Desde a primeira descrição por Paré, em 1572, esta afecção tem sido considerada de difícil tratamento. A fixação cirúrgica foi realizada pela primeira vez em 1894 por Sturnock, mas só se tornou um método usado, com freqüência, com a utilização do prego de Smith-Petersen. Sua utilização foi associada a um número excessivo de complicações, devido, principalmente, a seu formato e tamanho.
Tachdjian descreveu e divulgou a fixação com múltiplos pinos rosqueados. A partir daí, diversos trabalhos retrospectivos foram publicados analisando os resultados da utilização do método. As complicações relacionavam-se a penetração dos pinos na articulação, quebra dos mesmos, fraturas peritrocanterianas, necrose da cabeça e condrólise.
Nos últimos anos, a utilização de um único pino ou parafuso tem sido relatada na literatura como o tratamento de escolha, com a finalidade principal de minimizar o número de complicações(2).
MATERIAL E MÉTODO
No período entre 1988 e 1993, foram operados 25 pacientes, em um total de 34 quadris, apresentando epifisiolistese proximal do fêmur. Foram tratados através da fixação in situ, utilizando-se um único parafuso esponjoso de 6,5mm.
Os pacientes foram reavaliados retrospectivamente clínica e radiograficamente com um tempo médio de seguimento de três anos e nove meses. Foram excluídos os pacientes que não retornaram para reavaliação.
Enquadram-se em nosso trabalho 21 pacientes, que representavam 29 quadris, sendo 11 do sexo feminino e 10 masculinos. A idade média no momento da apresentação era 12 anos e 6 meses; 11 anos e 7 meses nas meninas e 13 anos e 7 meses nos meninos. O lado direito foi acometido em 6 casos, 7 esquerdos e 16 bilaterais.
Quanto ao grau de escorregamento, usamos o método de Wilson & col., sendo 17 leves, 7 moderados e 5 graves (tabela 1).
Em relação ao tipo de escorregamento, 3 quadris eram agudos, com menos que 3 semanas de evolução, 14 eram crônicos e 2 eram crônicos agudizados.
O quadril contralateral não foi fixado rotineiramente em nosso serviço, a não ser os que apresentavam sinais, sintomas e radiografias compatíveis com a afecção.
A avaliação clínica dos resultados foi realizada utilizandose o protocolo proposto por Heyman e Herndon(7):
Excelente - Ausência de dor e claudicação, com amplitude de movimentos do quadril normal;
Bom - Ausência de dor e claudicação, com discreta limitação da rotação interna;
Regular - Ausência de dor e claudicação, com discreta limitação da abdução e rotação externa;
Pobre - Dor discreta após exercício físico intenso, claudicação moderada, discreta limitação da rotação interna, abdução e flexão.
Ruim - Dor com atividade, claudicação e limitação da amplitude dos movimentos marcantes. Cirurgia de reconstrução necessária devido às alterações radiológicas progressivas.
A avaliação radiológica foi realizada no pré e pós-opera-tório em AP e Lauenstein e AP/perfil no peroperatório, na totalidade dos pacientes.
Tratamento
Os pacientes foram posicionados na mesa ortopédica e submetidos a radiografias em AP e perfil ou, mais recentemente, utilizando o intensificador de imagens.
Foi utilizado o acesso ântero-lateral ao quadril, sendo identificada a porção anterior do colo do fêmur onde é introduzido o fio-guia, de anterior para posterior(9), com o objetivo de atingirmos o centro da epífise (fig. 1). A seguir, foi introduzido parafuso de esponjosa de 6,5mm perpendicular ao centro da fise e a 0,5mm do osso subcondral(5) (figs. 2 e 3).
Não foi realizado qualquer tipo de imobilização no pósoperatório.
Apenas os pacientes com epifisiolistese aguda ou crônica agudizada foram submetidos a tração pré-operatória e a uma tentativa de redução incruenta extremamente suave.
Em torno do 3º dia de internação, os pacientes receberam alta hospitalar. A carga parcial só foi permitida após 8 a 12 semanas e a carga total, após a verificação radiológica do fechamento da placa epifisária do fêmur.
RESULTADOS
Os pacientes foram reavaliados em junho de 1995 e agrupados do ponto de vista clínico, segundo os critérios propostos por Heyman e Herndon, sendo seis quadris excelentes, oito bons, cinco pobres e dois ruins. Apenas os quadris classificados como ruins são considerados inaceitáveis por Hey-man e Herndon.
Do ponto de vista radiológico, os quadris foram avaliados quanto à remodelação, necrose da cabeça e condrólise. Quando possível, foram comparados aos quadris contralaterais.
Os quadris com deslizamento classificados como leves recuperaram a angulação normal. Dos sete quadris que apresentavam escorregamento moderado, três remodelaram e quatro, não. Nas epifisiolisteses graves, praticamente não houve recuperação da angulação normal do fêmur proximal, sendo radiologicamente inaceitável, apesar de boa evolução clínica.
Em nossa série, dois pacientes evoluíram com necrose focal, sendo um agudo e o outro crônico. Apesar da complicação, os dois pacientes têm quadris indolores e com boa mobilidade, classificados como regulares pelo protocolo de Heyman e Herndon (quadro 1).
Em dois casos, o deslizamento progrediu, apesar da fixação com um parafuso. O primeiro caso era agudo e o segundo, crônico agudizado. No agudo, ocorreu quebra do parafuso, apesar da sua posição ter sido considerada ideal (fig. 5).
A condrólise ocorreu em apenas um paciente, com comprometimento bilateral, sendo um quadril operado e o outro, não.
Não tivemos nenhum caso de fratura do fêmur proximal ou infecção profunda.
DISCUSSÃO
O objetivo do tratamento da epifisiolistese é, em primeiro lugar, evitar a progressão do escorregamento, através de epifisiodese definitiva, com utilização de parafusos que ultrapassem a placa epifisária e com menor número possível de complicações relacionadas ao método. Em segundo lugar, restabelecer a função do quadril e evitar ou retardar a degeneração articular.
Em relação à distribuição do tipo de escorregamento, o baixo número de casos agudos se deve às características de nosso serviço de receber pacientes que foram avaliados e conduzidos em outros locais inicialmente.
O método de classificação por nós utilizado foi o de Wilson & col., que mede a quantidade da epífise deslizada em relação à metáfise. Utilizamos este método ao invés do de Southwick por ser mais facilmente reproduzível e mais fidedigno, quando comparado à tomografia tridimensional(3).
A remodelação após a epifisiodese proximal do fêmur foi primeiro descrita por Key, em 1926, e subseqüentemente confirmada e qualificada por uma série de autores, sem que haja a definição clara de como e quando ocorre o processo.
Vários trabalhos demonstram que a remodelação não guar-da relação com idade, sexo, peso e outros fatores, mas que a presença da cartilagem trirradiada aberta é bom sinal para que a remodelação ocorra. Em nossos pacientes, pudemos observar que aqueles esqueleticamente imaturos apresentaram boa remodelação, o que não ocorreu nos pacientes mais velhos. Sem dúvida, a abertura da cartilagem trirradiada é bom parâmetro para se avaliar o potencial de remodelação do fêmur proximal(6).
A osteonecrose, definida como o colapso de uma porção da cabeça femoral, está mais comumente associada aos escorregamentos agudos em que a redução foi realizada. Em nossa série, dois pacientes apresentaram este tipo de complicação, sendo um agudo e o outro crônico. No caso agudo, a causa da necrose é bem explicada, mas no caso crônico não foi possível identificá-la. Apesar desta complicação, os dois pacientes têm quadris indolores e com certa mobilidade (regulares, segundo Heyman e Herndon).
A condrólise é grave complicação relacionada à epifisiolistese. Em geral, está associada aos escorregamentos agudos e a incidência é maior quando é realizada redução, osteotomia e quanto mais grave for o escorregamento. Em nos-sa série, apenas um paciente apresentou condrólise. Apesar da literatura relacionar a condrólise à penetração intra-arti-cular dos parafusos, nada foi verificado, após revisão das radiografias peroperatórias(1,13). Além disso, a condrólise foi bilateral, tendo sido um lado operado e o outro, não (fig. 6).
Nos casos agudos ou crônicos agudizados, a tração pré-operatória leve pode ser utilizada, pois alguns desses pacientes reduzem o escorregamento simplesmente ao serem fixados à mesa ortopédica. Lynch & Stevens(7) afirmam não ser possível reputar a tração à presença ou não de necrose avascular. Em seguida, devemos usar dois parafusos e não um, para evitar a rotação da epífise e conseqüente progressão do deslizamento(4).
Nos casos de escorregamento moderado, é importante que o parafuso entre na face anterior do colo do fêmur e não na face lateral do grande trocanter, para evitar a lesão dos vasos retinaculares posteriores (fig. 7).
CONCLUSÕES
1) A epifisiolistese é doença de difícil tratamento, apresentando várias possibilidades de maus resultados.
2) O material por nós analisado sugere que o melhor tratamento para esta doença seria tração, redução suave e fixação com dois parafusos nos casos de doença aguda ou crônica agudizada. Fixação com um parafuso, nos casos de epifisiolistese crônica, leve ou moderada, se a cartilagem trirradiada ainda estiver aberta. Osteotomia de Southwick nos casos de deslizamento grave ou moderado, com cartilagem trirradiada fechada.
3) Não devemos aceitar um quadril clinicamente satisfatório, mas biomecanicamente ruim, pois fatalmente será uma articulação que evoluirá para artrose no futuro (fig. 8).
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2. Carne't, B.T.,Weinstein, S.L. & Noble, J.: Long term follow-up of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 667-673, 1991.
3. Cohen Mark, S., Gelberman, R.H., Griffin, P.P., Kasser, J.R., Emans, J.B. & Mills, M.B.: Slipped capital femoral epiphysis: assessment of epiphyseal displacement and angulation. J Pediatr Orthop 6: 259-264, 1986.
4. Denton, J.R.: Progression of a slipped capital femoral epiphysis after fixation with a single cannulated screw. J Bone Joint Surg [Am] 75: 425-427, 1993.
5. Elias, N., Almeida, A.L., Oliveira, L.P. & Mesquita, K.C.: Epifisiolistese proximal do fêmur: fixação "in situ" com um único parafuso. Rev Bras Ortop 28: 829-832, 1993.
6. Jones, R.J., Paterson, D.C., Hillier, T.M. & Foster, B.K.: Remodeling after pinning for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 72: 568-573, 1990.
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8. O'Beirne, J. & McLoughlin, R.: Slipped upper femoral epiphysis: inter- nal fixation using single central pins. J Bone Joint Surg [Am] 9: 304- 307, 1989.
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10. Siegel, D.B., Kasser, J.R., Sponseller, P. & Gelberman, R.H.: Slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 659-666, 1991.
11. Southwick, W.O.: Osteotomy through the lesser trocanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807-835, 1967.
12. Stambough, J.L., Davison, R.S., Ellin, R.D. & Gregg, J.R.: Slipped cap- ital femoral epiphysis: an analysis of 80 patients as to pin placement and number. J Pediatr Orthop 6: 265-273, 1986.
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