O tratamento da luxação congênita do quadril visa obter e manter estável a redução concêntrica na posição funcional de apoio. O tratamento conservador pode ser suficiente para corrigir as alterações anatômicas, uma vez obtida a redução concêntrica. No entanto, após os 18 meses de idade, o potencial de reversão da displasia acetabular vai-se tornando gradativamente mais limitado e a normalização do acetábulo somente será possível através de meios cirúrgicos em elevado número de casos(5,12,15,17,18).
Tendo em vista que as alterações anatômicas estão presentes tanto no lado acetabular como na porção proximal do fêmur, existe controvérsia na literatura com relação ao local em que devemos agir para restaurar a distorsão anatômica que ocorre na luxação congênita do quadril. Vários procedimentos que visam restaurar a cobertura insuficiente da cabeça femoral têm sido utilizados(4,15,17,21,22,24,26,27).
O objetivo do presente estudo é demonstrar o grau de eficiência da osteotomia do inominado de Salter, isolada ou acompanhada da osteotomia femoral, no tratamento da displasia acetabular residual, em crianças que foram submetidas previamente a tratamento conservador ou cirúrgico de luxação congênita do quadril. Para tanto, foram revisados 63 casos de displasia acetabular residual tratados através da osteotomia do inominado no Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital em Edimburgo, Escócia. Todos os quadris haviam sido submetidos a redução fechada ou aberta previamente à osteotomia do inominado.
MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo é constituído de 60 pacientes (63 quadris) portadores de luxação congênita do quadril tratados no Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital, em Edimburgo, Escócia, no período compreendido entre junho de 1963 e maio de 1992. Todos os prontuários e radiografias dos pacientes foram criteriosamente revisados e as medidas radiográficas feitas através de goniômetro manual.
Nos 63 quadris analisados que compõem o presente material, a osteotomia do inominado foi realizada para tratamento de displasia acetabular residual, após tratamento conservador ou cirúrgico da luxação congênita do quadril. Com relação ao sexo, oito pacientes (13,33%) eram do masculino e 52 (86,66%) do feminino. Com relação ao lado comprometido, 28 quadris (44,45%) no direito e 35 (55,55%) no esquerdo. A idade média dos pacientes à época da cirurgia era de 63,86 meses, com variação de 11 a 185 meses.
Para avaliar os resultados, foram utilizados seis parâmetros radiológicos: ângulo acetabular de Sharp(20), ângulo CE de Wiberg(28), percentagem de cobertura, esfericidade e índice de lateralização da cabeça femoral (figs. 1 e 2) e presença de alterações vasculares ao nível da epífise ou da fise (quadro 1).
Foram considerados bons resultados os quadris que apresentaram mais de três parâmetros dentro dos critérios para a categoria bom. Pobres, quando os quadris apresentavam mais de três parâmetros dentro dos critérios para a categoria pobre. Nos resultados regulares, os parâmetros para bom e pobre eram equivalentes ou havia predomínio dos parâmetros para o critério regular.
As alterações avasculares da epífise foram classificadas em leve, parcial e total, conforme os critérios de Keret & MacEwen(10). Para o envolvimento da fise, foi utilizada a classificação de Kalamchi & MacEwen(9) com modificações; o grau leve corresponde à inclinação mínima lateral da epífise atribuída a fusão prematura da parte lateral da fise. Nas alterações parciais, a fusão da fise ocorreu em área mais extensa, houve valgismo do colo na maturidade ou então apenas encurtamento quando a área de fusão foi mais central. Nas lesões totais não ocorreu crescimento do colo, resultando em coxa vara e hipercrescimento do grande trocanter.
Em todos os pacientes, a osteotomia do inominado foi realizada sem abertura da cápsula da articulação do quadril. A tenotomia do psoas foi realizada regularmente e no pós-ope-ratório foi utilizado gesso pelvipodálico por seis semanas.
Para a análise estatística foram utilizados os testes exatos de Fisher, qui-quadrado e teste t de Student-Fisher.
RESULTADOS
O tempo de seguimento médio foi de 128,4 meses, com variação de 24 a 279 meses. Os resultados foram classificados como bons em 46 quadris (73,00%) (figs. 3 e 4), regulares em 15 (23,80%) e pobres em dois (3,20%) (tabela 1). Os resultados regulares e pobres foram reunidos em um único grupo e classificados como não bons nas demais análises do presente trabalho.
Não foi observada associação significativa entre os resultados (bons e não bons) e a idade dos pacientes (até três anos e mais de três anos) à época da cirurgia (p > 0,05). Em 28 quadris (44,5%), foi realizado tratamento subseqüente ao nível do fêmur, em fase posterior, na forma de osteotomia derrotatória, varizante ou a combinação de ambas, conforme a necessidade. Os grupos de quadris com e sem tratamento subseqüente foram analisados em separado com relação à idade (até três anos e mais de três anos) na época em que foi realizada a osteotomia do inominado. Não houve associação significativa entre os resultados (bons e não bons) e a idade para ambos os grupos (p > 0,05). Os resultados foram analisados em função da variação do índice acetabular que ocorreu com a da osteotomia do inominado. No grupo de quadris em que foi realizado tratamento subseqüente no fêmur, a variação do índice acetabular foi menor, comparada com a variação que ocorreu no grupo em que não foi realizado tratamento subseqüente ao nível do fêmur (tabela 2). Foi verificada associação significativa entre a variação do IA e a necessidade ou não de tratamento subseqüente (p < 0,01). A presença de alterações de natureza avascular na epífise ou na fise decorrentes de tratamentos realizados anteriormente à osteotomia do inominado também foi relacionada com os resultados. Foi observada associação significativa entre os resultados e a existência de alterações de natureza avascular na epífise ou na fise (p < 0,004).
DISCUSSÃO
No tratamento da luxação congênita do quadril, a correção da displasia acetabular constitui o principal objetivo na tentativa de restaurar a congruência normal entre o fêmur e o acetábulo. Apesar do tratamento bem conduzido, em muitos casos, o acetábulo falha no seu desenvolvimento e, como conseqüência, o quadril sofre deterioração e artrose precoce se não tratado adequadamente.
Existem vários procedimentos que visam melhorar a cobertura da cabeça femoral através da cartilagem hialina do acetábulo displásico(4,15,17,21,22,24-27). Segundo foi observado por Salter(17,18), o acetábulo displásico está orientado em direção anormal e qualquer procedimento a ser usado para tratar a displasia deve visar a sua reorientação. A osteotomia do inominado permite a reorientação do acetábulo eliminando as zonas deficientes anterior e lateral. Rab(16) demonstrou que o limite prático de correção obtida pela osteotomia do inominado, através da rotação do fragmento distal, equivale a 10º de adução e a 25º de extensão do acetábulo. Existem na literatura vários estudos mostrando os resultados da osteotomia do inominado de Salter para o tratamento da luxação congênita(1-3,7,8,11,14,17,18). Nem todos os trabalhos, contudo, fazem distinção clara entre a utilização da osteotomia do inominado para tratamento primário da luxação ou da displasia acetabular residual. Nos 63 quadris submetidos à osteotomia do inominado para tratamento de displasia acetabular residual que compõem o presente material, foram obtidos bons resultados em 46 (73%). Salter & Dubos(19), por sua vez, relataram 61% de resultados bons e excelentes quando o procedimento foi utilizado para tratar grupo de quadris que apresentavam displasia acetabular residual. Já Fournet-Fayard, Kohler & Michel(7) relataram 80% de bons resultados quando o procedimento foi usado em 60 quadris que apresentavam displasia acetabular pós-tratamento conservador. Amostra semelhante foi analisada por Blaumoutier & Carlioz(1) em 43 quadris, relatando 60% de bons resultados.
Com relação à idade em que o procedimento foi realizado, não foi observada no presente material diferença significativa nos resultados a longo prazo quando o procedimento foi realizado abaixo ou acima dos três anos de idade. Na literatura são poucos os autores que mencionam a realização de tratamento cirúrgico subseqüente à osteotomia do inominado. O próprio autor da técnica não menciona tal necessidade em seus trabalhos(14,19). No presente material, em 28 quadris (44,5%) submetidos à osteotomia do inominado para tratamento de displasia acetabular residual, foi realizada osteotomia femoral em fase posterior. Osteotomia varizante, derrotatória ou a combinação de ambas foram utilizadas nos casos que apresentavam displasia severa, anteversão e valgismo excessivos da porção proximal do fêmur. Crellin(2) também relatou a necessidade de osteotomia do fêmur em 34,6% dos casos após a osteotomia do inominado devido a anteversão excessiva. Da mesma maneira, Tachdjian(23), Fixsen(6) e Mitchell(13) consideram que anteversão e valgismo excessivos do fêmur proximal podem contribuir para os resultados insatisfatórios da osteotomia do inominado.
Conforme se pode observar na tabela 2, nos pacientes em que foi necessário tratamento complementar no fêmur a variação do índice acetabular durante a osteotomia do inominado foi significativamente menor. Com base nesta constatação, podemos presumir que, na prática, a realização de tratamento cirúrgico subseqüente está relacionada com o grau de cobertura da cabeça femoral obtido pela osteotomia do inominado e representado pela variação do índice acetabular transoperatório.
Segundo a literatura, alterações de origem vascular preexistentes tornam o prognóstico da osteotomia do inominado menos previsível(3,8,11). Vinte e seis quadris (41,3%) do pre-sente material já apresentavam, antes da osteotomia do inominado, alterações de natureza vascular na epífise ou na fise, em sua maioria de grau leve ou parcial, decorrentes de tratamento prévio. Não foi observada associação significativa entre a qualidade dos resultados e a presença pré-operatória dessas alterações.
O tratamento da displasia acetabular residual requer diagnóstico preciso de quais elementos estão contribuindo para a sua perpetuação. Apesar de a osteotomia do inominado ser procedimento efetivo para restaurar a cobertura da cabeça femoral, com freqüência, anteversão e valgismo excessivos tornam necessário procedimento cirúrgico complementar ao nível do fêmur proximal, como mostra a presente série.
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