Trabalho realizado no Centro Hospitalar de Camaragibe, PE.
1. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de Camaragibe, PE; Professor Assistente de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco, 1956/78; Ortopedista e Traumatologista; Membro Titular da SBOT.
2. Professor Assistente de Traumatologia da Faculdade de Medicina da UFPE; Assistente do Serviço.
Obs.: Nenhum dos autores recebeu qualquer benefício com o uso do material citado.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Irmã Lúcia, 112/801, Casa Forte - 52070-030 - Recife, PE. Tels.: (81) 3268-2949, 3268-4890; cel.: (81) 9975-0345; e-mail:humberto@hotlink.com.br
Nosso objetivo foi avaliar, comparativamente, os resultados clínicos e radiográficos das artroplastias de Roy-Camille e Harris-Galante I, com seguimento de 17 anos. A prótese não cimentada, desenvolvida para eliminar as complicações do cimento acrílico, não cumpriu seu objetivo. A reação tecidual às partículas liberadas pelo atrito provocou osteólise e granulomas, fatores que favoreceram o desprendimento precoce dos componentes(1). Nas revisões utilizamos prótese híbrida: componente femoral cimentado e acetabular não-cimentado. A experiência internacional demonstra que, no seguimento a longo prazo, nas próteses cimentadas, o índice de desprendimento do componente femoral é menor do que o acetabular(2,3). A moderna técnica de cimentação reduz a taxa de risco de afrouxamento precoce dos componentes da prótese(4,5,6).
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre abril e setembro de 1986, realizamos no Centro Hospitalar de Camaragibe, PE, 53 artroplastias totais primárias (ATQ) não-cimentadas, em pacientes consecutivos e não selecionados com próteses de Harris-Ga-lante I e Roy-Camille (tabela 1). A idade dos pacientes na época da operação variou entre 18 e 64 anos, com média de 39 anos. Dos pacientes, oito faleceram no período compreendido entre 1986 e o momento desta avaliação, em 2003, de causas não relacionadas com a operação; três pacientes não foram localizados. Avaliamos os resultados em 42 pacientes, entre eles, 21 com prótese de Harris-Galante I e 21 com prótese de Roy-Camille. Eram 25 homens e 17 mulheres (tabela 2). A avaliação de 10 anos publicamos na Revista Brasileira de Ortopedia(7). A atual avaliação foi realizada pelo método de Merle D'Aubigné e Postel, modificado por Charnley, que relaciona parâmetros objetivos e subjetivos, utilizando pontuação, somação de dor, marcha e mobilidade, com um máximo de 18 pontos(8). O escore dos pacientes variou de quatro a seis pontos para dor, de quatro a seis para deambulação, e de cinco a seis para mobilidade. Realizamos controle radiológico antes da cirurgia, aos seis meses e a cada ano. Na avaliação subjetiva utilizamos questionário para determinar a característica da dor, da capacidade para realizar atividades rotineiras: subir escadas, andar por determinadas distâncias, sentarse, calçar meias e sapatos e sobre a melhora da qualidade de vida após a operação.
Na avaliação anual consideramos: 1) história clínica; 2) exame físico; 3) exame radiológico comparativo em ânteroposterior e perfil. A última avaliação foi feita em outubro de 2003. No estudo radiológico comparativo avaliamos os sinais de soltura, da instabilidade dos componentes, da reabsorção óssea no 1/3 proximal do fêmur, de acordo com os critérios de Engh et al(9).
RESULTADOS
Classificamos os resultados como bons, regulares e maus. Comparamos as próteses de Roy-Camille e Harris-Galante I, de acordo com os critérios de Merle D'Aubigné e Postel. Nas de Roy-Camille, sete foram considerados bons (33,33%), seis regulares (28,57%), oito maus (38,09%). Nas de Harris-Ga-lante I, foram quatro bons (19,04%), seis regulares (28,57%), 11 maus (52,38%) (tabela 3). Entre os pacientes sem dor, encontramos seis de Roy-Camille (28,57%), dois de Harris-Ga-lante (9,52%) (tabela 6). Trinta e quatro pacientes queixavamse de dores moderadas, não incapacitantes, na raiz da coxa, após esforço prolongado - 15 eram de Roy-Camille e 19 de Harris-Galante. A análise da estabilidade dos componentes consta nas tabelas 7 e 8. Em 19 pacientes com resultados classificados como maus (oito de Roy-Camille e 11 de Harris-Galante), observamos: 1) sinais radiológicos de desprendimento de componente, com linhas de radioluzência completas na interface osso-componente, com espessura maior do que 2mm, não observadas no pós-operatório imediato; 2) zonas de osteólise e de reabsorção óssea; 3) deslocamento do componente superior a 2mm, tanto no sentido horizontal como vertical. Na avaliação clínica final, tomamos como base a pontuação da tríade: dor, marcha e mobilidade (tabelas 5 e 6). A análise da estabilidade dos componentes consta nas tabelas 7 e 8. Nas próteses de Roy-Camile os bons resultados foram superiores aos de Galante I, na proporção de 33,33% para 19,04%.
DISCUSSÃO
Alguns trabalhos salientaram os bons e excelentes resultados, quanto à fixação e durabilidade do componente acetabular de Galante I, com seguimento de sete a 10 anos(10,11,12). No trabalho de Chen et al, o componente femoral de Roy-Cami-lle, foi utilizado para prótese primária em 80 pacientes, com cinco anos de evolução(13). Dor na coxa foi relatada em quatro casos, osteólise em cinco quadris, com baixo índice de desprendimento asséptico, e raros casos de stress shielding. Esses resultados não podem ser comparados com os nossos, cujo seguimento mínimo foi de 17 anos. Não encontramos na literatura estudos comparativos entre as próteses de Roy-Camille e Harris-Galante I.
Avaliamos os dois tipos de próteses sob os seguintes aspectos: 1) sobrevida; 2) funcionalidade; 3) quantidade de osso em torno do implante; 4) presença de linhas translúcidas; 5) presença de zonas de osteólise; 6) significado da condensação óssea endostal; 7) posicionamento dos componentes no pós-operatório e no fim do seguimento; e 8) tipo de desprendimento.
Sobrevida
Petersen et al apresentaram bons resultados com a prótese de Harris-Galante I, com seguimento de oito a 11 anos(14). A sobrevida da prótese total do quadril depende da quantidade das partículas lançadas no meio orgânico(9). O crescimento ósseo nessas áreas depende de sua extensão. A ausência desse revestimento estimula a formação de uma membrana, que favorece a migração das partículas do polietileno e do metal(15, 16). Nas próteses cimentadas a espessura uniforme da camada de cimento é de fundamental importância para sua longa durabilidade(17).
Funcionalidade
Não observamos diferença nas próteses em estudo.
Quantidade de osso em torno do implante
Nas próteses de Roy-Camille, o componente femoral tem revestimento extensivo, englobando sua circunferência, condição favorável à integração óssea(15). Na revisão de 17 anos encontramos apenas dois componentes frouxos, prova da boa fixação. A durabilidade do componente acetabular sem cimento depende de rígida fixação e de boa congruência entre osso e cúpula. A durabilidade do componente femoral não cimentado depende, ainda, da estabilidade inicial do implante. Para isso, é essencial o preenchimento máximo do canal medular pelo componente. A curta sobrevida do componente femoral de Galante I resultou da insignificante área de revestimento localizada na face medial e lateral, do terço proximal(15,16) (figura 1). Com incorporação óssea insuficiente, os micromovimentos residuais, associados aos debris, precipitaram o desprendimento.
Nas revisões observamos: 1) falhas nos fundamentos do press-fit (preenchimento do canal femoral); 2) espaços vazios, áreas de pouco contato do osso com o componente; 3) diminuta incorporação do tecido ósseo. Na interface osso-componente, encontramos pseudomembrana, semelhante ao tecido sinovial, sinal de que não havia incorporação óssea(16,17).
Linhas de radioluzência e osteólise
Nas próteses em estudo, observamos ao exame radiológico: 1) linhas de radioluzência, áreas de osteólise, nas zonas 1 e 7 de Gruen, no fêmur e nas zonas A, A1, B, B1, C (DeLee e Charnley modificada)(18,19); 2) sinais de reabsorção óssea em nível do calcar; 3) zonas de osteólise com defeitos cavitários no púbis, ilíaco e fêmur. O exame histológico do conteúdo das cavidades mostrou debris de polietileno, de titânio, com grande quantidade de células gigantes, infiltração de histiócitos. Schwartsmann et al descreveram achados semelhantes(20).
Reação óssea endostal
No componente femoral de Roy-Camile, na zona 4, em 13 pacientes (61,90%), encontramos reação endostal (spot welds); linhas de radioluzência inferiores a 2mm em 19 pacientes (90,47%) e reabsorção do calcar, pedestal e linhas de radioluzência, superiores a 2mm, em dois pacientes (9,52%). No componente femoral, a ausência de linhas reativas divergentes e a existência de reação endostal indicam osteointegração. Consideramos como sinais de instabilidade: migração maior ou igual a 2mm, medida do implante até a extremidade proximal do grande trocanter, linhas reativas em torno do implante, superiores ou iguais a 50% e condensação no calcar e pedestal. Nas próteses de Harris-Galante I, encontramos, na zona 4, reação endostal (spot welds), com linhas de radioluzência inferiores a 2mm, em nove pacientes (42,85%); reabsorção do calcar, pedestal e linhas de radioluzência superiores a 2mm, em 12 pacientes (57,14%) (tabelas 7 e 8). A reabsorção do calcar significa que o componente absorveu o esforço que atuava naquele ponto. Observamos reabsorção óssea no fêmur proximal (stress shielding) em oito pacientes, sendo seis de Roy-Camille (28,57%) e dois de Harris-Galante I (9,52%).
Posicionamento dos componentes
No estudo comparativo, do pós-operatório imediato, com a revisão aos 17 anos, nas próteses avaliadas, encontramos: afundamento de componentes, desvios em varo e valgo. Em relação ao componente acetabular da prótese de Roy-Camille, seis deles apresentavam desvio em varo, com sinais de desgaste do polietileno e com linhas de radioluzência maiores de 2mm na interface osso-componente (28,57%), sendo que dois dos pacientes se submeteram a revisão e três a recusaram. Quanto ao componente femoral, dois apresentavam sinais típicos de desprendimento (9,52%).
Em relação ao componente acetabular da prótese de Har-ris-Galante I, oito deles apresentavam desvio angular, sinais de desgaste do polietileno, linhas de radioluzência completas maiores de 2mm, na interface osso-componente (38,09%). Quanto ao componente femoral, seis apresentavam sinais típicos de desprendimento (28,57%) (tabelas 7 e 8.) O componente acetabular foi considerado instável quando apresentava migração maior ou igual a 2mm, com inclinação superior a 5o. Observamos também o preenchimento do canal femoral pelo implante. Observamos, ainda, que, quanto maior a área de ocupação, maior a estabilidade do componente.
Tipos de desprendimento de componentes
Encontramos apenas desprendimentos do tipo asséptico nas próteses em questão. Na análise final dos resultados, alguns pacientes com sinais radiológicos de instabilidade não apresentavam sintomas subjetivos de dor e claudicação.
CONCLUSÕES
1) Neste trabalho, coligimos resultados das artroplastias não cimentadas de Roy-Camille e Harris-Galante I, com pacientes não escolhidos.
2) A sobrevida e os resultados funcionais objetivos e subjetivos foram insatisfatórios, de acordo com os critérios adotados.
3) Apesar do reduzido percentual de bons resultados (26,19%), houve melhora da qualidade de vida de todos os pacientes avaliados.
1. DellaValle A.G., Ruzzo P.S., Stephen Li S., et al: Dislodgment of polyethyl- ene liners in first and second-generation Harris Galante acetabular compo- nents. A report of eighteen cases. J Bone Joint Surg [Am] 83: 553, 2001.
2. Alencar P.G.C., Sampaio W.F., Silva J.L.V., Rodrigues M.B.: Artroplastia total do quadril com uso de próteses híbridas. Resultados preliminares. Rev Bras Ortop 30: 455-459, 1995.
3. Berger R.A., Kull L.R., Rosemberg A.G., Galante J.O.: Hybrid total hip arthroplasty: 7- to 10-year results. Clin Orthop 333: 134-146, 1996.
4. Madey S.M., Callanghan J.J., Olejniczak J.P., et al: Charnley total hip ar- throplasty with use of improved techniques of cementing. The results after a minimum of fifteen years of follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 79: 53-55, 1997.
5. Goldberg V., Ninomiya J., Kelly G., Kraay M.: Hybrid total hip arthroplas- ty: a 7 to 11-year follow-up. Clin Orthop 333: 147-154, 1996.
6. Mohler C.G., Callaghan J.J., Collis D.C., Johnston R.C.: Total hip replace- ment with insertion of an acetabular component without cement and a fem- oral component with cement. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1315-1322, 1995.
7. Albuquerque H.P.C., Vidal P.C.: Artroplastia total do quadril com prótese não cimentada. Rev Bras Ortop 32: 751-759, 1997.
8. D'Aubigné R.M., Postel M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prostheses. J Bone Joint Surg [Am] 36: 451, 1954.
9. Engh C.A., Bobyn J.D., Glassman A.H.: Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth, stress shielding and clinical results. J Bone Joint Surg [Br] 69: 45-55, 1987.
10. Latimer H.A., Lachiewicz P.F., Hill C.: Porous-coated acetabular components with screw fixation. Five to ten-year results. J Bone Joint Surg [Am] 78: 975-981, 1996.
11. Tompkins G.S., Jacobs J.J., Kull L.R., et al: Primary total hip arthroplasty with a porous-coated acetabular component. Seven to-ten-year results. J Bone Joint Surg [Am] 79: 169-176, 1997.
12. Xenos J.S., Callaghan J.J., Hcekin R.D., et al: Porous-coated anatomic total hip prosthesis, inserted without cement. A prospective study with a mini- mum ten years of follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 81: 74-82, 1999.
13. Chen C.H., Shih C.H., Lin C.C., Cheng C.K.: Cementless Roy-Camille fem- oral component. Arch Orthop Trauma Surg 118: 85-88, 1998.
14. Petersen M.B., Poulsen I.H., Thomsen J., Solgaard S.: The hemispherical Harris-Galante acetabular cup, inserted without cement. The results of an eight to eleven year follow-up of one hundred and sixty-eight hips. J Bone Joint Surg [Am] 81: 219-224, 1999.
15. Urban R.M., Jacobs J.J., Sumner D.R., et al: The bone-implant interface of femoral stems with non-circumferential porous coating. A study of speci- mens retrieved at autopsy. J Bone Joint Surg [Am] 78: 1068-1081, 1996.
16. Schmalzried T.P., Callaghan J.J.: Wear in total hip and knee replacements. J Bone Joint Surg [Am] 81: 115-136, 1999.
17. Linder L., Hanson H.A.: Ultrastructural aspects of the interface between bone and cement in man. Report of three cases. J Bone Joint Surg [Br] 65: 646-649, 1983.
18. Gruen T., McNeill G.M., Amstutz H.C.: Modes of failure of cemented stem type femoral components. Clin Orthop 141: 17-27, 1979.
19. DeLee J.G., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop 121: 20-32, 1976.
20. Schwartsmann C.R., Ferreira C.A.M.P., Molina M.A.P., et al: Debris em prótese total do quadril não cimentada: novo caso clínico. Rev Bras Ortop 30: 793-796, 1995.
