A postura em rotação interna do membro superior conseqüente à ausência de abdução e rotação externa do ombro é uma das seqüelas mais difíceis de serem solucionadas na paralisia obstétrica. Historicamente, observamos a evolução das cirurgias para liberação da adução e rotação interna(3,9), que posteriormente foram associadas a transposições tendinosas para rotadores externos(5,8,12). A osteotomia derrotadora externa do úmero adiciona-se ao tratamento das seqüelas e foi primeiramente indicada, como opção, quando havia deformidade óssea da articulação do ombro(11).
Este estudo retrospectivo avalia os resultados do tratamento comparando o procedimento de Sever-L'Episcopo e osteotomia derrotadora externa do úmero em pacientes pertencentes ao grupo II de Mallet na avaliação funcional pré-operató-ria do membro superior.
MATERIAL E MÉTODO
No período entre janeiro de 1984 e dezembro de 1994, foram selecionados 20 pacientes com paralisia obstétrica no Setor de Cirurgia da Mão do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe. Todos os pacientes foram avaliados segundo os critérios de Mallet para funcionalidade do membro superior (figura 1) e foram enquadrados dentro do grupo II pré-operatoriamente. Nenhum paciente apresentava deformidade articular ou luxação.
Treze pacientes foram submetidos ao procedimento de Sever-L'Episcopo modificado por Green & Tachdjian (grupo A) e em sete realizamos osteotomia derrotadora externa do úmero (grupo B), no terço médio/proximal, através de acesso ântero-lateral e fixação com placa e parafusos (quadro 1).
Os 13 pacientes do grupo A foram operados com idade média de 6 anos + 3 meses (variando entre 3 e 12 anos) e tiveram seguimento médio de 1 ano + 4 meses (variando entre 6 meses e 3 anos + 3 meses). Onze pacientes apresentavam paralisia tipo Erb e dois, do tipo total. Sete eram do sexo feminino e seis, do masculino. Nove apresentavam comprometimento no lado direito e quatro, no lado esquerdo (quadro 2).
Os sete pacientes do grupo B apresentavam paralisia alta do plexo braquial, foram operados em média com 7 anos + 11 meses (variando entre 3 anos + 11 meses e 13 anos + 3 meses) e tiveram seguimento no pós-operatório que variou entre 6 meses e 2 anos (média de 1 ano + 3 meses). Cinco pacientes eram do sexo feminino e dois, do masculino. Em dois pacientes, o lado comprometido era o esquerdo e, em cinco, o direito (quadro 3).
Todos os pacientes receberam aparelho gessado toracobraquial após os procedimentos cirúrgicos, mantendo a rotação externa do ombro entre 10 e 15 graus. O gesso foi mantido por seis semanas, quando foram iniciados os exercícios fisioterápicos orientados pela terapeuta ocupacional do serviço.
Os pacientes foram avaliados pós-operatoriamente através do quadro de funcionabilidade de Mallet (figura 1) e comparados com a avaliação prévia à cirurgia.
RESULTADOS
Dos 13 pacientes do grupo A, cinco permaneceram no grupo II de Mallet, seis passaram para o grupo III de Mallet e somente dois passaram para o grupo IV de Mallet (quadro 4).
No grupo B, cinco dos sete pacientes passaram para o grupo IV de Mallet e dois passaram para o grupo III de Mallet (quadro 4). Todas as osteotomias consolidaram em prazo médio de oito semanas.
Nenhum paciente dos dois grupos apresentou complicação cirúrgica.
Os grupos A e B foram comparados estatisticamente em relação à idade, sexo e lado pelo teste t de Student, não havendo diferença significativa. Não houve correlação entre idade e resultados pelos testes Gamma e Kendall tau. Por existir semelhança estatística nos dois grupos de amostras, os resultados puderam ser acompanhados pelos testes do quiquadrado e Mann-Whitney, havendo diferença significativa com p < 0,01.
A diferença estatística encontrada mostra que os resultados do grupo B foram superiores aos do grupo A, nesta amostra de pacientes.
DISCUSSÃO
Apesar da maior parte das crianças acometidas pela paralisia obstétrica apresentarem total recuperação sem seqüelas nos primeiros meses de vida(1,6,7), a perda da rotação externa pode ser encontrada em muitos pacientes levando a alteração funcional e estética do membro superior(10). Muitos procedimentos cirúrgicos foram descritos para correção desta seqüela, restituindo de forma dinâmica a rotação externa do ombro(8,9). A osteotomia derrotadora externa do úmero tem sido descrita para os casos em que encontramos deformidades ou subluxação da cabeça umeral(2,4,11).
Inicialmente, realizávamos de rotina o procedimento de Sever-L'Episcopo modificado por Green & Tachdjian(5), nos pacientes enquadrados no grupo II de Mallet, procurando restituir de forma dinâmica a rotação externa. Porém, a perda progressiva do ganho de rotação externa do ombro, também relatada por Strecker & col.(10) numa revisão de 20 casos submetidos ao procedimento de Sever-L'Episcopo, foi comum em alguns pacientes do grupo A. Observamos que cinco dos 13 pacientes deste grupo retornaram ao grupo II de Mallet, na avaliação final, havendo necessidade de osteotomia derrotadora externa do úmero para correção da atitude em rotação interna do ombro.
Na avaliação final dos resultados do grupo B (pacientes submetidos à osteotomia derrotadora externa do úmero), observamos que em todos os pacientes não houve tendência à perda da função obtida no pós-operatório, sendo que dois pacientes passaram do grupo II para o grupo III de Mallet e cinco, do grupo II para o grupo IV de Mallet.
Com base na comparação estatística dos resultados obtidos nos dois grupos analisados, existe tendência atual em se realizar a osteotomia derrotadora do úmero nos pacientes enquadrados funcionalmente no grupo II de Mallet. Além dos melhores resultados obtidos neste grupo de pacientes, a osteotomia derrotadora é tecnicamente mais simples, tendo como inconveniente a necessidade de um segundo procedimento, para retirada do material de síntese.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Srta. Luciana Chved Corrêa pelo auxílio na confecção deste artigo.
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