1. Médico Residente do 3o ano do HTO-INTO-RJ.
2. Chefe do Grupo de Trauma do HTO-INTO-RJ; Membro Titular da SBOT.
3. Médico Assistente do Grupo de Trauma do HTO-INTO-RJ; Mestre DOT Escola Paulista de Medicina EPM-Unifesp; Membro Titular da SBOT; Membro da Comissão de Ensino e Treinamento CET-SBOT.
4. Médico Assistente do Grupo de Trauma do HTO-INTO-RJ; Membro Titular da SBOT.
5. Diretor do HTO-INTO-RJ; Médico Assistente do Grupo de Trauma do HTOINTO-RJ; Membro Titular da SBOT.
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A maior parte das lesões do anel pélvico é decorrente de trauma de alta energia e está associada a taxas de mortalidade em 10 a 20% dos casos, principalmente devido à hemorragia, trauma torácico e craniencefálico(1,2,3).
A estabilização do anel pélvico permite a mobilização precoce do paciente e diminui o índice de mortalidade(2).
Inúmeros dispositivos como o fixador externo anterior, o fixador pélvico e as calças antichoque promovem rápida estabilização em situações de emergência, controlando a instabilidade hemodinâmica, mas não são o tratamento definitivo ideal, pois não controlam a instabilidade mecânica do anel pélvico posterior(4,5).
O tratamento cirúrgico definitivo das lesões do anel pélvico ainda é tema que gera controvérsias. Várias técnicas são descritas para a estabilização posterior, porém a maioria requer grande exposição cirúrgica que coloca em risco estruturas neurovasculares, aumenta a possibilidade de hemorragia por perda do tamponamento retroperitoneal e se caracterizam pela alta incidência de infecção, que pode chegar a até 25%(6,7).
A fixação percutânea com parafuso iliossacral, popularizado por Routt et al para a luxação sacroilíaca e para fratura sacral, mostrou ser método seguro e possível de ser reproduzido, com menor taxa de sangramento, infecção e ao mesmo tempo biomecanicamente estável quando comparado com as técnicas convencionais(8,9).
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos e a técnica cirúrgica empregada na fixação percutânea, praticada em decúbito dorsal, das lesões traumáticas do anel pélvico, utilizando-se um parafuso transiliossacral.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre junho de 1999 e setembro de 2003, foram tratados cirurgicamente no Hospital de Trau-mato-Ortopedia (HTO-INTO-RJ) pela técnica de fixação percutânea com parafuso transiliossacral, com o paciente em decúbito dorsal, 12 casos com lesão do anel pélvico, sendo nove de luxação sacroilíaca e três de fratura do sacro. O tratamento cirúrgico foi indicado para as lesões tipo C do anel pélvico, segundo a classificação AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-thesefrägen)(10).
Existiu predomínio de pacientes do sexo masculino sobre o feminino na proporção de 7:5. A média de idade foi de 31,2 anos, variando de 15 a 58 anos. A causa mais comum das lesões foi o acidente automobilístico, em nove casos. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e por imagens no pré e no pós-operatório. A avaliação clínica foi realizada por meio de anamnese e exame físico que incluiu, principalmente, o exame neurológico e a identificação de possíveis lesões associadas (tabela 1).
A avaliação por imagens foi feita por meio de radiografia simples do anel pélvico, nas incidências em ântero-posterior, craniocaudal (inlet view) e caudocranial (outlet view) com inclinação de 60o e 45o da ampola dos raios X, respectivamen-(6). Em três casos foi realizada tomografia computadorizada como método complementar.
As lesões do anel pélvico foram classificadas de acordo com a AO, sendo seis casos C1.2, três casos C1.3 e três casos C2. Após redução fechada da lesão, realizou-se a colocação percutânea de apenas um parafuso iliossacral com auxílio do intensificador de imagem. O parafuso utilizado foi o esponjoso canulado de 7,0cm com rosca curta nos casos de luxação sacroilíaca e rosca total nos de fratura do sacro, fabricados por Synthes®. O comprimento do parafuso variou de 70mm a 95mm.
Nos casos em que existiu indicação para a estabilização anterior, esta foi realizada com placa e parafusos através do acesso de Pfannenstiel em seis pacientes e fixador externo em cinco pacientes. O pós-operatório consistiu em mobilização precoce e carga parcial por seis semanas. Deve-se ressaltar que a reabilitação foi orientada de acordo com as lesões associadas. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de quatro a 51 meses, com seguimento médio de 26 meses (tabela 2).
Técnica cirúrgica
Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral e com antibioticoterapia profilática (cefalosporina), que se iniciou na indução anestésica e perdurou nas 24 horas seguintes às do procedimento cirúrgico. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal em mesa radiotransparente, que permitiu a realização das três incidências radiográficas indispensáveis ao procedimento, sendo estas o outlet e inlet da bacia, e o perfil do sacro (fig. 1). O intensificador de imagem foi colocado no lado oposto ao da hemipelve lesada. A inclinação da ampola necessária para realização de incidências em outlet e inlet perfeitas dependeu da lordose lombossacral de cada paciente(11).
Consideramos um outlet view perfeito aquele em que há sobreposição da sínfise púbica com a segunda vértebra sacral, de modo que o primeiro forame sacral seja visível. Já um inlet view é aquele em que se sobrepõem as vértebras sacrais superiores como círculos concêntricos.
Segundo a técnica, antes da passagem do parafuso iliossacral é essencial a obtenção de redução anatômica da luxação sacroilíaca ou da fratura sacral. Geralmente, a redução e a fixação da parte anterior do anel pélvico melhoram o desvio posterior. Caso a mesma não ocorra, tração manual do membro inferior do lado acometido auxilia na redução.
A incisão na pele localizou-se no quadrante posterior e cefálico formado pela interseção entre uma linha paralela à diáfise femoral e outra perpendicular à espinha ilíaca ântero-su-perior, possuindo em média 1,5cm de comprimento, suficiente para a passagem do fio-guia e do parafuso.
O fio-guia foi passado pela borda lateral do ílio, perpendicular à articulação sacroilíaca, pela asa sacral, cefálico ao primeiro forame sacral e caudal ao espaço discal entre a quinta vértebra lombar e a primeira sacral, em direção ao corpo da primeira vértebra sacral (fig. 2).
A cada passo do procedimento realizamos radiografias nas incidências em outlet e inlet para confirmar a trajetória correta do fio-guia antes da inserção do parafuso. Além dessas duas incidências realizamos radiografias em perfil do sacro para confirmar o correto posicionamento do fio-guia na zona de segurança, cujo limite anterior é a asa sacral e o posterior, o primeiro forame sacral (fig. 3).
Assim, evita-se a colocação do parafuso in-out-in descrito por Routt et al, no qual o mesmo passa anterior à asa do sacro, colocando em risco a raiz da quinta vértebra lombar, os vasos ilíacos e seus ramos(12). O parafuso utilizado foi o canulado de 7,0cm de rosca curta nos casos de luxação sacroilíaca, de forma que haja compressão (figs. 4 e 5), e de rosca total nos casos de fratura do sacro.
RESULTADOS
Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e radiográfica de forma retrospectiva, com o objetivo de analisar a freqüência das complicações relatadas na literatura: lesão neurológica ou vascular perioperatória, infecção e dor sacroilíaca. O tempo de seguimento variou de quatro a 51 meses. Não houve casos de lesão neurológica ou vascular durante o procedimento cirúrgico.
Consideramos como excelentes os casos em que os pacientes retornaram às suas atividades habituais e não apresentavam sintomas; como bons, quando foi relatada dor na região sacroilíaca de caráter intermitente, que cedia a analgésicos não opióides, e como regular, quando foi persistente sem melhora com analgésicos orais. Através dessa estratificação observamos 10 resultados considerados como excelentes e dois casos bons (tabela 2). Nestes, atribuiu-se a dor ao insucesso em obter redução anatômica da articulação sacroilíaca. Existiu um caso de infecção no acesso cirúrgico anterior realizado para abordar a sínfise púbica.
DISCUSSÃO
As lesões instáveis da pelve estão associadas a alta taxa de morbidade e mortalidade. Geralmente, o paciente com trauma do anel pélvico se enquadra como um politraumatizado, devendo ser realizadas medidas ressuscitadoras, incluindo-se a estabilização anterior com aparelho de fixação externa(13). Entretanto, esse tipo de fixação não promove a estabilização posterior do anel pélvico quando a lesão é verticalmente instável, como a luxação sacroilíaca ou a fratura sacral. Muitos desses pacientes em que não é realizada a fixação posterior evoluem com dor, tornando-se incapazes para o retorno ao trabalho(14).
Assim, a redução e a fixação posterior devem ser sempre realizadas(15). Existem diversas técnicas descritas para estabilização posterior do anel pélvico e cada método apresenta suas vantagens e potenciais riscos; altas taxas de infecção estão associadas a técnicas que envolvam extenso acesso cirúrgico posterior(6,7). Independente do método de estabilização utilizado, é essencial o conhecimento da anatomia local.
Templeman et al realizaram um estudo tomográfico em 31 pacientes após fixação iliossacral, com várias medições, entre elas a distância entre o primeiro forame sacral e o córtex anterior do sacro, que variou de 16,2 a 28,9mm (média de 21,7mm), o que foi caracterizado como o corredor de segurança para colocação do parafuso(16).
Mirkovic et al mediram a distância de várias estruturas ao córtex anterior da asa sacral e encontraram que a veia ilíaca interna estava a 2,4mm e as raízes de L4 e L5 a 1mm(17).
Diante da proximidade de estruturas nobres e o risco de lesão durante a introdução percutânea do parafuso iliossacral, acreditamos que um bom planejamento pré-operatório por meio do estudo radiográfico adequado é fundamental.
Em 1989, Matta e Saucedo descreveram a técnica de fixação da parte posterior do anel pélvico, após redução cirúrgica, utilizando o parafuso iliossacral com o paciente em decúbito ventral sob auxílio do intensificador de imagem(18).
A fixação percutânea das lesões do anel pélvico posterior, popularizado por Routt et al, tornou-se mais freqüente com o surgimento de parafusos canulados, a melhoria de imagem fluoroscópica, e mais atraente em virtude de menor taxa de infecção e sangramento inerente à técnica, o que é desejado, sobretudo por se tratar na maioria das vezes de pacientes com múltiplas lesões associadas(8,19). Além disso, o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, diferentemente do proposto por Matta e Saucedo, permite também a abordagem da lesão pélvica anterior, o que geralmente facilita a redução da lesão posterior(8).
Mesmo que esta não seja obtida, a colocação de um pino de Schanz no tubérculo do ilíaco ou na espinha ilíaca ântero-inferior pode ser feita para auxiliar a mobilização pélvica(11). Tal procedimento não foi realizado em nenhum dos nossos casos.
As alterações anatômicas ósseas da região sacral são comuns e correto planejamento pré-operatório de reconhecimento da anatomia da região lesada, incluindo a zona de segurança de colocação do parafuso, entre o córtex anterior da asa do sacro e o primeiro forame sacral, é indispensável. Em trabalho no qual foi estudada radiograficamente a inclinação da asa sacral como forma de avaliar o corredor de segurança para a colocação do parafuso, Routt et al demonstraram que até 35% dos pacientes estudados apresentavam algum tipo de alteração anatômica sacral que colocava em risco o uso do parafuso(12).
Ainda nessa publicação, é enfatizada a importância da realização da incidência lateral do sacro durante o procedimento cirúrgico, para não utilizar o chamado parafuso in-out-in, evitando eventual lesão da raiz da quinta vértebra lombar que passa, em média, a 2,0cm mediais da articulação sacrilíaca(12).
Redução anatômica da pelve posterior também é requisito essencial para tornar o procedimento mais seguro. A não redução altera a anatomia local e torna mais difícil a interpretação do corredor de segurança para colocação percutânea do parafuso. Outros fatores, como obesidade e a presença de agentes de contraste intra-abdominal, podem dificultar a imagem perioperatória necessária à realização do procedimento(20,21,22). A redução anatômica está relacionada a melhores resultados clínicos, o que ocorreu em 10 de nossos casos.
Os dois casos em que não se conseguiu redução satisfatória apresentaram uma das complicações relacionadas à lesão: dor na região sacrilíaca. A técnica de fixação percutânea com parafuso iliossacral, popularizada por Routt et al, mostrou, em nossa casuística, ser método seguro que proporcionou bons resulta-dos(8). Não registramos casos de infecção, lesão neurológica ou vascular.
CONCLUSÃO
Devido aos resultados por nós obtidos, acreditamos que a fixação percutânea com parafuso iliossacral é opção de estabilização posterior no trauma pélvico. O procedimento exige conhecimento da anatomia, planejamento pré-operatório cuidadoso e experiência com os detalhes da técnica.
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