causas de falha observadas em 21 pacientes (67,74%). Dentre esses, 19 (61,29%) apresentaram localização inadequada dos túneis ósseos e, em dois pacientes (6,45%), houve recidiva falha de fixação do enxerto (gráfico 1) (figuras 1 e 2).
Na revisão cirúrgica encontramos lesão do menisco medial em 17 casos (54,83%) e do menisco lateral, em sete pacientes (22,58%).
DISCUSSÃO
O sucesso da reconstrução cirúrgica do LCA depende da técnica empregada (incluindo o tipo de enxerto e o método de sua fixação), da reabilitação, da integridade ou não dos restritores secundários e, principalmente, do próprio paciente (motivação, expectativa, resposta biológica).
A literatura mostra que, a longo prazo, é possível obter estabilidade e excelentes resultados funcionais(5). Entre os pacientes operados, 80% a 87% podem ser considerados normais ou quase normais pelo protocolo do International Knee Documentation Committee(6,7).
As falhas da cirurgia podem ser classificadas em quatro categorias: perda da mobilidade, artrose, frouxidão articular por falha na reconstrução cirúrgica e disfunção do aparelho extensor nos casos de emprego do enxerto osso-ligamento patelar-osso - tais como: dor na área doadora, fraqueza do quadríceps, tendinite patelar, fratura da patela, ruptura do aparelho extensor(8).
Neste trabalho procuramos identificar causas potenciais de falhas do enxerto em pacientes submetidos a cirurgias de revisão do ligamento cruzado anterior. Optamos pela denominação de causas potenciais porque muitos fatores podem influenciar a falha da reconstrução do LCA(2). Freqüentemente, é difícil identificar um mecanismo causal único(4).
Não foi objeto de nossa análise comparar resultados segundo o tipo de enxerto e método de fixação empregado.
Harner et al relataram que, geralmente, essas causas podem ser determinadas pela exclusão de certos fatores, bem como pelo tempo de sua ocorrência. Falhas precoces (de seis a nove meses de pós-operatório) geralmente resultam de técnica cirúrgica pobre, falha de incorporação do enxerto ou possível reabilitação agressiva, enquanto falhas ocorrendo mais tarde (mais de um ano depois da cirurgia) geralmente são decorrentes de novo trauma, seja macro, seja repetitivo(4).
Compuseram nossa casuística 31 pacientes submetidos a cirurgias de revisão do LCA, identificados entre 393 reconstruções efetuadas (7,88% do total das cirurgias, primárias e revisões).
Wirth e Peters reportaram que, de 1.752 reconstruções realizadas, 228 foram revisões (13%)(9). Noyes relatou que 3% a 10% das cirurgias do LCA feitas nos Estados Unidos são revisões e que das 200 a 250 reconstruções primárias que realiza por ano, cerca de 40 são revisões(10). Friedman informou que realiza anualmente, em média, 11 revisões e 115 reconstruções primárias(11).
É fato que as revisões têm-se tornado mais comuns à medida que o número de reconstruções primárias aumenta(2).
A idade dos pacientes que estudamos variou de 19 a 42 anos, com média de 29,95 anos. Desses, 25 (80,64%) eram do sexo masculino e seis (19,35%), do feminino. No grupo de pacientes de Harner, os números são semelhantes: a média de idade foi de 25 anos (variando de 16 a 43 anos); 29 (82,85%) eram homens e seis (17,14%), mulheres(3). Wirth e Peters relataram que em um grupo de pessoas portadoras de instabilidade ligamentar em joelhos com cirurgias múltiplas, a proporção foi de oito mulheres para cada homem, sem explicação lógica para o fato(9).
Nos pacientes que estudamos, o tempo decorrido entre a cirurgia inicial e a falha da reconstrução variou de um a 156 meses, com média de 50 meses; o tempo entre a recidiva da instabilidade e a revisão cirúrgica variou de 12 dias a 84 meses, com média de 19,35 meses.
Para Harner, a média de tempo para falha foi de 16 meses (variando de três a 168 meses) e a média de tempo decorrido entre a cirurgia primária e a revisão foi de 30 meses (mínimo de seis e máximo de 175 meses)(3). Na casuística de Noyes o tempo médio para revisão, após a falha, foi de 63 meses(10).
Percebe-se que existe diferença entre nossos dados e aqueles dos autores comparados. Em nossa opinião, entretanto, o tempo de falha é muito subjetivo, pois alguns pacientes podem conseguir conviver certo tempo com a nova lesão e só a relatam de forma mais definida na época em que a sensação de falseamento passou a ser mais incapacitante.
O tempo para revisão também pode variar, porque a decisão de submeter-se a novo procedimento cirúrgico depende de fatores individuais. Porém, quanto maior o tempo para estabilizar o joelho, maior a probabilidade de nova lesão de meniscos e cartilagem, pela maior probabilidade de ocorrerem entorses de repetição, favorecendo o desenvolvimento da artrose.
Na revisão cirúrgica encontramos lesão do menisco medial em 17 casos (54,83%) e do menisco lateral, em sete pacientes (22,58%). Noyes reportou lesões de cartilagem e meniscais associadas em 57% de seus pacientes(10).
Em nossos casos, nove falhas foram diagnosticadas como precoces (29,03%) e 22, como tardias (70,96%).
Acreditamos que, em seis casos (19,35%), um novo trauma pode ter sido a causa potencial de falha, porque, nestes, havia história definida de entorse e não encontramos nenhum outro possível fator causal. Nos casos relatados por Harner, uma lesão traumática foi responsabilizada por 25% das revisões de ci-rurgias(3). Nos de Noyes, o trauma foi relatado como causa de recidiva em 39% dos casos(10).
Getelman e Friedman pensam que a percentagem real de falhas traumáticas é desconhecida, porque muitos fatores podem contribuir para a ocorrência dessas lesões(12).
Em dois de nossos casos (6,45%) uma instabilidade póste-ro-lateral associada não tratada na cirurgia inicial foi a possível causa de falha. No grupo de Getelman et al, 15% das revisões foram causadas por falhas em não tratar instabilidades associadas, ântero-mediais ou póstero-laterais(13).
Para Greis et al, não reconhecer instabilidade secundária resulta em falha cirúrgica recorrente(2). Getelman e Friedman acreditam que os restritores secundários à anteriorização podem afrouxar-se nas instabilidades causadas pela deficiência do LCA e a reconstrução deste ligamento, nesses casos, freqüentemente falha. Assim, o enxerto poderá prover estabilização por seis meses, mas, com o aumento da atividade, ten-de a haver recorrência da instabilidade(12).
Johnson e Fu reportaram a necessidade de reconhecer e tratar instabilidades combinadas porque são causas de falhas das reconstruções primárias "tecnicamente bem sucedidas"(8).
Em um paciente de nossa casuística (3,22%) a causa da recidiva parece ter sido frouxidão ligamentar generalizada e, em outro (3,22%), a falha pôde ser atribuída à reabilitação inadequada.
Hutchinson e Ireland acreditam que a excessiva frouxidão ligamentar fisiológica pode causar falha do enxerto(14). Harner considera a reabilitação agressiva uma das causas de falha traumática(3).
Os resultados verificados em nosso estudo mostraram que os mais prováveis fatores determinantes da falência do primeiro tratamento cirúrgico foram erros de técnica, ocorrendo em 21 casos (67,74%).
Dezenove indivíduos tinham seus túneis ósseos em posição não anatômica: em 19 (61,29%), o túnel femoral encon-trava-se anteriorizado e em 10 (32,25%), o túnel tibial estava em localização inadequada (anterior e/ou lateral); desses 10, oito também tinham o túnel femoral anteriorizado.
Nos outros dois casos (6,45%) a etiologia da recidiva provavelmente ocorreu devido a falhas de fixação do enxerto: em um foi utilizado material de fixação inadequado e no outro havia desproporção entre o parafuso e a porção óssea do enxerto.
Wirth e Peters consideram falhas técnicas a causa mais co-mum de falência do enxerto de LCA(9). Para Harner, a técnica cirúrgica foi a causa de falha primária em 21 (60%) de seus 35 casos de revisão: em 17 destes (48,57%) havia erro na localização dos túneis, em três (8,57%) havia erro de fixação e, em um (2,85%), a causa teria sido impacto do enxerto contra a fossa intercondilar(3).
Para Getelman e Friedman, falhas técnicas aconteceram em 77% de suas revisões: túneis não anatômicos, enxerto insuficiente, plástica do intercôndilo inadequada e tensão no enxerto inapropriada(12).
Jaureguito e Paulos relataram que o erro mais comum é a colocação do túnel femoral mais anteriorizado(1). Muneta et al reportaram que a colocação lateral do túnel tibial mostrou tendência em resultarem joelhos menos estáveis e com mais sinovite crônica(15). Para Black et al, parafusos mais longos que os blocos ósseos podem lacerar a porção tendinosa do enxerto de ligamento patelar(16).
Segundo Getelman e Friedman, o enxerto suporta pouco estresse antes de se deformar; enxertos mal posicionados predispõem à tensão excessiva, impacto ou frouxidão, causando falha. Para eles, o erro mais comum é o mau posicionamento do túnel femoral(12).
Para Johnson et al, o posicionamento do enxerto em ponto mais anterior, no fêmur, pode tensioná-lo durante a flexão(17). Tal erro técnico limita o movimento de flexão, pode afrouxar o enxerto durante o movimento de extensão(18,19). A localização over-the-top pode causar tensionamento do enxerto na extensão e afrouxamento na flexão(19).
Howell et al acreditam que o posicionamento do enxerto no centro da inserção tibial do ligamento original requer me-nos ressecção óssea para prevenir impacto do novo ligamento contra a fossa intercondilar(20). Esse impacto pode limitar significantemente a extensão do joelho e aumentar a incidência de instabilidade(21).
Johnson et al sugerem que o posicionamento do enxerto deve ser o mais próximo dos centros anatômicos de origem e inserção do ligamento original, tanto no fêmur como na tíbia, regiões onde ocorre menor estresse sobre o novo ligamento, durante a movimentação completa do joelho(17).
A partir da observação das informações obtidas em nosso estudo podemos, de maneira sintética, dividir as falhas do enxerto de LCA em dois grupos: controláveis e não controláveis.
As falhas não controláveis seriam aquelas decorrentes de trauma de alta energia e as biológicas, como a falta de vascularização do enxerto, reação imunológica e infecções(12).
Por outro lado, podem ser consideradas falhas controláveis (ou potencialmente evitáveis) aquelas conseqüentes à colheita de enxertos insuficientes do ponto de vista biomecânico, confecção de túneis em locais não anatômicos, fixação inadequada do enxerto e reabilitação agressiva.
Sabe-se que, em geral, os resultados das revisões não parecem ser tão favoráveis quanto os das reconstruções primá-rias(22). É fato que, a cada cirurgia, o prognóstico é menos favorável, tornando a solução cada vez mais complexa(9).
As complicações decorrentes da cirurgia de revisão podem gerar problemas maiores que a própria instabilidade: cria-se um círculo vicioso em que uma cirurgia acaba levando à outra(9).
CONCLUSÃO
Em nossa casuística, a principal causa de falha na reconstrução do LCA resultou de erro técnico. Para evitar tal complicação é necessário que a reconstrução primária desse ligamento seja considerada cirurgia eletiva, realizada apenas por equipe treinada, com instrumental, guias e material de fixação adequados e que a reabilitação, do mesmo modo, sem deixar de ser acelerada, seja cautelosa, seguindo rigorosamente protocolos seguros.
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