A LCQ é a malformação congênita mais comumente encontrada em Ortopedia; conseqüentemente, podemos deduzir o quanto é importante descobrir esta anomalia na criança a partir dos primeiros dias do nascimento.
O verdadeiro interesse por esta doença, tanto sob o ponto de vista de diagnóstico como terápico, deu-se a partir do início deste século. Podemos afirmar que foram Putti e Ortolani os principais responsáveis pelo início da solução desta patologia. Putti, considerado por todos os ortopedistas da época como a maior autoridade no estudo da LCQ, revolucionou os conceitos usados até então em relação à etiologia e diagnóstico ao introduzir a idéia de que o tratamento desta doença deve ser iniciado, se possível, a partir do primeiro dia de vida e não na idade de dois anos, como até então havia estabelecido a maioria dos autores. Com isso, difundiu o princípio de que após a realização do diagnóstico, a criança portadora de LCQ deveria ser colocada num aparelho de abdução por ele idealizado. Dessa feita, os resultados obtidos foram melhores do que aqueles conseguidos pela redução incruenta e posterior colocação do aparelho gessado, quando realizado em crianças após dois anos de idade.
Este autor, entretanto, não hesitou em afirmar, em 1935(33), da necessidade de uma intervenção cirúrgica nas crianças em idade precoce portadoras de LCQ desde que o tratamento incruento não tivesse proporcionado bom resultado.
Apesar dos progressos no campo do diagnóstico, hoje, infelizmente, encontramo-nos diante de número crescente de luxações do quadril. Este aumento é devido ao fato de: a) existir em Medicina uma margem de erro aceitável(14,51); b) o paciente portador de LCQ pode não ter respondido à tera-(30); c) os pacientes apresentam-se ao médico somente entre a idade da marcha e período pré-escolar. Esta é a realidade que mais se observa nos países em desenvolvimento(16). Os autores, em maioria, estão de acordo que a LCQ é uma conseqüência de uma displasia congênita do quadril (DCQ) não reconhecida e tratada precocemente(8,32,34,55). Disso po-demos enfatizar que a melhor prevenção para esta enfermidade é o diagnóstico precoce da DCQ. Dessa maneira, os métodos de diagnóstico associando à manobra de Ortolani a ultra-sonografia deverão ser cada vez mais difundidos na população dos recém-nascidos, se quisermos realmente fazer uma prevenção eficaz da LCQ.
Nossa finalidade foi a de idealizar um protocolo de tratamento para a LCQ inveterada, mediante encurtamento femoral associado à acetabuloplastia idealizada por Salter, com uma modificação pessoal. Propiciamos com isso melhor estabilidade e concentricidade da cabeça femoral no acetábulo e menor agressão à bacia, pois no nosso serviço a tração prévia, seguida ou não de tenotomia, não foi suficiente para baixar a cabeça femoral a níveis satisfatórios, com a finalidade de se obter redução dentro de margens de segurança que pudessem proteger a porção proximal do fêmur (PPF) da pior das complicações: a necrose asséptica da porção proximal do fêmur (NAPPF).
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso estudo é constituído de 23 crianças com LCQ inveterada, totalizando 26 quadris operados no período de maio de 1985 a abril de 1994. Quanto ao sexo, uma era do masculino e 22 do feminino. A idade na época da cirurgia variou de 20 a 96 meses, com média de 45,73 meses. Quanto ao fator cor, 20 eram brancas e 3, não brancas. Não foi operada nenhuma criança da raça negra. Em relação ao comprometimento dos quadris, 11 eram do lado direito, 9 do lado esquerdo e 3 bilaterais.
Classificamos o grau de luxação do quadril pelo método descrito por Zionts & MacEwen(56).
Nos pacientes operados, encontramos 11 luxações de grau II, 15 luxações de grau III e nenhuma de grau I.
As crianças não foram colocadas em tração prévia, em seus membros inferiores, antes do tratamento cirúrgico, e foram operadas logo após sua internação.
No planejamento pré-operatório, com auxílio de radiografia milimetrada da bacia dessas crianças, realizada na incidência ântero-posterior, e seguindo rigorosamente a técnica recomendada por Traina & col.(52), calculamos a retirada do segmento da diáfise femoral, fundamentados nos princípios de Gage & Winter(10), ou seja, mediu-se a distância entre a parte superior da epífise femoral e o nível +1 descrito pelos autores (fig. 1). Dessa forma, retirou-se, nesta série de pacientes, um fragmento femoral de 47,27mm em média, variando de 34 a 78mm.
Para facilitar o cirurgião, a criança, após a administração da anestesia, era colocada em posição supina sobre a mesa de cirurgia, com um coxim sob a bacia elevando o lado a ser operado. Após a assepsia, a colocação dos campos foi realizada de maneira a deixar o membro inferior a ser operado totalmente livre.
O procedimento inicial em todos os pacientes foi o encurtamento femoral, com a finalidade de facilitar os tempos cirúrgicos posteriores. Nas primeiras crianças, foi feita a ostectomia na região subtrocantérica, utilizando-se do material de Coventry para a osteossíntese; entretanto, a maioria dos encurtamentos realizados posteriormente foi ao nível da diáfise femoral. Adotou-se, nestes casos, a via de acesso pós-tero-lateral ao nível do terço médio da coxa, da qual descreveremos os tempos principais.
Após a incisão da pele e subcutâneo, dividiu-se a fascia lata na porção anterior da banda iliotibial, expondo a borda posterior do vasto lateral, e divulsionou-se o espaço entre ele e o bíceps (septo intermuscular lateral). Foram dissecados os músculos subperiostalmente em toda a circunferência do terço médio do fêmur, realizando-se cuidadosa hemostasia dos vasos regionais. Demarcou-se o local da osteotomia proximal, medindo-se com uma régua milimetrada o encurtamento.
Realizou-se a ostectomia femoral, retirando-se o segmento diafisário previamente mensurado e efetuou-se a síntese com uma placa DCP de pequenos fragmentos de cinco furos (fig. 2) e fechando-se os tecidos por planos.
Após a ostectomia do fêmur, abordou-se o quadril pela via descrita como a de "biquíni" por Salter(37).
Foi realizada com cuidado a secção da parte tendinosa do psoas ilíaco (fig. 3).
Abriu-se o complexo ligamento-capsular com capsulotomia anterior e paralela ao rebordo acetabular (fig. 4); após o afastamento da epífise proximal do fêmur (EPF), seccionado o ligamento redondo, quando presente, visibilizando-se toda a cavidade intra-articular: o neoacetábulo verdadeiro e o fundo acetabular.
Realizou-se a limpeza articular, com retirada do ligamento redondo, caso necessário, o pulvinar e a secção do ligamento transverso. O neolimbus foi radiado com bisturi; entretanto, nunca foi retirado.
Efetuou-se a acetabuloplastia de Salter com uma modificação pessoal. Não se ressecou o enxerto triangular do ilíaco; utilizou-se em seu lugar o cilindro obtido da ostectomia femoral, preparado previamente para tal propósito.
Dessa forma, obtivemos um "tambor" ósseo de configuração trapezoidal, com forma e tamanho semelhantes ao enxerto preconizado por Salter(37) (fig. 5, A, B e C), que foi fixado às duas extremidades da osteotomia do osso inominado com fios de Kirschner rosqueados (fig. 6, A e B).
Após este tempo, a EPF foi reduzida de tal forma a se obter uma redução a mais concêntrica, estável e atraumática possível.
Controlou-se a estabilidade da redução intra-operatoriamente, seguindo os princípios preconizados por Ramsey, Lasser & MacEwen(35) (fig. 7, A e B). Depois disso, realizamos ressecção de um "flap" helicoidal da porção anterior da cápsula, o suficiente para garantir a estabilidade articular (fig. 8, A e B).
Ao final do ato cirúrgico, foi confeccionado um gesso pelvipodálico, mantendo a articulação do quadril em flexão e abdução de 30 graus e em leve rotação interna.
Em nenhum dos pacientes foi realizada osteotomia de rotação interna ou de varização do colo femoral.
Os resultados radiográfico e funcional de uma paciente com três anos e cinco meses, portadora de LCQ inveterada com comprometimento bilateral, estão ilustrados nas figuras 9 (A, B, C e D) e 10 (A, B, C e D).
DISCUSSÃO
Na literatura, observamos que existe uma preocupação entre todos os pesquisadores em se realizar precocemente a detecção da LCQ, pois somente dessa forma conseguiremos tratamento em condições ideais, ou seja, sem deixar nenhuma cicatriz na articulação coxofemoral que leve a problemas (5,13,29,34,50); afinal, é o dever do especialista em ortopedia pediátrica não permitir que as doenças que acometem o quadril numa criança terminem nas mãos dos especialistas em prótese total na fase adulta(22).
Além dos casos não identificados a tempo ou por problemas de ordem socioeconômica ou por passarem despercebidos ao exame clínico realizado pelo especialista(2) e apesar dos screenings sofisticados para o diagnóstico da DCQ usa-dos nos países do primeiro mundo, o número de LCQ inveterada está aumentando. Podemos, portanto, sem medo de errar, afirmar que deve haver algo relacionado com esta entidade nosológica que não consegue ser visto precocemente(5,13). Nesses casos, na maioria das vezes, trata-se de quadris com displasia incipiente cujos exames clínicos são inocentes e que também caem na margem de erro estatístico de sua avaliação ultra-sonográfica.
Putti, em 1927(34), afirmou: "Do momento que se trata de uma deformidade eminentemente funcional, enquanto a função não se desenvolve, a moléstia não aparece." Conseqüentemente, essas crianças se apresentarão a uma consulta médica entre a idade da marcha e a pré-escolar, apresentando modificações morfológicas não indiferentes nos quadris acometidos.
A problemática que se apresenta perante um paciente portador de seqüelas tão graves com certeza não é de fácil solução, pois estaremos diante de uma articulação cujas alterações anatomopatológicas já se instalaram em diversos graus de intensidade ou até definitivas(4,15,37,42,44).
É justamente diante desses tipos de pacientes que a litera-tura está dividida. Existem autores a favor de um tratamento incruento, mesmo em crianças com idades avançadas(10,17,21, 49,56), enquanto outros são a favor de um tratamento cirúrgico já aos 18 meses(3,4,24,31,36,39,42).
A finalidade do tratamento de uma criança portadora de LCQ não tratada até a idade da marcha é restabelecer a biomecânica do quadril e evitar as complicações, especialmente a NAPPF, que é a grande responsável dos insucessos da terapia(34,36).
Os autores que defendem o tratamento conservador o fazem fundamentados não só em suas convicções filosóficas, mas especialmente em convicções científicas; a principal é a de que o tratamento incruento seria o menos agressivo, proporcionando boa remodelação das faces articulares do quadril.
Os autores que são a favor do tratamento cirúrgico precoce alegam que as alterações anatômicas da articulação na LCQ, mesmo em crianças com 18 meses de idade, não voltarão à sua condição de normalidade apenas com a redução (3,6,16,18,24,38,39,42,45); entretanto, ao remover cirurgicamente todas as barreiras intra e extra-articulares que impedem a perfeita adaptação entre o cótilo e a cabeça femoral, redirecionando o acetábulo na sua posição de normalidade, será restabelecida a biomecânica da articulação de forma mais fisiológica do que no tratamento incruento, evitando-se, com isso, maior incidência de NAPPF(16,24,37,38,41).
A redução instável ou não concêntrica, em pouco tempo, fará com que a EPF fique em posição de subluxação, retirando, com isso, a uniformidade da pressão sobre toda a superfície articular da cabeça femoral, ocasionando hiperpressão em determinadas áreas cartilaginosas, que sofrerão processo de necrose, a não ser que o equilíbrio articular seja restabelecido (12,38,50).
A posição de abdução extrema, além de diminuir o fluxo sanguíneo na cabeça femoral, como veremos mais adiante, comprime-a, ocasionando o desaparecimento do mecanismo de bombeamento requerido para a difusão intersticial dos nutrientes dentro da cartilagem(40,53).
A rotação interna, além de torcer a cápsula, diminuindo o afluxo arterial, aumenta muito a pressão intra-articular(9,27,55).
Como, na nossa opinião, as barreiras a serem vencidas para se obter a redução da LCQ de forma anatômica estável, condições indispensáveis para o êxito da terapia, são muito grandes, refletimos bastante sobre o método de escolha para o tratamento desta moléstia. Estamos convencidos de que o enfoque a ser abordado deve abranger toda a problemática, traumatizando o mínimo possível a região afetada pela doença.
A literatura que defende a conduta incruenta para a solução da LCQ em crianças com idade superior ou igual aos 18 meses não nos convenceu, pois nesta faixa etária, a nosso ver, devido às alterações anatômicas, a cabeça femoral não se encaixa suavemente no acetábulo. Portanto, é necessário trazer a EPF, que normalmente se encontra na altura -1 de Gage & Winter, ao nível +1, com tração nos membros inferiores. Entretanto, qual será o preço que uma cabeça e colo femorais, já deformados pela doença, deverão pagar para se acoplar ao acetábulo também alterado e preenchido pelo ligamento redondo que se alongou, pela hipertrofia do pulvinar, pela formação de neolimbus, pelo labrum invertido e a interposição capsular, sem se retirar cirurgicamente estas estruturas(25,49,50)?
Mesmo os defensores do tratamento incruento não hesitam em afirmar tais dificuldades, recomendando sempre a utilização de artrografias no seguimento dos pacientes e, ainda, confessam que a condição de estabilidade, dentro dos padrões estabelecidos por Ramsey & col.(35) e aceitos pela maioria dos pesquisadores, não é de fácil obtenção quando o tratamento da LCQ é iniciado numa criança com mais de 12 meses de idade.
A cabeça femoral, ao se acomodar no acetábulo excessivamente antevertido, descoberto súpero-lateralmente, preenchido pelas partes moles intra e extracapsulares, apesar dos autores que afirmam existir metaplasia óssea destas estruturas(4,36,42,43,45,49), dificilmente será poupada pela ação deformante por elas exercidas.
A remodelação acetabular espontânea, após a redução concêntrica de uma LCQ, é defendida por muitos autores, que, caso não aconteça naturalmente, a redirecionam cirurgicamente, após alguns anos(49,50).
Qual será o acetábulo que vai se remodelar nestas condições, após as alterações sofridas, por não ter sido habitado pela EPF durante 18 meses ou mais? Esta é uma resposta que não encontramos em toda a literatura pesquisada. Caso isso não aconteça, após esse tempo, com certeza estaremos dian-te de quadro dramático de difícil solução, quando não impossível.
Estas ponderações nos levaram a criar uma conduta cirúrgica para o manuseio da LCQ inveterada.
Os avanços das técnicas de anestesia, a possibilidade de repor o sangue perdido durante a cirurgia e a antibioticoterapia tornaram o tratamento cirúrgico bem menos agressivo(36,42).
O fato de ver diretamente as lesões causadas na articulação pela LCQ que não foi tratada até o período da marcha nos dá segurança da concentricidade desejada na redução e de sua estabilidade, evitando, com isso, realizar artrografias da articulação que, além de terem certa morbidade, às vezes podem não nos informar sobre toda a realidade que necessita(36,42).
Nossa conduta cirúrgica para o tratamento da LCQ em pacientes após a idade de marcha foi fundamentada em conhecimentos adquiridos na pesquisa bibliográfica. Julgamos as vantagens e desvantagens apresentadas pelos autores que defendiam cada método. A percepção de que, após certo período de seguimento, muitos dos pacientes que tinham sido submetidos a uma redução incruenta necessitaram de complementação da terapia por meio de cirurgia pesou muito na nossan decisão(3,4,37,39,45).
Devemos salientar a realidade da medicina social de certos países, incluindo o Brasil, onde, além de se atender a totalidade da população, não se tem número suficiente de leitos. Dessa forma, a idéia de tentar solucionar em uma única internação toda a problemática de uma LCQ diagnosticada tardiamente numa criança nos seduziu, pois a chance de uma segunda internação para este paciente se tornará a cada dia que passa mais difícil. Sabemos perfeitamente que esta afirmação não tem sustentação científica e não deveria, em condições normais, influenciar na decisão do que é o melhor para a saúde do ser humano; entretanto, às vezes, temos que nos curvar diante da realidade dos fatos e combater com as armas que possuímos.
Encurtamento do fêmur nos pacientes cujo quadril estava comprometido proporcionará alongamento "relativo" de toda a musculatura e do complexo arterial interessados no contexto e seu conseqüente afrouxamento, sem necessidade de tração prévia durante um longo período(1,4,7,20,36). Com isso, durante o ato cirúrgico, após a abertura da cápsula e a remoção dos tecidos moles intra-articulares, a redução da cabeça no acetábulo devidamente preparado será realizada por manobras bem suaves e atraumáticas, tornando-a bem estável(12, 37,38,40). Ainda, a osteotomia femoral evitará a pressão que às vezes é exercida sobre a cabeça femoral, após sua colocação no acetábulo, pela musculatura que pode não ter alongado o suficiente pela tração e que volta a atuar, uma vez que esta ação tenha cessado após sua retirada(4,9,10,38).
Achamos que há lugar nesta discussão para outras considerações pessoais quanto à escolha de certos tempos cirúrgicos na nossa abordagem do tratamento cruento.
Nunca retiramos a formação fibrocartilaginosa que circunda o interior de quase toda a superfície articular entre o acetábulo verdadeiro e o falso, chamado por Ortolani(28) de "neolimbus".
A ressecção desta estrutura ocasionará, quando da ossificação total do quadril, uma displasia do cótilo, pois ela é formada quase que exclusivamente de cartilagem hialina, que, na presença de EPF concentricamente posicionada dentro da cavidade cotilóidea, se transformará em matriz óssea(28,32). Dessa feita, realizamos incisões em raios de sol, neste anel fibrocartilaginoso, de maneira que a cabeça femoral seja reduzida suavemente, sem nunca removê-lo.
Em todos os pacientes operados, foi realizada tetoplastia, para garantir a estabilidade da redução e, com isso, o sucesso da terapia.
Estamos convencidos de que dificilmente um acetábulo mal direcionado e descoberto ântero-lateralmente, numa LCQ inveterada, se redirecionará e, ao mesmo tempo, ossificará seu rebordo súpero-lateral displásico o suficiente para proporcionar boa cobertura à cabeça femoral, apenas com a redução em boa posição das faces articulares deste quadril luxado, sem nele se intervir cirurgicamente.
Sabemos que há grande controvérsia na literatura, nesse sentido, cada autor apresentando suas convicções muito bem documentadas.
Em 24 dos 26 quadris operados, optamos pela osteotomia do osso inominado descrita pós-Salter(37). As vantagens desta acetabuloplastia fundamentada no redirecionamento acetabular foram descritas por inúmeros autores, que constataram tanto em publicações experimentais(37,38), como em trabalhos éticos realizados in vivo(3,12,18), que se seguirmos com rigor a técnica exaustivamente descrita pelo autor, obedecendo estritamente a todos os preceitos por ele estabelecidos, tanto na indicação como na contra-indicação, bem como evitando os erros mais comuns por ele apontados, com certeza conseguiremos cobertura acetabular satisfatória tanto no sentido lateral como anterior.
A literatura relata muitas opções para formar cirurgicamente um teto acetabular que possa agasalhar com segurança a cabeça femoral no tratamento da LCQ inveterada(26,31,44, 46-48). Não temos experiência suficiente para julgá-las e desde que estamos satisfeitos com os resultados obtidos, tanto no ato intra-operatório como no seguimento dos pacientes submetidos à osteotomia de Salter, neste trabalho, resolvemos adotá-la em nosso protocolo de tratamento.
As osteotomias devem ser avaliadas pela resposta que podem causar no aporte vascular ou pela reação biológica à agressão.
Foi pensando nestes tópicos basilares que procuramos, dentro da correção proposta na LCQ em indivíduos jovens, propiciar um mínimo de lesão pelo máximo de acerto.
As osteotomias altas podem interromper o fluxo das artérias nutrientes da extremidade proximal do fêmur e têm sido demonstradas na literatura as complicações na nutrição da cabeça femoral, condicionando necrose e colabamento, bem como osteocondrites a médio e longo prazo, pós-operatoriamente(16,23,35,44).
Nossos resultados nos animam a defender as osteotomias baixas, porquanto a incidência de complicações, em nossa casuística, foram praticamente nulas.
Não encontramos na literatura pesquisada o quanto deveria ser ressecado de diáfise femoral. Optamos pelo bom sen-so, ou seja, seguir a padronização de Gage & Winter(10). Estes autores, como outros(6,9,16,25,37,49), provaram em seus trabalhos que ao se transladar a cabeça femoral ascendida do quadril luxado, por meio de tração nos membros inferiores, do nível -1 até os níveis +1 ou +2 por eles descritos, as possibilidades de NAPPF diminuiriam muito, obtendo-se com isso melhores resultados. Dessa forma, resolvemos padronizar o encurtamento femoral como descrito na metodologia. Em nenhum caso operado foi retirada uma fração da diáfise femoral menor do que 3cm.
Utilizamo-nos do segmento do fêmur encurtado, preparado adequadamente, para substituir o enxerto ósseo obtido pela técnica de Salter. Com isso, além de não agredir a bacia, com certeza evitamos perda sanguínea suplementar decorrente da ressecção óssea triangular retirada da asa do ilíaco.
Não encontramos, em nenhum paciente, falta de integração à bacia do enxerto ósseo cilíndrico.
Após o encurtamento femoral, observamos que não mais eram necessárias as tenotomias dos adutores, o que comprova realmente que a musculatura havia se "alongado" e afrouxado, conseguindo-se com isso reduções estáveis ainda in-tra-operatoriamente, com a cápsula aberta(1,4,7,11,36).
Com isso, acreditamos que a tração tem seu lugar nos pacientes com poucos meses de idade acometidos pela LCQ; entretanto, estamos convictos de que nas crianças portadoras da LCQ inveterada, especialmente naquelas cuja cabeça femoral se encontra muito ascendida (tipo II ou III de Zionts & MacEwen(56)), a tração não trará os benefícios de um encurtamento femoral.
Na literatura, encontramos autores que em suas publicações, além de contestarem as vantagens exercidas pela tração no tratamento da LCQ em crianças na idade da marcha, acham-na perigosa, pois pode ocasionar lesões nervosas periféricas, escaras locais, eventuais infecções ósseas, quando realizada por via esquelética(11,56).
Particularmente achamos que o encurtamento femoral como ato complementar do tratamento provocará menor trauma, tanto do ponto de vista psicológico como físico, nos pacientes portadores da LCQ, do que o uso de tração, seja ela cutânea ou esquelética. Seria útil também lembrar que os pais serão poupados dos transtornos e da ansiedade de conviver com a imagem da criança colocada nesta desagradável posição, mesmo quando realizada domiciliarmente, como defendido por alguns autores(23).
Este quadro de angústia, vivido pelos pais durante o período em que a tração for usada, com todos os inconvenientes que geralmente ela provoca, sensibilizou-nos muito e foi um dos fatores que nos motivou a procurar outras alternativas.
A retirada de um segmento do fêmur, além de produzir o "alongamento definitivo da musculatura", proporcionando as vantagens biomecânicas e vasculares já citadas, permitiunos tratar estes pacientes, diminuindo muito o tempo de sua internação e, com isso, otimizando o aproveitamento do pequeno número de leitos que dispomos.
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